ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОТ ГРИППА, ДРУГИХ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

И.Г.Маринич, О.Ф.Тимошенко, Г.С.Игнатьева, И.В.Морозов, НИИ гриппа РАМН, Санкт-Петербургский Комитет государственной статистики.

Проблеме смертности от гриппа и ОРЗ и влияния этих болезней на смертность от соматических заболеваний посвящено много работ отечественных и зарубежных исследователей [2, 3, 8, 10-13]. В них приводятся статистико-аналитические данные об ее уровне, динамике, возрастной структуре и удельном весе в структуре смертности от инфекционных и неинфекционных болезней.

В странах, где не практикуется обязательный учет заболеваний гриппом и ОРЗ, результаты анализа смертности используются при эпидемиологическом надзоре за гриппом, оценке тяжести эпидемии и обосновании тактики защиты от гриппа населения из групп высокого риска.

При несомненной ценности этих наблюдений не менее важным вопросом является определение факторов, влияющих на динамику смертности от гриппа и ОРЗ. В частности, это касается анализа причинно-следственных связей между смертностью и заболеваемостью в зависимости от этиологии эпидемии и антигенной изменчивости возбудителей, вызвавших ее, роли коллективного иммунитета как фактора регулирования интенсивности эпидемического процесса при гриппе и социальных условий жизни населения.

В настоящей работе анализ был проведен на примере Санкт-Петербурга, который является вторым по величине мегаполисом России. Рассмотрены материалы по смертности населения Санкт-Петербурга от болезней органов дыхания, гриппа, ОРЗ и острой пневмонии за период с 1969 по 1998 гг. Выборка данных в абсолютных показателях суммарно по всему населению и по отдельным возрастным группам проведена в Санкт-Петербургском Комитете государственной статистики на основании актовых записей о причинах смерти.

Сведения об этиологии и количественной характеристики эпидемий получены из обзоров и отчетов Федерального центра по гриппу и ОРЗ, составленных сотрудниками Института гриппа при участии первого автора настоящей статьи.

По данным официальной статистики, в Санкт-Петербурге за последние 30 лет средний показатель смертности от болезней органов дыхания составил 37,0 на 100 тыс. населения. Однако, как видно из демонстрируемого графика, годовые показатели смертности от указанных болезней варьировали. До начала 80-х гг. в течение 9 из 13 лет они превышали средний уровень в 1,1-1,2 раза или были равными ему. В последующее десятилетие отмечалось устойчивое падение годовой смертности ниже среднего уровня в 1,1-1,5 раза. При этом минимальные показатели были зарегистрированы в 1986-89 гг. и составили 24,2-27,2. Далее, в середине 90-х годов произошел резкий подъем смертности с превышением среднегодового уровня в 1,3-1,7 раза.

У детей от 0 до 2 лет смертность от гриппа, ОРЗ и острых пневмоний в десятки раз больше, чем в остальных возрастных когортах.

Среднегодовая смертность от гриппа и ОРЗ за анализируемый период была равной 2,1 (разброс в отдельные годы от 0,3 до 6,9). Важно отметить, что в динамике смертности от этих нозологических форм наблюдалась отчетливая тенденция к снижению. Если в первые 15 лет показатель смертности достигал 1,9-6,9, то в последующие годы он колебался в пределах 0,3-1,8. В структуре смертности от болезней органов дыхания доля смертных случаев от гриппа и ОРЗ в среднем составляла 5,4% (разброс от 0,8% до 15,9%). Одновременно с последовательным снижением показателя смертности в структуре смертности от болезней органов дыхания уменьшилась и доля смертных случаев от гриппа и ОРЗ до 0,8-5,0%.

Динамика смертности от острой пневмонии в общих чертах оказалась сходной с динамикой смертности от всех болезней органов дыхания. В среднем за рассматриваемые годы смертность от острой пневмонии составила 12,8 и была в 6,1 раза выше, чем средний показатель смертности от гриппа и ОРЗ. В динамике показателей смертности от острой пневмонии также отмечались определенные колебания (от 6,8 до 27,0), но, в отличие от показателей смертности от гриппа и ОРЗ, они не имели столь закономерного снижения. С 1969 г. по 1985 г. уровень смертности от острой пневмонии был относительно устойчив (разброс от 9,8 до 14,9). В течение 1986-1989 гг. он снизился до 6,8-8,4, а затем вновь начал возрастать, достигнув в 1993-1996 гг. 17,8-27,0. По сравнению с предыдущими годами смертность от острой пневмонии в этот период увеличилась в 1,8-3,2 раза и затем вновь начала снижаться. Следует отметить, что доля смертных случаев от острой пневмонии в структуре смертности от всех болезней органов дыхания до 1993 г. составляла в среднем 32,0% с колебаниями от 26,0% до 36,8%, а в последние шесть лет достигла 44,4% (разброс от 40,3% до 47,2%), т.е. увеличилась в 1,4 раза. Приведенные данные показывают, что в Санкт-Петербурге за анализируемые годы в структуре причин смерти от болезней органов дыхания суммарный удельный вес гриппа, ОРЗ и острой пневмонии составлял в среднем 37,4-49,8%.

