Профилактика первичного рака печени с помощью вакцины против гепатита B В.В. Зверев Гипотеза о роли "сывороточного" (вирусного) гепатита в патогенезе гепатоцеллюлярной карциномы была выдвинута Е.М. Тареевым в 1960 году, то есть еще задолго до того, как был открыт вирус гепатита В (HBV). В соответствии с теорией острый гепатит, цирроз и первичный рак печени рассматривались как последовательные стадии единого патологического процесса. Эта теория была подтверждена только через 10 лет, после появления возможности определения специфических антигенов HBV, и, прежде всего HBsAg. Гепатоцеллюлярная карцинома - первичная неметастатическая опухоль, происходящая из печеночных клеток, вместе с холангиомой и гепатохолангиомой объединена термином "первичный рак печени", составляет 75-85% от общего числа таких опухолей. По данным ВОЗ ежегодно в мире от первичного рака печени умирает около 300 тыс. человек. Распространение гепатоцеллюлярной карциномы неравномерно в различных регионах земного шара и составляет от 1-3 до 100 и более на 100 тыс. населения, коррелируя с уровнем заболеваемости хроническим гепатитом В в этих регионах. В гиперэндемичных по гепатиту В регионах (Юго-Восточная Азия, Дальний Восток, Океания, некоторые страны Африки) гепатокарцинома является наиболее распространенной формой рака, регистрируемой в 60-80% случаев вскрытий по поводу новообразований. В неэндемичных странах Европы и США этот показатель составляет не более 5-10 случаев на 100 тыс. населения [1]. Еще в 60-х годах в России первичный рак печени также относился к редким онкологическим заболеваниям и по сравнению с метастатическими опухолями печени регистрировался с частотой 1:36. Однако в последние два десятилетия во многих регионах гепатокарцинома стала встречаться в несколько раз чаще. Совпадение распространенности этой формы рака и носительства HbsAg является важнейшим аргументом, подтверждающим связь HBV с этим онкологическим заболеванием. Кроме того, частота обнаружения HBsAg у больных гепатокарциномой в 300-400 раз выше, чем при онкологических заболеваниях другой локализации. У многих больных гепатокарциномой помимо HВsAg выявляются и другие маркеры HBV (анти-HBc и анти-Нве антитела), дополнительно подтверждающие персистенцию HBV. По данным различных авторов 60-80% всех случаев возникновения гепатоцеллюлярной карциномы связаны с инфекцией вирусом гепатита В [2]. Предложен механизм онкогенного действия этого вируса, основное значение в котором играет многолетняя персистенция HBV в клетках печени, в конечном итоге приводящая к их малигнизации. Считается, что вирусная ДНК, не обладая прямым онкогенным действием, в условиях многолетней персистенции в гепатоцитах активирует клеточные онкогены. Достаточно убедительны данные о преимущественном развитии гепатоцеллюлярной карциномы у хронических носителей HBsAg, первично инфицированных в раннем детстве с развитием хронического интегративного варианта гепатита В. В ткани печени больных гепатокарциномой часто обнаруживают HBsAg, иногда даже при его отсутствии в сыворотке крови, что дополнительно подтверждает роль встраивания генома HBV в геном гепатоцитов в канцерогенезе. На вероятность развития гепатоцеллюлярной гепатокарциномы от инфекции HBV влияют также предрасполагающие факторы, не имеющие самостоятельного значения, но играющие роль коканцерогенов (хронический гепатит В и носительство HBsAg не всегда детерминируют развитие данной опухоли). В гиперэндемичных регионах определенное значение имеют также иммуногенетические факторы. Так, известна предрасположенность к этому заболеванию у лиц монголоидной расы, а, например, среди американцев китайского происхождения частота выявления этой опухоли в несколько раз выше, чем в США в целом, и приближается к показателям зарегистрированным в Китае [2]. Кроме того, существует четкая корреляция заболеваемости с половой принадлежностью. Мужчины болеют гепатоцеллюлярной карциномой в несколько раз чаще женщин. Имеют значение и другие факторы- питание, радиация, экологические