ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРИОРИТЕТЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ – ОПЫТ РАЗНЫХ СТРАН Т.А. Бектимиров Профилактические прививки являются основной мерой, радикально воздействующей на эпидемиологический процесс. Именно прививки обеспечили успех в борьбе с инфекционными болезнями. Вместе с тем, это не означает, что необходимо везде и всюду проводить массовую иммунизацию всеми существующими вакцинами. Целесообразность вакцинации теми или иными вакцинами в той или иной стране или территории должна сопоставляться с затратами и полученными результатами. Если в случае повсеместно распространенных инфекционных заболеваний с выраженными показателями смертности решение очевидно, то при регистрации спорадических или завозных случаев необходимо провести расчеты экономической эффективности профилактического мероприятия. В качестве примеров можно рассмотреть эндемические инфекции (клещевой и японский энцефалиты, лептоспироз, холера, брюшной тиф и др.). Расчеты, проведенные Сумароковым А.А. и Салминым Л.В. (1983), показали, что вне эпидемических очагов вакцинация против холеры экономически совершенно нерентабельна. Требуется значительно меньше затрат на лечение нескольких больных, по сравнению с расходами на массовую иммунизацию. Не случайно в литературе даже не обсуждаются вопросы использования вакцины против оспы коров у человека или вакцины против инфекции у человека, вызываемой вирусом болезни Ньюкасла. Именно данные о массовости заболеваний, выраженном снижении заболеваемости средствами вакцинопрофилактики и экономической эффективности легли в основу выбора инфекций, включенных в Расширенную Программу Иммунизации (РПИ) ВОЗ. До этого ВОЗ, приняв за основу указанные показатели, блестяще справилась с проблемой ликвидации натуральной оспы на земном шаре. Достаточно сказать, что вся Программа ликвидации оспы с 1967 по 1980 гг. обошлась ВОЗ в 98 млн. долларов США. Примерно столько же тратили все страны мира на лечение оспы за 30 дней в довакцинальном периоде, т.е. в течение этого срока были возмещены все расходы ВОЗ на ликвидацию оспы (Д. Henderson, 1999). Подсчитано, что ликвидация полиомиелита приведет к ежегодной экономии около 90 млн. долларов США только при учете стоимости вакцин для развивающихся стран. Неудача же в ликвидации полиомиелита выльется не только в существенные потери здоровья людей, но будет требовать дальнейших огромных повсеместных финансовых затрат. Поэтому ликвидация полиомиелита является важнейшим экономическим приоритетом для всех стран мира. С экономической точки зрения наиболее эффективным считается местное производство вакцин. При недостаточном количестве вакцин и необходимости импорта экономически выгодным представляется закупка полуфабрикатов (in bulk) в сравнении с готовой продукцией. Вместе с тем, местное производство вакцин, особенно организация производства с нуля, не всегда может быть дешевле импортируемой продукции. В частности, эксперты ВОЗ подсчитали, что создание нового соответствующего требованиям GMP производства одного иммунобиологического препарата обойдется в 42 млн. долларов США, тогда как модернизация существующего производства до соответствия требованиям GMP обойдется Индии в 2 млн. 100 тыс. долларов США, Индонезии – 850 тыс. долларов США, КНР – 10 млн., Египту – 740 тыс. Поэтому до принятия решения о местном производстве вакцин необходимо провести всесторонние расчеты по конечной себестоимости вакцин и определить будет ли производство рентабельным в целом. Более того, установлено, что только для разработки документации для производства и контроля препарата, а также обучения персонала потребуется не менее 900 тыс. долларов США. При выборе экономических приоритетов в программах иммунизации следует учитывать множество факторов. На первый взгляд, эпидемиологические и экономические приоритеты вакцинопрофилактики можно было бы исчислять при помощи показателей, характеризующих эпидемиологическую эффективность. Однако на практике при