|
ИНАКТИВИРОВАННАЯ РАСЩЕПЛЕННАЯ ГРИППОЗНАЯ ВАКЦИНА ВАКСИГРИП Гендон Ю.З. НИИ вирусных препаратов РАМН Статья представляет собой обзор данных литературы по исследованию безопасности (реактогенности), иммуногенности и профилактической эффективности расщепленной инактивированной трехвалентной (A/H1N1, A/H3N2, B) гриппозной вакцины . Результаты исследований, проведенных в ряде стран, показали, что эта вакцина обладает низкой реактогенностью как для детей, начиная с 6-месячного возраста, так и для взрослых вплоть до 65 лет и старше. Эта вакцина при однократном введении лицам, ранее болевшим гриппом, индуцирует защитный уровень антител ко всем трем компонентам вакцины у 70-90% вакцинированных. Однако детям до 8 лет включительно целесообразно двукратное введение вакцины. Вакцина защищает от заболевания гриппом от 70 до 90% вакцинированных любого возраста, начиная с 6 месяцев. Следует отметить, что снижение заболеваемости гриппом наблюдается даже в том случае, если вакцину применяют за неделю до начала эпидемии гриппа. Вакцина может успешно применяться для профилактики гриппа у всех возрастных категорий, начиная с 6 месяцев, включая людей, страдающих заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Грипп – заболевание, известное с давних времен. Уже в 412 году до нашей эры Гиппократ описал вспышку заболевания, весьма сходного с гриппом (22). В дальнейшем эпидемии гриппа неоднократно упоминались в средние века и позже, однако причина этих эпидемий была не ясна. В Германии, например, полагали, что гриппозные эпидемии возникают зимой потому, что в это время едят много кислых яблок и соленой рыбы, а во Флоренции считали, что возникновение гриппозных эпидемий обусловлено влиянием луны и других планет (отсюда название гриппа – «инфлюенция», influence, т.е. влияние). Лишь в 1933 году в Англии во время эпидемии гриппа в лаборатории Эндрюса был открыт истинный возбудитель этих эпидемий – вирус гриппа человека (44). В течение весьма длительного времени грипп остается серьезной проблемой для здоровья людей, вызывая ежегодные эпидемии во время которых заболевает до 10% всего населения планеты, а во время возникающих время от времени гриппозных пандемий это число может возрастать в 4-6 раз (39). Кроме того, практически все эпидемии гриппа сопровождаются увеличением смертности. Так, например, в США на протяжении 25 эпидемических гриппозных сезонов смертность от гриппа составляла в среднем около 21 тысячи человек ежегодно, при этом 70% смертности приходилось на лиц старше 65 лет (43). Эпидемии гриппа наносят также огромный экономический ущерб, как отдельным лицам, так и обществу в целом. Этот ущерб обусловлен не только затратами на лекарства, вызовы врачей и госпитализацию заболевших, но, в значительной степени, потерей рабочих дней. В США во время ежегодных эпидемий гриппа экономический ущерб оценивается от 3 до 5 млн. долларов (42). Ущерб от эпидемии гриппа в 1989 г. во Франции составил более 14 млрд. французских франков, при этом около 13 млрд. франков приходилось на потерю рабочих дней (29). Однако грипп – заболевание, которое можно предотвратить с помощью вакцин. Имеется большое количество данных, свидетельствующих о том, что гриппозные вакцины, приготовленные из актуальных вакцинных штаммов вируса гриппа, и примененные в нужное время, способны защитить от заболевания гриппом около 80% здоровых детей и взрослых (34). У лиц пожилого возраста защита от заболеваемости гриппом несколько ниже, но существенно снижается смертность (19). В настоящее время для профилактики гриппа в подавляющем большинстве стран применяют инактивированные гриппозные вакцины. Впервые инактивированная формалином гриппозная вакцина из легких мышей, зараженных вирусом гриппа человека, была испытана на военных в Англии в 1938 году (45). Однако из-за того, что эпидемия гриппа закончилась перед вакцинацией, оценить профилактическую эффективность такой вакцины не удалось. В 1942-1943 гг. клинические и полевые испытания концентрированной очищенной инактивированной гриппозной вакцины из вируса гриппа, выращенного в куриных эмбрионах, проводили в армии США. В этих исследованиях впервые была показана способность вакцины защищать от инфекции вирусом гриппа около 80% вакцинированных (18). В последующие годы проводились исследования по усовершенствованию инактивированных гриппозных вакцин и вакцины, применяемые в настоящее время, представляют собой препараты, содержащие