нарушения, употребление наркотиков и некоторых лекарственных средств, хронический алкоголизм и др. Считается, что гепатоцеллюлярная карцинома - мультифакторное заболевание, требующее многостороннего подхода для его предотвращения. Однако, есть все основания утверждать, что основным этиологическим агентом гепатоцеллюлярной карциномы все-таки является вирус гепатита В, поэтому успешная борьба с HBV инфекцией обязательно должна привести к резкому снижению заболеваемости первичным раком печени. Со времени разработки и начала применения в медицинской практике вакцин против гепатита В (вначале плазменной - 1982 г. и затем генноинженерной - 1986 г.) прошло не так много времени, но уже сейчас можно оценить те успехи в борьбе с этой инфекцией, которые достигнуты не только во многих странах Европы и США, но и в некоторых развивающихся странах Азии и Африки. Как правило, наиболее значительные результаты были достигнуты в тех странах, в которых были реализованы широкие программы вакцинопрофилактики. Обобщая эти результаты уже сейчас можно сделать некоторые выводы. Достигнуто резкое снижение заболеваемости гепатитом В и его носительства не только в странах достаточно благополучных по этому показателю, но и в таких странах, как Тайвань, Таиланд и Монголия, что позволяет рассматривать гепатит В как инфекцию, управляемую средствами специфической профилактики, и реально считать возможным искоренение этой инфекции в целом ряде стран уже в начале настоящего века. Показана значительная экономическая выгода проведения вакцинации против гепатита В по сравнению с расходами на лечение острых и хронических форм HBV-инфекции. Удалось значительно уменьшить число источников инфекции, частоту летальных исходов и формирования хронических форм заболевания. Что касается снижения заболеваемости первичным раком печени, то прошло только 14-15 лет после начала массовой вакцинации против гепатита В на Тайване, где это заболевание является эндемичным. В других странах Юго-Восточной Азии и Африки широкомасштабные кампании по вакцинации были начаты еще позже. Тем не менее, уже сейчас можно сделать некоторые предварительные выводы. Первые результаты были получены в Гамбии, где начиная с 1986 г. в течение 4-х лет была отобрана и провакцинирована большая группа детей (свыше 124 тыс. человек), половина из которых наряду с обычной прививкой (корь, дифтерия, БЦЖ, полиомиелит, желтая лихорадка) прививалась и против гепатита В. По данным Национального Центра регистрации рака в этой группе не зарегистрировано ни одного случая хронического гепатита В и первичного рака печени, в то время как в контрольной группе заболеваемость оставалась на обычном уровне. В последующие 30 лет данное исследование планируется продолжить [3]. По данным Национальной Системы регистрации рака на Тайване после начала массовой вакцинации в 1984 г. резко снизилось не только число носителей вируса, но и в 2 раза уменьшилось количество регистрируемых случаев первичного рака печени [4]. Кроме того, исследования показали, что через 6-12 лет после начала вакцинации в группе детей от 6 до 14 лет резко изменилось и соотношение между количеством мальчиков и девочек, заболевших первичным раком печени. Так, в 1981-1984 г.г. (до начала вакцинации) число мальчиков заболевших гепатоцеллюлярной карциномой в 4,5 раза превышало число заболевших девочек, а в 1990-1996 г.г. только в 1,9 раза [5]. Снижение заболеваемости хроническими формами гепатита B и первичным раком печени после начала вакцинопрофилактики отмечено также в Китае и Таиланде, и есть все основания полагать, что уже в ближайшее десятилетие появятся новые данные о возможности профилактики гепатоцеллюлярной карциномы при помощи прививки против гепатита В в странах проводящих широкомасштабную вакцинацию. Таким образом, уже сейчас можно утверждать, что гепатоцеллюлярная карцинома является многофакторным заболеванием, которое требует разностороннего подхода для его предотвращения и, прежде всего вакцинопрофилактики вирусного гепатита В. ЛИТЕРАТУРА |
