В.Ф. Учайкин, О.В. Шамшева

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА У ДЕТЕЙ С НАРУШЕННЫМ ЗДОРОВЬЕМ

Российский Государственный медицинский Университет
Центр вакцинопрофилактики "Диавакс"

Инфекционные болезни остаются самыми распространенными, особенно в детском возрасте. Их доля в структуре общей заболеваемости у детей составляет не менее 70%. Добиться решающего успеха в борьбе с инфекционными болезнями можно только с помощью массовой вакцинопрофилактики. Вслед за ликвидацией натуральной оспы, уже сейчас ставится задача ликвидации полиомиелита, кори, дифтерии, краснухи, столбняка новорожденных и некоторых других инфекций. Известно, что ликвидировать ту или иную инфекцию можно только в том случае, если уровень охвата прививками будет не менее 95%. Достигнуть такого результата оказалось не так просто, поскольку возникает необходимость проводить вакцинацию у детей с нарушенным состоянием здоровья, которая, как известно, является противопоказанием к вакцинации, регламентированным наставлениями к вакцинным препаратам.

Наш опыт работы в Центре вакцинопрофилактики "Диавакс" ("Диагностика и вакцины") позволяет существенно пересмотреть противопоказания к введению вакцин в сторону их сокращения, в том числе и у детей с тяжелой соматической патологией.

Всего провакцинировано 1696 детей, из которых 1487 были с различной соматической патологией, в том числе 1181 – с поражением центральной нервной системы (олигофрения, болезнь Дауна, детский церебральный паралич, перинатальная энцефалопатия, задержка психомоторного развития и др.), 29 – со злокачественными новообразованиями (острый лимфобластный лейкоз, лимфосаркома, солидные опухоли), 45 – с врожденными пороками сердца, 82 – аллергическими заболеваниями, 6 – тимомегалией, 2 – гипотиреозом, 13 – заболеваниями мочевыводящих путей, 19 – лабораторно подтвержденным диагнозом внутриутробной инфекции (токсоплазмоз, сифилис, хламидиоз, гепатит В), 20 – рахитом, 43 – заболеваниями дыхательных путей, 24 – гипотрофией, 7 – виражом туберкулиновых проб. У двоих детей отмечались судороги в анамнезе, 14 – относились к группе частоболеющих детей. Группу относительно здоровых составили 209 детей. ^*

551 ребенок получил вакцину (Пастер Мерье Коннот), 64 – Тетракок (Пастер Мерье Коннот), 444 – ММR-II (Мерк Шарп и Доум), 300 – Рудивакс (Пастер Мерье Коннот), 92 – Имовакс Полио (Пастер Мерье Коннот), 811 – HB Vах (Мерк Шарп и Доум), 74 – Комбиотех (Россия), 144 – Ваксигрип (Пастер Мерье Коннот).

826 (49%) детей получили одну вакцину, 460 (27%) – одновременно в разные участки тела и разными шприцами две вакцины (до 6 компонентов); 395 (23%) – три вакцины (до 7 компонентов) и 15 (1%) – четыре вакцины (до 8 компонентов).

Одновременно несколько вакцин вводилось детям, отъезжающим из России в США в связи с их усыновлением (968 человек).

Постпрививочные реакции у детей этой группы были прослежены лишь в первые 2-3 дня после вакцинации.

Тяжелых вакциноассоциированных осложнений мы не наблюдали ни в одном случае. Наибольшее число постпрививочных реакций отмечали на введение вакцины Тетракок 05, что можно считать вполне естественным, поскольку эта вакцина содержит четыре компонента, в том числе и относительно высокореактогенный коклюшный. Обычно реакции возникали через несколько часов после введения вакцины и выражались быстрым подъемом температуры тела до 38°C и выше, ухудшением аппетита. У некоторых детей возникало возбуждение и нарушение сна. Все эти побочные реакции были в пределах компенсации и не сопровождались значительным нарушением состояния здоровья. Они не требовали специального лечения и проходили после однократной или двукратной дачи сиропа бруфена или детского тайленола, супрастина и других симптоматических средств. Наибольшее число побочных реакций мы отмечали после первой и второй дозы вакцины. После третьей дозы число побочных реакций было в 2 раза меньше, а их выраженность и продолжительность были менее значимыми.