вирусы гриппа человека (обычно три серотипа этого вируса, циркулирующие в настоящее время и вызывающие эпидемии – вирусы гриппа А/H1N1, А/H3N2 и В), выращенные в куриных эмбрионах, инактивированные и высокоочищенные от белков и других компонентов куриного эмбриона. В настоящее время производятся и используются для профилактики гриппа три вида инактивированных гриппозных вакцин: цельновирионные вакцины, расщепленные вакцины и субъединичные вакцины. Цельновирионная гриппозная вакцина представляет собой суспензию инактивированных высокоочищенных не разрушенных (цельных) вирионов вируса гриппа. Расщепленная вакцина содержит разрушенные инактивированные вирионы вируса гриппа, при этом в вакцине присутствуют все вирионные белки вируса, но за счет высокой очистки белки куриного эмбриона удаляются. Субъединичная вакцина состоит лишь из двух вирусных белков – гемагглютинина и нейраминидазы – играющих наиболее важную роль в индукции иммунитета против гриппа. Остальные вирионные белки, а также белки куриного эмбриона, удаляются. Их этих трех видов гриппозных вакцин, цельновирионная вакцина вызывает несколько больше неблагоприятных реакций, особенно у маленьких детей, в сравнении с расщепленной вакциной, а наименее реактогенна субъединичная вакцина (25, 48). Иммуногенность цельновирионной и расщепленной вакцин практически одинакова (34). В настоящее время инактивированные гриппозные вакцины изготавливают на фирмах многих стран Европы, Азии, Америки и Австралии. Одна из таких вакцин, а именно инактивированная высокоочищенная расщепленная вакцина , уже более 30 лет (с 1969 года) производится фирмой Авентис Пастер. Ежегодно более 70 млн. доз этой вакцины применяется в странах Европы, Америки, Азии и Африки. Вакцина представляет собой тривалентный препарат, содержащий актуальные штаммы вируса гриппа человека трех серотипов – А/H1N1, А/H3N2 и В, ежегодно рекомендуемых Всемирной Организацией Здравоохранения на предстоящий эпидемический гриппозный сезон. Вирус гриппа выращивают в 10-12 дневных куриных эмбрионах и тщательно очищают от белков и других компонентов куриного эмбриона путем двукратного зонального ультрацентрифугирования. Очищенные вирионы вируса разрушают, используя в качестве детергента Твин80/эфир, а с 1995 года Тритон Х-100. После разрушения вирионов проводят инактивацию формальдегидом и содержащий вирусные белки материал фильтруют. Таким образом готовят моновалентные вакцины из вируса трех серотипов гриппа (А/H1N1, А/H3N2 и В), которые затем смешивают вместе таким образом, чтобы в одной дозе (0,5 мл) тривалентной вакцины содержание гемагглютинина каждого серотипа вируса – основного белка, ответственного за индукцию иммунитета к гриппу – составляло 15 мкг. Следует отметить, что благодаря высокой очистке содержание яичного овальбумина в одной дозе вакцины составляет 0,5 нг при допустимой концентрации этого белка 1,2 мкг (требования Европейской Фармакопеи). Вакцину фасуют либо во флаконы, содержащие по 10 доз, либо - в одноразовые шприцы по одной дозе, при этом доза для взрослых – 0,5 мл (15 мкг гемагглютинина каждого серотипа вируса), а для маленьких детей – 0,25 мл (7,5 мкг гемагглютинина). Препарат предназначен для подкожного или внутримышечного введения. Безопасность (реактогенность) вакцины исследовалась неоднократно при вакцинации детей, взрослых и пожилых лиц, в том числе людей с рядом хронических заболеваний. По обобщенным данным исследований вакцины, проведенных в ряде стран (11, 30, 31, 41) (табл.1), при первичной вакцинации детей в возрасте от 3 месяцев до 6 лет местные реакции (боль в месте введения, покраснение, припухлость) практически отсутствовали, а общие реакции (температура выше 37,8 0С, озноб, головная боль, общее недомогание) наблюдались у 1,9% привитых; при повторной вакцинации этих детей ни местных, ни общих реакций не отмечалось. При первичной вакцинации детей от 7 лет и взрослых до 25 лет общие реакции наблюдались у 10%, а при повторной вакцинации – у 2%. При вакцинации взрослых от 20 до 60 лет местные реакции отмечались у 10,5% вакцинированных, а общие – у 5,2%. При вакцинации пожилых лиц в возрасте 60 лет и старше местные реакции выявлялись у 3,4% привитых, а общие – у 3%. Табл.1 Обобщенные данные нескольких зарубежных и российских исследований по изучению реактогенности вакцины * - нет данных В исследованиях, проведенных в России по изучению реактогенности вакцины (2), иммунизировали 405 детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет и 2390 взрослых, как здоровых, так и страдающих рядом хронических заболеваний. Детей вакцинировали двукратно и после первой иммунизации местные реакции наблюдались у 1,7% вакцинированных, а общие – у 2%, а после второй вакцинации местные реакции не отмечались, а общие регистрировались у 0,7 % вакцинированных. Взрослых вакцинировали однократно и у 1,7% привитых наблюдались местные реакции и у 2% общие. В другом исследовании, проведенном в России в период эпидемического подъема гриппа, общие реакции у детей до 3 лет (повышение температуры тела до 37,5-38,1° С, сонливость, ухудшение самочувствия и др.) наблюдались с частотой 6,7 и 8,7% (у вакцинированных однократно и двукратно соответственно). Местные реакции имели место у 4,3% привитых. Среди взрослых частота общих реакций (повышение температуры тела до 38,1°С) составила 10,2%, местных – 5,1% обследованных (9). При иммунизации вакциной 4581 престарелых в возрасте 65 лет и старше общие реакции наблюдались лишь у 1% (23). В сходных исследованиях (46) при иммунизации вакциной 4483 человек в возрасте 65 лет и старше местные реакции регистрировались у 12-14% вакцинированных, а общие – у 7-8%, при этом повышение температуры выше 380С отмечалось не более, чем у 0,6% привитых. Было показано также, что инактивированные гриппозные вакцины не вызывают каких-либо серьезных неблагоприятных реакций при вакцинации людей, страдающих хроническими болезнями легких, в том числе хронической астмой, болезнями сердца, диабетом и пр. (4, 14, 47) или с нарушениями иммунной системы, в частности, больных СПИДом (24). Таким образом, на основании имеющихся данных можно сделать вывод, что инактивированная расщепленная вакцина обладает весьма низкой реактогенностью как для детей, начиная от 6 месяцев, так и для взрослых, в том числе старше 65 лет, а также страдающих хроническими заболеваниями. Иммуногенность вакцины , т.е. способность этого препарата индуцировать выработку противогриппозных антител, исследовалась неоднократно. Было показано, что после однократной вакцинации взрослых людей этой вакциной, защитный уровень противогриппозных антител (антител к гемагглютинину в титре ³1:40) возникал у 70-95% вакцинированных (21). В исследованиях, проведенных в Италии (50), три группы лиц - от 17 до 30 лет, от 40 до 59 лет и от 60 лет и старше – примерно по 20 человек в каждой группе, однократно вакцинировали вакциной , содержащей 10 мкг гемагглютинина каждого серотипа вируса в одной дозе. Было обнаружено, что после вакцинации защитный титр антител (³ 1:40) к серотипу А/H3N2 наблюдался у 71% пожилых лиц, у 55,5% лиц среднего возраста и у 65% лиц более молодого возраста. К серотипу А/H1N1 защитный титр антител наблюдался у 71%, 67% и 83% лиц соответственно, а к серотипу В у 42%, 33% и 53% лиц соответственно. Следует отметить, что до вакцинации у лиц 17-30 лет защитный титр антител к серотипу А/H3N2 наблюдался лишь у 6%, а к серотипам А/H1N1 и В не отмечался вообще. В более поздних исследованиях (27) с вакциной при содержании в дозе 15 мкг гемагглютинина каждого серотипа вируса было показано, что у лиц в возрасте от 18 до 60 лет, иммунизированных однократно, защитный уровень антител наблюдался к серотипу А/H3N2 у 99% вакцинированных, а к серотипам А/H1N1 и В – у 100%. У лиц старше 60 лет защитный уровень антител к серотипу А/H3N2 отмечался у 73% привитых, к серотипу А/H1N1 - у 89% и к серотипу В – у 99%. Эти показатели превышают требования Европейской Фармакопеи к иммуногенности гриппозных вакцин – не менее 70% для лиц до 60 лет и 60% для лиц 60 лет и старше (15). В исследованиях, проведенных в России (8) при вакцинации вакциной 103 взрослых лиц было обнаружено, что защитный титр антител до вакцинации к серотипу А/H1N1 наблюдался у 23,4% лиц, к серотипу А/H3N2 - у 71,9%, и к серотипу В – у 42,2%, а после вакцинации составил 89%, 96,9% и 100% соответственно. В других российских исследованиях (4) вакциной иммунизировали около 100 человек старше 65 лет, среди которых большинство имели в анамнезе ряд хронических заболеваний, в том числе ишемическую болезнь сердца, хронических бронхит, гипертонию, диабет и др. Было обнаружено, что вакцинация не вызывает неблагоприятных реакций и после прививки защитный титр антител к серотипу А/H1N1 и А/H3N2 наблюдался у 89% вакцинированных, а к серотипу В – у 86% (рис.1). Рис.1. Диагностические приросты титров антител (%) к антигенам вирусов гриппа А и В у пожилых людей, привитых вакциной в эпидемическом сезоне 1999-2000 гг. (по данным [4])
