ЭКОНОМИКА ВАКЦИНАЦИИ – ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

В.К.Таточенко

С чем связан рост интереса к экономической оценке программ вакцинации в настоящее время?

Постоянное удорожание изготовления лекарственных и профилактических препаратов в условиях быстрого роста расходов на здравоохранение во всем мире остро ставит перед органами здравоохранения проблему выбора наиболее экономичных программ. Это целиком относится к вакцинопрофилактике, при которой выбор стратегии определяется как значимостью конкретной управляемой инфекции для здоровья нации, так и стоимостью программы вакцинации. Прививочные календари многих стран включают разное количество инфекций, против которых вакцинируют. Расширение календаря должно проводиться с учетом как значения инфекции, так и ожидаемой стоимости проведения вакцинации.

В применении к программам вакцинации, каковы основные предпосылки для проведения экономического анализа альтернативных стратегий?

Оценка экономической эффективности должна базироваться прежде всего на достоверных эпидемиологических данных об эффективности той или иной вакцины. Целью экономической оценки не может быть демонстрация эффективности того или иного вида вакцинации, последнее должно быть сделано до проведения экономической оценки. Очевидно, что экономический обсчет недостаточно эффективной в эпидемическом плане программы вакцинации смысла не имеет.

Как можно оценить в монетарных терминах эффективность вакцинации?

По "стоимости" предотвращенной болезни, которая может быть предупреждена с помощью вакцинации. Этот показатель должен включать как прямые расходы (например, стоимость койко-дня в стационаре, умноженная на среднее число дней госпитализации, плюс стоимость анализов и обследований вне стационара), так и непрямые потери. Последние обычно исчисляются как средне-суточная зарплата, умноженная на число дней нетрудоспособности. Учет следует вести для форм разной тяжести, поскольку расходы на лечение легких и тяжелых случаев могут иметь 20-кратные и более различия.

Предотвращение случаев инфекционного (как и любого другого) заболевания обеспечивает не только экономию средств на лечение заболевшего и сокращение потерь доходов населения, но и сокращение смертности и инвалидизации; есть ли методики экономического обсчета предотвращения этих событий?

Учет этих параметров в экономической оценке вакцинации крайне важен, поскольку, например, в отношении краснухи, стоимость предотвращенных с помощью вакцинации острых заболеваний у детей незначительна, тогда как ее эффект в предупреждении антенатальной гибели плода и инвалидизации при синдроме врожденной краснухи огромен. Для экономической оценки подобных событий создано несколько моделей, в большинстве из них учитывается число лет предстоящей жизни, потерянных (в случае смерти) или неполноценных (в случае инвалидности) в результате заболевания, которое не было предотвращено с помощью вакцинопрофилактики; в ВОЗ обычно применяется одна из таких моделей – модель DALY (Disability Adjusted Life Years), в которой учитываются потерянные годы предстоящей жизни с поправкой на инвалидность. Аналогичная модель QALY (Quality Adjusted Life Years) учитывает годы предстоящей жизни с коэффициентами качества (в диапазоне 1 – здоровье, 0 – смерть).
Многие считают методологическим недостатком таких методов то, что они требуют стоимостной оценки человеческой жизни, смерти, инвалидности. Более того, в разных странах оценка этих событий может сильно различаться. Тем не менее, эти методы позволяют проводить исследование различных стратегий методом анализа "затраты-выгоды", который для оценки эффекта вакцинопрофилактики часто оказывается весьма полезным.

Можно ли избежать использования таких сложных и часто не вполне приемлемых оценок мероприятий по вакцинопрофилактике?

Да, такие методы имеются, в частности, это анализ "затраты-эффект", при котором стоимость каждой альтернативной стратегии (например, стоимость вакцинации против определенного заболевания сравнивается со стоимостью лечения случаев при отсутствии вакцинации) сопоставляется с каким-либо натуральным показателем (например, с числом предотвращенных фульминантных и хронических форм гепатита В в случае вакцинации против этой инфекции). При оценке затрат обязательно вводятся поправки на расходы программы вакцинации, поскольку ее эффект (приводящий к экономии средств на лечение) может проявиться значительно позже, так что финансовые средства, потраченные сейчас, могли бы принести дивиденды за этот период. Такой анализ необходим, поскольку даже при очень высокой стоимости лечения какого-то редкого заболевания расходы на массовую вакцинацию могут оказаться чрезмерно высокими. Именно поэтому, например, ВОЗ предлагает странам, еще не начавшим вакцинацию против инфекции, вызванной гемофильной палочкой типа b, оценить их частоту, прежде чем принимать решение о включении этой прививки в календарь.

В ряде программ вакцинации предусматривается их интенсификация для достижения большего эффекта (например, ликвидация полиомиелита, элиминация кори, увеличение охвата прививками против коклюша и т.д.). Каковы механизмы экономической оценки требуемых дополнительных усилий?

Стоимость выполняемой программы вакцинации подсчитать нетрудно - стоимость как одной прививки, так и одного предотвращенного случая заболевания. Интенсификация программы требует обычно значительно больших расходов. При их оценке вычисляют не только общую стоимость и стоимость "единицы продукции" в будущем, но и так называемую маргинальную стоимость, т.е. стоимость дополнительной "единицы продукции" (одной дополнительной вакцинации при увеличении охвата, одного дополнительно предотвращенного случая болезни или смерти, одного дополнительно сохраненного года жизни).

При выборе из нескольких вакцин против одного заболевания, какие параметры, кроме их цены, следует включать в экономический анализ?

При условии равной эпидемиологической эффективности и безопасности двух вакцин сопоставление общей их стоимости должно включать, наряду с ценой, оценку всех основных параметров. Так, при более низкой термостабильности нужно ввести поправку на вероятность потери активности при тепловой экспозиции. Комбинированные вакцины, хотя и дороже моновакцин, дают существенную экономию в трудовых затратах на их введение, в расходе инъекционных материалов, в требуемой холодильной емкости (не говоря уж о сокращении инъекционной нагрузки на ребенка). Более дорогие вакцины в однодозовой упаковке сокращают потери вакцины при проведении индивидуальной вакцинации небольших контингентов.

Какие виды эпидемиологических исследований наиболее пригодны для экономической оценки программ вакцинации?

Большинство исследований такого рода выполняется как когортные ретроспективные, в которых показатели (эпидемиологические, ценовые) вмешательств и их результатов сравниваются в когортах вакцинированных и не вакцинированных или же вакцинированных разными методами. Используется и метод случай-контроль, в котором лица с определенной патологией (случай) и без нее (контроль) сопоставляются по частоте вакцинации, на основании чего делается заключение о ее эффективности. Ретроспективные исследования провести легче и быстрее, чем проспективные наблюдения, хотя последние дают более точную информацию. Данные, собранные в ретроспективных исследованиях, можно использовать для построения моделей, в которых исследуются возможные результаты различных вмешательств на протяжении ряда лет в будущем. Это очень удобный метод, конечно, если используемые в нем параметры отражают действительную ситуацию.