По усредненным данным максимальная смертность от гриппа и ОРЗ, составившая 34,5, пришлась на детей в возрасте 0-2 лет. В возрастных группах населения с 3 до 49 лет этот показатель колебался от 0,5 до 0,8 и только у лиц в возрасте 50-59 и старше 60 лет повысился до 1,3 и 2,5 соответственно. Таким образом, усредненный показатель смертности от гриппа и ОРЗ у детей младшего возраста в 14-69 раз был выше, чем в остальных возрастных группах. Средний показатель смертности от острой пневмонии тоже был самым высоким у детей в возрасте 0-2 года - 83,4. У детей в возрасте от 3 лет и у лиц до 30 лет он составлял 0,7-1,6, а у населения старше 30 лет последовательно увеличивался до 5,6-27,0. Следовательно, показатель смертности у детей младшего возраста был выше, чем у населения в возрасте от 3 до 30 лет в 52,1-119,1 раз с сокращением этой разницы у пожилых людей до 3,1 раза.

Раздельный анализ годовой динамики смертности от гриппа, ОРЗ и острой пневмонии внутри отдельных возрастных групп населения выявляет две важнейшие особенности. Первая из них заключается в том, что смертность от гриппа и ОРЗ во всех возрастных группах на протяжении рассматриваемого периода времени неуклонно снижалась. С другой стороны, годовая динамика смертности от острой пневмонии в отдельных возрастных группах характеризовалась совершенно иными закономерностями.

Во-первых, показатели смертности от острой пневмонии не имели выраженного снижения, свойственного показателям смертности от гриппа и ОРЗ. При сравнении средних данных по всему населению за указанные выше промежутки времени после 1983 г. они оказались даже в1,2 раза выше. Во-вторых, параллельное снижение смертности от гриппа и ОРЗ и острой пневмонии наблюдалось только в возрастных группах детей 0-2 и 3-14 лет.

В этих группах средний показатель смертности от острой пневмонии после 1983 г. был ниже в 3,3-4,9 раза. Далее с возрастом эти соотношения имели обратные величины с превышением средних показателей до 1983 г. в 0,9-2,3 раза. Следует отметить, что в возрастных группах населения старше 30 лет показатели смертности от острой пневмонии в разные годы в определенной степени варьировали. Однако резкий подъем этих показателей произошел в 1993-98 гг. и по сравнению с предыдущими годами увеличение числа смертных случаев от острой пневмонии отмечалось в группах населения от 30 лет и старше в 2,1-4,6 раза.

При оценке соотношений годовых показателей смертности от гриппа, ОРЗ и острой пневмонии выявилось, что кратность различий между этими показателями с годами увеличивалась. Особенно ярко это проявилось в группах населения старше 30 лет, у которых среднегодовая смертность от острой пневмонии была в 23,2-50,5 раза выше, чем средняя смертность от гриппа и ОРЗ.

В половой структуре смертности от острой пневмонии доля мужчин составляла в среднем 62,3%, женщин – 37,7%, от гриппа и ОРЗ - 53,0% и 47,1% соответственно. Данные показатели были относительно устойчивы на протяжении всего периода наблюдения за исключением 1993-96 гг., когда доля мужчин в числе умерших от острой пневмонии увеличилась до 70,3-73,2%.

Рассмотренные фактические данные о динамике годовой смертности от гриппа и ОРЗ за длительный период времени в определенной степени являются отражением естественного проявления эпидемического процесса в современных условиях. Снижение смертности от этих нозологических форм происходило на фоне падения годовых показателей заболеваемости. Так, по сравнению с 1969-83 гг. в последние 15 лет годовая заболеваемость гриппом и ОРЗ по данным обращений населения за медицинской помощью снизилась на 21%. Аналогичная картина отмечается и по заболеваемости во время эпидемий гриппа, когда в вышеуказанные периоды она снизилась на 34%. Установленная закономерность была характерной для всех возрастных групп населения, и между этими процессами выявлялась определенная корреляционная зависимость (R=0,33-0,81), хотя при различных комбинациях выборки коэффициент корреляции оказывался недостоверным. Снижение показателей заболеваемости и смертности от гриппа и ОРЗ, по нашему мнению, является следствием ряда факторов, среди которых ведущую роль играет наличие коллективного иммунитета к гриппу. По данным ряда исследователей, длительная циркуляция вируса гриппа А/Гонконг/1/68(H3N2) и его антигенных вариантов, а также "возвращение" на эпидемическую орбиту в 1977 г. вируса гриппа А(H1N1) привело к формированию значительной прослойки невосприимчивого к гриппу населения. Этим объясняется тот факт, что в последние годы эпидемии поражают в основном детские контингенты [4, 5, 9].

Из литературы известно, что вирусы гриппа, парагриппа и RS-инфекции являются одной из причин развития острой пневмонии. В то же время, как отмечает академик А.Г.Чучалин [7], в этиологии острых пневмоний, спектр возбудителей довольно широк и одним из условий эффективной профилактики и лечения этого заболевания является повышение качества диагностической работы. Другим, возможно более важным, направлением является специфическая иммунопрофилактика.