При двукратной вакцинации детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет (49 детей) при использовании дозы 0,25 мл (7,5 мкг гемагглютинина каждого серотипа вируса) защитный уровень антител к серотипу А/H3N2 вируса гриппа был индуцирован у 91,8% детей, к серотипу А/H1N1 – у 81,6% и к серотипу В – у 93,9% (38). При двукратной вакцинации дозой 0,5 мл (15 мкг белка) 64 детей в возрасте от 3 до 8 лет защитный уровень антител к серотипам – А/H1N1, А/H3N2 и В наблюдался у 96%, 98% и 97% привитых соответственно (37). Двукратная вакцинация 73 детей в возрасте от 3 лет и старше при дозе вакцины 0,5 мл индуцировала защитный уровень антител к серотипу A/H3N2 у 90% детей, к серотипу A/H1N1 – у 99% и к серотипу В – у 92% (3).
Интересные данные были получены при вакцинации вакциной 285 пожилых лиц в возрасте 75 лет и старше (средний возраст 85 лет), живших в домах для престарелых (36). Среди вакцинированных защитный уровень антител к серотипу А/H1N1 оказался довольно низким – лишь у 21% привитых. Однако во время гриппозной эпидемии, вызванной вирусом гриппа А/H1N1, заболел гриппом лишь один из 285 вакцинированных. В то же время среди не вакцинированного персонала заболело гриппом 20% служащих. Таким образом, профилактическая эффективность расщепленной вакцины для пожилых лиц может превышать серологические данные, оцениваемые, как правило, только на основании титров антител к гемагглютинину.
Не исключено, что в защите от гриппа при использовании инактивированных вакцин могут играть существенную роль местные секреторные IgA антитела, появляющиеся в носоглотке (12, 19а).
В этом разделе следует отметить данные литературы о том, что при вакцинации расщепленной гриппозной вакциной защитный гуморальный иммунный ответ может наблюдаться уже через одну неделю после однократной иммунизации. Так, было показано, что при однократной вакцинации молодых взрослых людей вакциной защитный увовень антител в крови к вирусам гриппа серотипов А и В наблюдался у большинства вакцинированных уже на 6-7 день после вакцинации (12, 15в, 51), а у некоторых лиц даже на 2-й день после введения вакцины. Следует также отметить, что вакцинация вызывает быстрое появление не только системного, но также местного иммунитета в носоглотке (12,15в). Предполагается, что такая быстрая иммунная реакция на введение вакцины может наблюдаться только у лиц, ранее болевших гриппом, у которых иммунные клетки уже праймированы.
Таким образом, изучение иммуногенности инактивированной расщепленной вакцины показало, что этот препарат способен индуцировать защитный уровень противогриппозных сывороточных антител у большинства вакцинируемых, а также вызывать образование местных секреторных антител в носоглотке. Важно подчеркнуть, что защитный уровень сывороточных антител удается индуцировать у большинства детей, начиная с 6 месяцев, а также у значительного числа лиц пожилого возраста, что позволяет сделать вывод о целесообразности применения слабо реактогенной инактивированной расщепленной вакцины для профилактики гриппа у лиц всех возрастов, начиная с 6 месяцев, в том числе у людей с хроническими заболеваниями легких, сердца, иммунной системы и др.
Главным показателем профилактической ценности вакцины, равно как и других препаратов, является профилактическая эффективность, исследованная в хорошо организованных контролируемых испытаниях при сравнении заболеваемости среди вакцинированных и аналогичной группы невакцинированных лиц.
Оценка эффективности вакцины проводилась неоднократно. Наиболее впечатляющие данные были получены во Франции во время эпидемии гриппа 1989/90 гг. в армейских коллективах, в которых было вакцинировано 53382 человека. При анализе заболеваемости гриппом, подтвержденным лабораторно среди вакцинированных и невакцинированных лиц, профилактическая эффективность вакцины составила 89% (32). При исследованиях эффективности вакцины , проведенных в Китае (26), было вакцинировано 678 человек, из них 80 детей (3-6 лет), 363 взрослых (18-59 лет) и 235 человек старше 60 лет. В контрольной невакцинированной группе было также 678 человек – 88, 372 и 218 человек соответственно. Сравнение заболеваемости в сезон 1996/97 гг. среди вакцинированных и невакцинированных показало снижение заболеваемости гриппом у детей на 84,8%, у взрослых – на 68,6% и у пожилых лиц – на 74,0%.
