Г.М.Кожевникова
Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ B ПРИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОМ ВВЕДЕНИИ НАРКОТИКОВ

В 1998 г. по сравнению с 1993 г. заболеваемость среди молодых людей до 20 лет увеличилась в 2 раза. Лица, вводящие наркотики парентерально, в 60-90% заражены вирусами гепатита B и C. Необходимо максимально широкое проведение вакцинации в возрастной группе до 13 лет, так как большинство подростков начинают использовать наркотические препараты в 14-16 лет.

В течение последних лет эпидемиологическая ситуация по вирусным гепатитам в России претерпела значительные изменения. Отмечается выраженный рост заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами (ВГ). Количество зарегистрированных случаев вирусного гепатита B (ВГВ) в 1998 году выросло в 2,5 раза по сравнению с 1993 годом. Существенно изменилась возрастная структура заболевших (до 80% составляют лица в возрасте от 15 до 29 лет, причем в 2 раза увеличилось число пациентов до 20 лет). При том, что число случаев, связанных с проведением парентеральных вмешательств в лечебных учреждениях, не превышает 20%, значительно возросло количество больных, инфицированных при арентеральном применении наркотиков. Это связано с быстрым распространением аркотических препаратов среди населения России, в первую очередь среди подростков и молодежи. Количество больных наркоманией, состоящих на учете, в течение последнего года увеличилось почти в 10 раз, а расчетная численность потребителей наркотиков по оценкам экспертов составляет от 440 до 880 тыс. человек. Среди этой группы риска инфицированность ВГ составляет 60-90%.

Из данных литературы известно, что у 5-15% наркоманов обнаруживают HBsAg, антитела к вирусу гепатита B имеют более половины обследованных. В результате проведенного нами обследования наркоманов, находившихся на лечении в наркологической больнице №17 г. Москвы, выявлено 10% носителей HBsAg, anti-HBc IgG - 15%. При этом только единицы из обследованных сообщили о перенесенном ранее гепатите.

Этиологически подтвержденный ВГВ диагностируется у потребителей наркотиков реже, чем гепатит смешанной этиологии (В+С) или вирусный гепатит С (ВГС). При изучении пидемиологического анамнеза у 706 больных острым вирусным гепатитом В было выяснено, что 30% из них применяли внутривенные наркотики. Большинство больных начали употребление препаратов за 6-12 месяцев до появления признаков болезни, более половины из них вводили наркотик эпизодически.

Основным фактором риска заражения при парентеральном применении наркотиков является контаминация иглы или шприца кровью, что происходит при групповом использовании инструмента. При этом большему риску подвергаются именно начинающие наркоманы, вводящие препарат последними в группе. В ряде случаев заражение возможно при применении стерильного или одноразового шприца, когда раствор наркотика забирают из общей емкости. Кроме того, инфицирование препарата может происходить в процессе его кустарного роизводства. Помимо парентерального пути заражение может происходить при половых контактах. Особенно актуально это для потребителей производных амфетамина, кокаина, эфедрина, которые являются стимулирующими препаратами, приводящими к сексуальному возбуждению с реализацией в многочисленных половых связях. При анонимном анкетировании больных ВГ было выявлено, что треть из них имели по 5-10 половых партнеров в год, многие из которых не применяли наркотики. Такие гетеросексуальные контакты с частой сменой половых партнеров имеют значение для дальнейшего распространения эпидемии среди лиц, не потребляющих наркотические вещества.

Клинически выраженный вариант вирусного гепатита В развивается у 1/3 инфицированных наркоманов, а у остальных заболевание протекает в безжелтушной форме. По нашим аблюдениям клинику острого гепатита отличает преджелтушный период с полиморфной симптоматикой. Обычно больные жалуются на слабость, снижение аппетита, субфебрильную температуру, у наркоманов значительно чаще отмечают тошноту, рвоту, головокружение. Существует связь между тяжестью течения болезни и частотой употребления наркотика в это время. Инъекции провоцируют ухудшение состояния с быстрым появлением желтухи. На фоне интоксикационного синдрома появляются сильные боли в эпигастрии и области печени, вздутие живота, головная боль, тремор языка и рук. В период разгара болезни при клинико-инструментальном обследовании выявляется гепатомегалия, увеличение селезенки, умеренные воспалительные изменения в паренхиме печени. Биохимические показатели у потребителей наркотиков и лиц без отягощенного анамнеза существенно не отличаются. Однако умеренное повышение уровня билирубина, АЛТ и АСТ в сыворотке крови наркоманов сохраняется гораздо дольше, чем у остальных больных. При обследовании переболевших через 6 месяцев после выписки из лечебного учреждения у половины сохранялся астенический синдром и умеренное увеличение печени. Лабораторные данные выявляли у 1/3 обследованных повышение уровня АЛТ в 2-3 раза, увеличение концентрации ЩФ. У 40% реконвалесцентов определяли HBsAg. При нетяжелом течении желтушного периода болезни восстановительный процесс затягивается, и у наркоманов гораздо чаще формируется хронический гепатит, чему в немалой степени пособствует преждевременный уход из стационара и продолжение введения наркотика в период болезни.

Лечение больных острым ВГВ с сопутствующей наркоманией на сегодняшний день не имеет особенностей. Так как в большинстве случаев тяжесть состояния и развитие болезни бусловлены действием вируса, то обычно применяемая комплексная патогенетическая терапия дает положительный эффект. Однако при назначении препаратов интерферонового ряда отмечена их низкая эффективность у лиц, которые продолжают употреблять наркотики в период лечения.

Профилактика ВГ с парентеральным путем заражения должна проводиться в нескольких направлениях. В связи с тем, что наркоманы и их дети, зараженные вирусом гепатита В, попадая в лечебные учреждения, могут быть источниками внутрибольничных вспышек, профилактика ВГВ у них является важным противоэпидемическим мероприятием. Для лиц, не имеющих наркотической зависимости, важным аргументом против начала применения наркотиков может быть информация о возможности заражения вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией. Для лиц с явной наркотической зависимостью наркологи могут опираться на концепцию "минимизации ущерба от потребления наркотиков", рекомендуя переход на прием таблеток или курение, использование только персонального и стерильного шприца, кипячение раствора перед употреблением. Если такая практика будет применяться хотя бы в 30-50% случаев, то это во много раз снизит скорость распространения парентеральных инфекций среди наркоманов, что, в свою очередь, уменьшит риск заражения остального населения.

Учитывая сложившуюся ситуацию, необходимо максимально широкое проведение вакцинации в возрастной группе до 13 лет, так как большинство подростков начинают использовать наркотические препараты в 14-16 лет.