Профилактика пневмоний имеет решающее значение в снижении смертности от респираторных инфекций.

В России в настоящее время зарегистрировано и применяется большое количество современных и эффективных вакцин для профилактики острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. В частности, для профилактики гриппа применяются вакцины разных классов: препараты на основе аттенуированных вирусов гриппа, инактивированные цельновирионные, сплит- и субъединичные вакцины отечественного и зарубежного производства.

Большинство зарегистрированных препаратов производится с учетом как международных, так и российских рекомендаций по штаммовому составу и это, при условии широкого охвата населения прививками, будет иметь существенное влияние как на структуру смертности от гриппа, так и на ход эпидемического процесса в целом.

Важно отметить, что только сплит- и субъединичные вакцины рекомендованы для профилактики гриппа у детей самых ранимых, как показывает настоящее исследование, возрастов – 0-2 года. Нам представляется, что профилактика гриппа должна носить приоритетный характер именно для данного возрастного контингента, поскольку таким образомудастся непосредственно повлиять на смертность вследствие гриппа.

Другой нозологией, оказывающей существенное влияние на совокупную смертность вследствие заболеваний органов дыхания, являются пневмонии, вызванные пневмококками. По данным российских исследований [6], пневмококки ответственны за 35-50% из этиологически диагностированных случаев внебольничных пневмоний. Зарубежные исследователи также указывают на широкое распространение пневмоний данной этиологии - по данным Leophonte P., (1993) смертность в группах риска достигает 40%. Вакцины против пневмококковой инфекции применяются за рубежом с 1983 г. В практике используются 4-, 9-, 23-валентные препараты, включающие в себя штаммы наиболее актуальных серотипов пневмококков.

В 1998 г. в Санкт-Петербурге на базе Военно-медицинской Академии были проведены исследования новой для России вакцины против пневмококковой инфекции "" [1]. Получены результаты, свидетельствующие не только о высокой иммуногенности и хорошей переносимости данного препарата, но и о клиническом эффекте этой вакцины.

В группе привитых вакциной "" по сравнению с группой контроля отмечено снижение заболеваемости ОРЗ в 2,24 раза, острыми бронхитами – в 12,97 раз и пневмониями – в 6,14 раз.

Подводя итог, хотелось бы особо выделить следующие результаты нашего исследования:

• Усредненный показатель смертности от гриппа и ОРЗ у детей младшего возраста (0-2 г.) в 14-69 раз выше, чем в остальных возрастных группах. Средний показатель смертности (83,4) от острой пневмонии самый высокий в этой же группе детей.
• Суммарный удельный вес гриппа, ОРЗ и острой пневмонии в смертности от всех болезней органов дыхания составляет в среднем 37,4-49,8%.
• В общей динамике показатели смертности от острой пневмонии не имеют выраженного снижения, свойственного показателям смертности от гриппа и ОРЗ.
• Резкий подъем показателей смертности в возрастных группах населения старше 30 лет от острой пневмонии произошел в 1993-98 гг. По сравнению с предыдущими годами смертность от острой пневмонии в этих возрастных группах увеличилась в 2,1-4,6 раза.
• В настоящее время в России для эффективной профилактики гриппа и пневмококковой инфекции доступны специфические вакцины. При достаточном охвате населения с приоритетом наиболее уязвимых групп можно существенно снизить смертность вследствие ОРЗ, гриппа и пневмоний.

ЛИТЕРАТУРА

1. Жоголев С.Д. и др. // Матер. научн. конф. "Вирусные инф. на пороге XXI века". – СПб., 1999. – С.231.
2. Жуков А.О. // Пробл. гриппа и ОРЗ.// – Л., 1977. – Т.18. – С.78-80.
3. Иванников Ю.Г. и др. // Вестн. РАМН. – 1995. – №9. – С.3-7.
4. Иванников Ю.Г. и др. // Вопр. вирусол. – 1975. – №1. – С.113-116.
5. Карпухин Г.И. и др. // Пробл. гриппа и ОРЗ. – 1979. – №23. – С.5-17.
6. Синопальников А.И. и др. // Военно-мед. журн. – 1997. – №12. – С.20-25.
7. Чучалин А.Г. // Рус. мед. журн. – 1995. – Т.1,№4. – С.10-14.
8. Шаханина И.Л. // Здравоохранение. – 1998. – №9. – С.169-172.
9. Шварцман Я.С. // Вопр.вирусол. – 1975. – №1. – С.113-116.
10. Armstrong G.L. et al. // Jama. – 1999. – V.281, No.1. – P.61-66.
11. Edwin D. et al. // Influenza. – 1987.
12. Kunst A.E. et al. // Amer. J. Epidemiol. –1993. – V.237, No.3. – P.331.
13. Pelletier D.L. et al. // Schrocder WHO. – 1995. – V.73, No.4. – P.443-448.