Высокая эффективность вакцины была также показана при иммунизации 285 пожилых лиц в возрасте от 75 до 95 лет, среди которых многие имели хронические болезни (36). Во время эпидемии гриппа среди вакцинированных заболел гриппом лишь один человек.
В эпидсезон 1997/98 гг. в Москве вакциной было провакцинировано 20208 человек в возрасте от 15 до 90 лет и старше, работающих на различных предприятиях (49). При сравнении заболеваемости гриппом (клинический диагноз) в группе вакцинированных и такой же по численности группе невакцинированных людей заболеваемость гриппом среди вакцинированных снизилась на 63%. Кроме того, количество осложнений при гриппозной инфекции в группе вакцинированных лиц было на 40% меньше по сравнению с контрольной группой.
Еще одни исследования, проведенные в Москве, при иммунизации вакциной пожилых людей в возрасте 65 лет и старше показали, что при анализе лабораторно подтвержденных случаев гриппа индекс профилактической эффективности вакцины составил 2,7 (5 случаев гриппа у 67 вакцинированных против 11 случаев у 55 невакцинированных (4а)).
Интересные исследования провела медицинская страховая компания «Макс-М» (1). С помощью этой компании в одном предприятии г. Москвы было провакцинировано вакциной 2100 человек, что составило 87% от общего числа работающих. В качестве контроля было использовано другое предприятие, сходное с первым по профилю производства, структуре кадров и численности работников. Временная нетрудоспособность вследствие заболеваемости гриппом в 1 квартале 1998 года в первом предприятии среди вакцинированных была снижена в сравнении с невакцинированными в 6,2 раза в днях нетрудоспособности и в 3,4 раза в случаях заболевания гриппом. При сравнении с контрольным (невакцинированным) предприятием нетрудоспособность вследствие заболеваемости гриппом в «вакцинированном» предприятии была ниже на 65%. Автор делает вывод, что массовая вакцинация работников значительно снижает трудопотери, обусловленные заболеванием гриппом.
Известно, что наибольшая заболеваемость гриппом наблюдается у детей дошкольного и раннего школьного возрастов, которые, к тому же, являются основными распространителями гриппозной инфекции (17, 20, 22а). По данным И.Л.Шаханиной (10) заболеваемость гриппом детей в России в 2,6 раза выше, чем взрослых. Поэтому особое внимание обращается на профилактику гриппа у детей, начиная с 6-месячного возраста. Вакцинация детей в возрасте 6-9 месяцев особенно важна, ибо к этому времени материнские противогриппозные антитела уже исчезают из крови детей, и первичная инфекция вирусом гриппа неиммунных детей может вызвать тяжело протекающее заболевание с серьезными осложнениями.
Выше были приведены данные о низкой реактогенности и хорошей иммуногенности вакцины для детей, начиная с 6-месячного возраста. Исследования профилактической эффективности этой вакцины для маленьких детей также дали хорошие результаты.
Были получены данные (2), показавшие что среди детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет, двукратно вакцинированных вакциной в дозе 0,25 мл, заболеваемость во время гриппозных эпидемий в Москве в 1996, 1997 и 1998 гг. составила лишь 0,7-0,8%. В другом исследовании (3) детей в возрасте от 3 лет и старше (73 ребенка) с поражениями ЦНС и нарушениями психического развития, а также имевших ряд других хронических заболеваний, дважды вакцинировали вакциной в дозе 0,5 мл. Заболевание гриппом наблюдалось лишь у 8,2% вакцинированных против 38,8% заболевших в контрольной группе (72 ребенка). Индекс профилактической эффективности вакцинации составил 4,7, а коэффициент эффективности – 79%.
В г. Смоленске был проведен анализ заболеваемости гриппом 629 детей в возрасте от 3 до 12 лет, двукратно вакцинированных вакциной , в сравнении с 793 невакцинированными детьми (6). Полученные данные показали, что в эпидсезоне 1998 г. заболеваемость гриппом вакцинированных детей была в 3.8 раза ниже, чем невакцинированных.