проведении расчетов по экономической эффективности вакцинопрофилактики наряду с эпидемиологическими показателями необходимо учитывать стоимость вакцин, материалов и медицинских услуг, кратность прививок, метод аппликации, побочные реакции, оплату больничных листов, средства, идущие на содержание инвалидов по этому заболеванию, а также косвенные потери, возникающие в связи с летальными исходами. За рубежом для осуществления этих расчетов введены такие стоимостные показатели как QALY (Quality Adjusted Life Years) и DALY (Disability Adjusted Life Years), которые в настоящее время широко применяются при оценке экономической эффективности вакцинации. Примером важности учета стоимости вакцин является выбор между живой и инактивированной полиомиелитной вакцинами, между корпускулярной и бесклеточной коклюшными вакцинами. Так, цена живой полиомиелитной вакцины более чем в 3 раза ниже стоимости инактивированной вакцины. К тому же живая вакцина вводится перорально и не требует шприцев и игл, что и послужило в пользу решения ВОЗ об использовании в рамках РПИ живой полиомиелитной вакцины. Вместе с тем, Скандинавские страны, опасаясь вакциноассоциированных случаев, продолжают использовать инактивированную полиомиелитную вакцину. Сходная ситуация сложилась с коклюшными вакцинами, различия в стоимости которых более чем 20-кратные (АКДС – несколько десятков центов, АаКДС – около 20 долларов), при их примерно равной эпидемиологической эффективности, но меньшей реактогенности бесклеточной коклюшной вакцины. Поэтому в настоящее время только высокоразвитые страны с внутренним валовым продуктом (ВВП) на душу населения более 10 тыс. $ могут себе позволить применение бесклеточной коклюшной вакцины для массовой иммунизации. Сложная ситуация складывается с вакцинацией против гемофильной инфекции типа b (Hib). Несмотря на рекомендации ВОЗ о включении в календарь прививок вакцинации против этой инфекции ее используют только 16% стран и территорий из 215. Это преимущественно страны, ВВП которых на душу населения составляет свыше 12,0 тыс. долларов США. Стоимость вакцины против Hib-инфекции в США в частном секторе составляет 15-17, в государственном $5-7, а развивающимся странам фирмы готовы ее продавать по $3 за дозу. Однако с учетом трех прививок полный курс вакцинации составляет $9, что непосильно бюджетам развивающихся стран, несмотря на то, что экономия на каждом привитом в развивающихся странах составляет от 14 до 20 долларов США. Следует подчеркнуть, что весь пакет РПИ из 6 вакцин с учетом всех расходов в развивающихся странах составляет $15-17 на человека, а в развитых странах – в 2-3 раза больше. Даже вакцина против гепатита B, стоимость которой в настоящее время составляет от 2 до 6 долларов за дозу, пока недоступна многим развивающимся странам для массовой иммунизации в соответствии с рекомендациями ВОЗ, поскольку их стоимость превышает стоимость всех 6 вакцин. В определении экономических показателей важное значение имеет также стратегия вакцинации. Весьма показателен в плане экономической приоритетности иммунизации выбор стратегии вакцинации против менингококковой инфекции. При плановой имунизации в межэпидемический период в Буркина Фасо стоимость одного предотвращенного летального случая составляет $1700, в то время как прививки, проводимые только в начале эпидемии, снижают эти расходы до $1200. Рациональный выбор способа аппликации вакцины может существенно снизить расходы на вакцинацию. Так, в практике массовой иммунизации наиболее экономичными считаются безыгольный метод аппликации вакцины и внутрикожное введение препарата. Однако каждый из этих методов имеет существенные недостатки. Безыгольный метод пригоден только для массовой иммунизации. Внутрикожный метод, хотя и позволяет экономить вакцину, требует опытного медицинского персонала, поскольку велика опасность подкожного введения препарата. Эпидемиологические и экономические приоритеты предусматривают первостепенную иммунизацию наиболее поражаемых групп населения. К ним прежде всего относятся дети до 5-летнего возраста. Именно на этих группах населения была обосновна экономическая эффективность вакцинации. Так, ранее в СССР рядом авторов (И.