Значительно менее реактогенной была вакцина Д.Т.Вакс. Из 551 ребенка, получившего эту вакцину, температурная реакция в первые 1-2 дня отмечалась у 1,9%, болезненность в месте инъекций – у 3% детей. Других реакций у детей этой группы не наблюдалось.

Хорошей переносимостью отмечалась вакцина MMR-II. В первые два дня после вакцинации температурная реакция в пределах 38-39°C была у 7 из 116 детей, болезненность и гиперемия в месте инъекции – у 1–го. Кроме того, у 6 детей на 7-10 сутки после вакцинации появились кожные высыпания мелкой пятнисто-папулезной сыпи, совпадающие у 3-х с повышением температуры тела до 38°C и увеличением шейных лимфатических узлов. Эти реакции мы трактовали как синдром "привитой кори". Дети не требовали изоляции, поскольку известно, что вакцинный штамм не выделяется эпителием дыхательных путей и следовательно такие дети не могут быть источником инфекции. После назначения антигистаминных препаратов клинические проявления привитой кори исчезали на 2-3 сутки.

Группу вакцинированных против гриппа составили 144 ребенка, преимущественно с поражением ЦНС.

Побочные реакции на первое введение противогриппозной вакцины проявились умеренным возбуждением (у 8% детей), нарушением ритма сна (у 3%), болезненностью и гиперемией в месте инъекции (у 5%).

315 детей получили вакцину против гепатита В (Энджерикс В) из них 248 детей с различной соматической патологией и 67 относительно здоровых.

После первой вакцинации температура до 38°C отмечалась у 8 детей, вялость – у 16, отказ от еды – у 3, рвота – у 2, гиперемия в месте инъекции – у 6 детей. У 1 ребенка была одышка, у 1 – апноэ.

На 2-ую вакцинацию число побочных реакций не увеличилось: повышение температуры тела отмечалось у 3, вялость – у 19, рвота – у 2 детей. У 1-го ребенка была рвота, у 1 – судороги. Ухудшение состояния по основному заболеванию наблюдалось у 2 детей.

По частоте возникновения и по степени выраженности реакции, возникающие у детей с соматической патологией, существенно не отличались от таковых у относительно здоровых детей. Не выявлено каких-либо различий и в группах детей, получавших одну, две, три и четыре вакцины. Эти данные еще раз подтверждают, что увеличение числа компонентов в вакцинных препаратах не приводит к увеличению числа и выраженности побочных реакций, что открывает перспективу создания многокомпонентных вакцин, состоящих из 10-15 и более антигенов.

С другой стороны, реакции на введение вакцин следует рассматривать как закономерный и вполне адекватный ответ на введение чужеродного антигена, отражающий степень чувствительности каждого индивидуума к конкретному патогену. Надо полагать, что у детей с высокой чувствительностью к патогену при естественной встрече с "диким возбудителем" неминуемо возникает тяжелая инфекции болезни и в этом смысле своевременную вакцинацию, пусть даже с выраженной реакцией на вакцину, следует рассматривать по меньшей мере вполне желательной.

Проведенные исследования показали полную безопасность вакцинации детей с тяжелой соматической патологией. Одновременное введение нескольких вакцин у таких детей не приводит к появлению тяжелых вакциноассоциированных осложнений, а число побочных реакций не суммируется.

Постпрививочные реакции у детей, получавших вакцину и ММR-II наблюдаются с одинаковой частотой у практически здоровых и у детей с соматической патологией. Ни у одного ребенка, получавшего вакцину против гриппа не наблюдалась температурная реакция. В группе детей младше 10 лет с поражением ЦНС наиболее частой постпрививочной реакцией бывает возбуждение и нарушение сна, а у детей старше 10 лет – отек и болезненность в месте инъекции. На ревакцинирующую дозу а число побочных реакций вновь несколько возрастало, но в целом они по выраженности все же уступали таковым при первом введении вакцины.

Дети с поражением ЦНС адекватно отвечают на введение рекомбинантной вакцины против гепатита В. Защитный уровень специфических антител формируется у 92% детей, вакцинированных "Комбиотех" по схеме 0,1,3 месяца и у 95% детей, вакцинированных "Энджерикс В" по схеме 0,1,6 месяцев.

Около половины детей со злокачественными новообразованиями на полиохимиотерапии, после введения общепринятых трех доз вакцины остаются серонегативными и только после введения дополнительной четвертой дозы у 65% детей формируется защитный титр специфических антител.