По существующим рекомендациям, детей в возрасте от 6 месяцев до 9 лет следует вакцинировать двукратно. Эти рекомендации подтверждаются рядом данных. Так, в исследованиях, проведенных на ограниченном контингенте детей в возрасте до 3 лет, двукратная вакцинация вакциной снизила заболеваемость гриппом у вакцинированных детей в 8 раз в сравнении с контрольной невакцинированной группой. В то же время однократная вакцинация не привела к существенному снижению заболеваемости, хотя у вакцинированных детей грипп протекал значительно легче, чем у непривитых (9). В другом исследовании (6) при сравнении заболеваемости гриппом среди 629 детей в возрасте от 3 до 7 лет, двукратно привитых той же вакциной, и 275 детей того же возраста, вакцинированных однократно, у детей, получивших вакцину дважды, заболеваемость гриппом снизилась в 3,8 раза в сравнении с контрольной группой невакцинированных детей (793 ребенка), в то время как у привитых однократно снижения заболеваемости гриппом установлено не было (рис.2).
Рис. 2. Сравнительная эффективность 1- и 2-кратной иммунизации вакциной среди детей в возрасте 3-7 лет, ранее не получавших прививок против гриппа [6]
В последнее время для профилактики гриппа стали использоваться некоторые иммуностимуляторы, а также гомеопатические препараты. Была проведена оценка профилактической эффективности вакцины и таких иммуностимуляторов как дибазол, настойка элеуторококка и поливитамины (рис.3) (5). В этих исследованиях 910 детей в возрасте от 2 до 15 лет (238 дошкольника и 672 школьника) осенью 1997 г. вакцинировали вакциной . Профилактику гриппа иммуностимуляторами проводили в осенне-зимний период 1997/98 гг., при этом иммуностимуляторы получили 1222 ребенка тех же возрастов (252 – дошкольники и 970 школьников). Было обнаружено, что заболеваемость гриппом в группах вакцинированных детей составила 3,4%, а в группах детей, получавших иммуностимуляторы – 11,7%. Индекс профилактической эффективности вакцины в сравнении с заболеваемостью в группе детей, получавших иммуностимуляторы, составил 3,4. Кроме того, грипп у вакцинированных детей протекал достаточно легко и без развития осложнений. В то же время среди заболевших детей, получавших иммуностимуляторы, в 5 случаях заболевания гриппом наблюдались серьезные осложнения, потребовавшие госпитализации.
Рис.3 Сравнение эффективности неспецифической и специфической профилактики гриппа у детей (по данным [5])
В сравнительных исследованиях была также изучена профилактическая эффективность вакцины и ряда гомеопатических препаратов (7). 100 медицинских работников лечебно-профилактических учреждений были вакцинированы однократно вакциной , 160 медицинских работников получали гомеопатические препараты французских фирм: Polyinfluenzin, Dolisococcil или Oscillococcinum) и 100 медицинских работников – Aнтигриппин фирмы «Гомеофарм». Импортные препараты применяли по 1 грануле 1 раз в день, Aнтигриппин - 5 гранул 1 раз в день. Диагноз гриппа устанавливали по клинической картине. Анализ заболеваемости гриппом показал, что в группе привитых вакциной, гриппом заболело лишь 2% вакцинированных, против 5,7% в группах, получавших гомеопатические препараты, т.е. профилактическая эффективность вакцины оказалась в 2,8 раза выше.
Обычно рекомендуется проводить профилактику гриппа с помощью вакцин за 1 месяц до начала эпидемии гриппа, что обусловлено необходимостью иметь время для выработки достаточно высокого противогриппозного иммунитета после вакцинации. Однако точно предсказать начало эпидемии гриппа достаточно трудно, ибо эпидемии гриппа могут возникать с конца ноября до начала апреля. Поэтому также трудно определить точное время начала вакцинации. Тем не менее, при применении вакцины в октябре – начале ноября можно полагать, что возникший иммунитет будет способен защитить большинство вакцинированных от гриппа в любое время возникновения эпидемии. Однако в том случае, если вакцинация не была проведена вовремя, возможно достичь значительного процента защиты от заболевания гриппом даже в том случае, если вакцинация будет проведена за 1-2 недели до начала эпидемии. Как уже упоминалось выше, у лиц, перенесших ранее заболевание гриппом (а таких подавляющее большинство), однократное введение инактивированной вакцины индуцирует защитный уровень противогриппозных антител уже через неделю после вакцинации. В этой связи весьма интересны данные исследований, проведенных Шариповой с сотр. (9), в которых 95 взрослых людей были привиты вакциной лишь за 7 дней до начала эпидемического подъема заболеваемости гриппом. Несмотря на такой короткий промежуток времени между вакцинацией и началом гриппозной эпидемии индекс профилактической эффективности вакцины составил 2,5. В тех же исследованиях детей в возрасте до 3 лет прививали вакциной двукратно. При этом первую прививку делали за 7 дней до начала эпидемии гриппа, а вторую – на пике эпидемического подъема заболеваемости гриппом. Сравнение заболеваемости гриппом среди вакцинированных детей и детей контрольной группы (невакцинированных) показало, что случаев заболевания гриппом у вакцинированных детей было в 8 раз меньше, чем среди невакцинированных.