Д. Богатырев с соавт, 1969; В.Ф. Попов, I973; И.Л. Шаханина с соавт., 1974; Р.А. Бочков, 1976 и др.) была установлена высокая экономическая эффективность вакцинопрофилактики полиомиелита, дифтерии, кори и паротита. Так, Р.А. Бочковым (1976) было показано, что при стоимости одной прививки против паротита в 29 коп. расходы на одного больного составляли 41 р. 07 коп., при кори эти показатели составляли соответственно 66 коп. и 62 руб. 07 коп. В США соотношение расхода на 1 потраченный доллар составляет при кори 1:11,9; паротите – 1:5,7; краснухе – 1:7,7. По Израилю эти данные характеризуются соотношением 1:4,5; а в секторе Газа – 1:9,6 (при расчете на двукратную вакцинацию). По данным И.Д. Богатырева с соавт. (1969) за период с 1958 по 1960 гг. в СССР выгода от предотвращенного экономического ущерба от полиомиелита составила 3,9 млрд. руб., а от дифтерии – 1,8 млрд. руб. Иными словами каждый затраченный рубль дал экономический эффект в среднем 41 руб. при полиомиелите и 39 руб. при дифтерии. При таких заболеваниях как грипп более всего нуждаются в вакцинации пожилые люди и липа с хроническими заболеваниями (О.Г. Анджапаридзе, Т.А. Бектимиров, 1976), при гепатите В – дети, родившиеся от матерей-носителей HBsAg и особенно HBcAg; наркоманы и медицинские работники, члены семей, имеющие интимные контакты с носителями HBsAg и др. (М.А. Горбунов с соавт., 1998). Именно эти группы населения должны получить приоритет при экономических расчетах. При невозможности в силу экономических или иных причин проведения массовой иммунизации наибольший экономический эффект дают прививки детей в организованных коллективах, поскольку именно здесь существуют оптимальные условия для распространения инфекции. Кроме того, вакцинация организованных коллективов связана с наименьшими затратами финансовых средств. В последние годы в соответствии с рекомендациями ВОЗ наметилась тенденция разработки и применения комбинированных вакцин. Основная мотивация – слишком много вакцин, а будет еще больше. Уже сейчас необходимо делать инъекции 15–16 вакцинами. Являются ли экономически приоритетными комбинированные вакцины? Последние дают экономический эффект за счет снижения числа инъекций, объема медицинских услуг, инъекционного оборудования, транспортировки, канцелярской работы и пр. Кроме того, в глазах населения они кажутся более привлекательными за счет снижения числа визитов на прививку, снижения числа инъекций и т.п. К сожалению, расчетов по экономической эффективности комбинированных вакцин сравнительно мало, но на примере MMR видно их преимущество. Так, если монопрепараты этой группы дают максимум экономической эффективности 1:11,9, то MMR дает эффективность 1:14,4. Важным условием экономической эффективности вакцин является выпуск одноразовой упаковки, поскольку при многоразовом варианте потеря вакцины достигает 50%. Вместе с тем, это удорожает стоимость вакцины, поскольку требуется больше флаконов и пробок, возрастают расходы на транспортирование и хранение. Следует также иметь в виду, что комбинированные вакцины рассматриваются как совершенно новые препараты и поэтому весь процесс их лицензирования требует больших затрат. Несмотря на все проблемы, связанные с внедрением новых комбинированных вакцин, их мировой рынок по данным Bhatti (представитель компании "Frost и Sullivan") возрос с 1,2 млрд. в 1992 г. до 1,7 млрд. в 1997 г., а к 2002 г. более чем удвоится и составит 3,8 млрд. долларов США и достигнет 40–50% от общей суммы продаж вакцин. В заключение следует добавить, что вакцинопрофилактика может быть экономически эффективной при соблюдении трех важнейших условий: Вакцинопрофилактика должна относиться к бюджетным приоритетам. Только выполнение перечисленных условий может обеспечить максимальный охват прививками и высокую экономическую эффективность вакцинопрофилактики. |