Вышеприведенные данные свидетельствуют в пользу того, что значительная профилактика заболеваемости гриппом может быть достигнута и в том случае, если расщепленную инактивированную вакцину применяют всего за неделю до начала гриппозной эпидемии.
Следует отметить, что в проеденных в 1958 г. исследованиях эффективности инактивированной гриппозной вакцины, при иммунизации около 3000 человек была обнаружена существенная защита от заболевания гриппом уже на 8 день после иммунизации (15а).
Как уже отмечалось выше, гриппозные эпидемии причиняют значительный экономический ущерб, как отдельным лицам, так и обществу в целом. В то же время профилактика гриппа с помощью вакцин может существенно снизить эти экономические потери.
Исследования, проведенные во Франции (29), показали, что экономический ущерб, причиненный эпидемией гриппа в 1998 г., составил 14 млрд. 323 миллиона французских франков, что включает оплату визитов врачей, лекарств, госпитализацию и потерю рабочих дней. Этот же автор показал (28, 29), что при вакцинации вакциной работающих людей в возрасте от 25 до 65 лет даже в том случае, если будет привито лишь 12 % работников, при заболеваемости во время эпидемии 10% невакцинированных работников и защите от гриппа 80% вакцинированных, экономия для общества в целом может составить 715 млн. французских франков в год, а для индивидуального лица – 211 франков. В случае более высокой заболеваемости при эпидемии гриппа экономия увеличивается до 1 млрд. 575 млн. франков для общества и 465 франков для отдельного лица.
В другом исследовании (13) проводили анализ 4030 работающих взрослых людей, вакцинированных вакциной . Затраты на вакцинацию (стоимость вакцины, самой вакцинации, лечения осложнений при вакцинации, административных затрат) составили 82 506 долларов США при 24,09 доллара на одного вакцинированного. С учетом заболеваемости гриппом среди невакцинированных работников, 400 человек из исследуемого коллектива вакцинированных лиц должны были заболеть гриппом, что привело бы к потере 727 рабочих дней. Из 4030 работников было вакцинировано 85% и число заболевших среди них составило 133 человека, что привело к потере лишь 230,5 рабочих дней. При этом экономический ущерб от потери рабочих дней снизился на 77 384 доллара, а с учетом затрат на медицинское обслуживание заболевших и зарплату тем лицам, которые заменяли заболевших, и некоторых других затрат, общая экономия составила 203 947 долларов, а экономия на каждого человека – 35,45 доллара. Таким образом, за вычетом затрат на вакцинацию, возможный экономический ущерб уменьшился почти на 120 000 долларов. Естественно, что экономия зависит от цены вакцины, эффективности вакцины, стоимости рабочего дня и частоты заболеваемости гриппом во время эпидемии. Однако по данным анализа, проведенного этими авторами, экономический эффект от вакцинации будет иметь место даже в том случае, если стоимость вакцинации для одного человека составит 45,4 доллара, а эффективность вакцины всего 32,5%.
В России экономический ущерб, причиняемый гриппозными эпидемиями, весьма велик. Например, в 1997 году этот ущерб составил 4 млрд. 235 млн. рублей (по ценам 1998 года) (10). Проведенные исследования в Московской области (7) показали, что при вакцинации в 1997 г. 56 работников вакциной затраты, связанные с вакцинацией, составили 3361 рубль. С учетом стоимости вакцины и вакцинации, а также оплаты больничных листов и зарплаты лицам, которые должны были заменять заболевших в том случае, если бы эти 56 человек не были привиты, экономический эффект от вакцинации оказался равен 30 860 рублям. В других исследованиях (1) анализировали экономический эффект вакцинации вакциной более 20 000 работающих лиц, при этом среди привитых заболеваемость гриппом снизилась в 6 раз. В группе вакцинированных в сравнении с аналогичной группой невакцинированных лиц затраты страховой компании на оплату лечения в больницах заболевших гриппом снизились на 18%, а потеря рабочих дней на 1356 дней.
Следует отметить, что во Франции страховые компании после экономического анализа стоимости вакцинации против гриппа и лечения заболевших гриппом людей пожилого возраста вакцинируют лиц этой возрастной группы бесплатно, поскольку, это оказалось значительно дешевле оплаты за лечение.
Существенный экономический эффект при профилактике гриппа вакцинами был получен при использовании других инактивированных гриппозных вакцин при вакцинации детей, работающих взрослых и лиц пожилого возраста (33, 35, 40).
Таким образом, профилактика гриппа с помощью вакцин, в частности, вакцины , не только защищает большинство вакцинированных от заболевания гриппом, но также значительно снижает экономический ущерб, вызываемый гриппозными эпидемиями.
Какова же должна быть стратегия борьбы с гриппом?
В настоящее время в подавляющем большинстве стран профилактика гриппа с помощью вакцин ограничивается лишь иммунизацией лиц, относящихся к группам высокого риска заболеваемости и смертности от гриппа, т. е. людей любого возраста с хроническими заболеваниями дыхательной системы (особенно страдающих астмой), сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы (особенно больных диабетом), а также имеющих нарушения функции почек, при нарушениях обмена, больных анемией и имеющих нарушения иммунной системы (включая получающих иммуносупрессанты), детей и подростков, находящихся на длительной аспиринотерапии, беременных женщин и всех лиц старше 60-65 лет, на долю которых приходится основная смертность от гриппа. Однако даже в тех странах, где вакцинация лиц групп риска проводится бесплатно, вакцинируется менее 50% (16).
Ясно, что при вакцинации против гриппа только лиц, относящихся к группам риска, можно достичь лишь индивидуальной защиты небольшого процента от всего населения, что никак не скажется на эпидемической ситуации при эпидемиях гриппа в целом. Естественно, что ежегодная вакцинация против гриппа 70-80% всего населения невозможна. Однако если существенно расширить контингент вакцинируемых лиц и, в первую очередь, за счет тех групп лиц, которые, в силу профессии или возраста, подвергаются высокому риску заражения вирусом гриппа, а с другой стороны, опять же из-за возраста или профессии, являются основными распространителями гриппозной инфекции, то можно будет повлиять и на гриппозную эпидемию в целом.
К таким группам относятся, прежде всего, дети от 6 месяцев до 12-14 лет, которые являются главными распространителями гриппозной инфекции, поскольку болеют гриппом во много раз чаще, чем взрослые (10, 17, 20, 22а) и имеют частые и тесные контакты с родителями и другими детьми в детских садах и школах. Далее, часто болеют и распространяют грипп работники тех профессий, которые имеют частые и постоянные контакты с другими лицами, в том числе при гриппозных эпидемиях. Это медицинские работники, служащие общественного транспорта, общественного питания, торговой сети, учебных заведений, банков, муниципальных офисов, милиции и некоторые другие. При этом как детей, так и работников вышеупомянутых профессиональных предприятий необходимо вакцинировать не выборочно, а массово, по крайней мере, 75-80% с тем, чтобы создать коллективный иммунитет. Следует упомянуть, что в Методических указаниях по вакцинопрофилактике гриппа Министерства Здравоохранения Российской Федерации (1998) отмечается необходимость профилактики гриппа у большинства вышеупомянутых групп, однако на практике эти рекомендации не выполняются.
Стоит еще раз напомнить, что вакцинация против гриппа не только сохраняет здоровье и снижает смертность, но также дает важный экономический эффект и чем больше людей будет защищено от гриппа, в том числе работающих лиц, тем выше будет этот экономический эффект.
Можно надеяться, что с большим пониманием серьезности ущерба для здоровья людей и экономики общества, вызываемого гриппозными эпидемиями и реальной возможности существенно снизить неблагоприятное воздействие этих эпидемий с помощью вакцин, органы здравоохранения, страховые компании и руководители предприятий будут уделять больше внимания и средств на борьбу с этой ежегодной инфекцией, что многократно окупится как с гуманитарной, так и с финансовой точек зрения.
Гендон Ю.З. Литература 4а. Бурцева Е., Слепушкин А.. Власова Л. и др. Защитная эффективность инактивированных гриппозных вакцин у лиц пожилого возраста. Вакцинация, 2000, №11 (5), в печати.
19а. Ghendon Y. The immune responce to influenza infection. Acta virol., 1990, 34:295-304.
22a. Gruber W. Children as a target for immunization. Textbook of influenza. Eds K. Nicholson, R. Webster, A. Hay, Blackwell Sci., 1998: 435-444
|
