Вакцинация - лучшее решение проблемы

Д.К. Львов.
Институт вирусологии им. Д.И. Ивановского

Гибнут прежде всего те, кто "созрел для серпа" - больные с хроническими заболеваниями, особенно заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, лица старше 65 лет. Гриппозные эпидемии сейчас, как и сто лет назад, непредсказуемы и неуправляемы. Это объясняется высокой степенью изменчивости генома вирусов гриппа A, приводящей к неожиданной полной или частичной смене одного или обоих поверхностных гликопротеидов - гемагглютинина и нейраминидазы, определяющих антигенные свойства. Известны вирусы гриппа A с гемагглютининами от 1 до 15 и нейраминидазами от 1 до 9 и их различными комбинациями.

Все эти вирусы изолированы из природных источников России.

Среди людей пока установлена циркуляция вирусов с гемагглютининами 1-5 и нейраминидазами 1-2 (H1N1, H2N2, H3N2). Остальные вирусы широко распространены в природных биоценозах, особенно среди птиц водного комплекса. При определенных условиях эти вирусы в результате реассортации их генов с генами вирусов гриппа человека служат источниками возникновения новых пандемических вирусов.

В случае возникновения новой пандемии необходимо немедленное производство адекватных вакцин в количествах, достаточных для охвата прививками всего населения. Параллельно должны использоваться антивирусные препараты: ремантадин, амантадин, занамивир и др. Грипп не оставляет в покое человечество и в промежутках между пандемиями.

Эпидемии, вызванные вирусами H1N1, H3N2, вирусом B и их комбинациями, ежегодно распространяются из Южного полушария (май-октябрь) в Северное (ноябрь-апрель) и обратно. Ежегодные эпидемии поражают в среднем 10% населения, около 20% детей до 10 лет и вызывают гибель сотен тысяч, а иногда и миллионов людей. Большой удельный вес летальности наблюдается среди лиц старше 65 лет с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Непосредственной причиной смерти обычно служит развитие на фоне гриппозной инфекции пневмонии или осложнений в виде бронхита, синусита, отита, энцефалопатии, бронхиальной астмы и др.

Гриппозные эпидемии наносят экономический ущерб, исчисляемый в миллиардах долларов.

Грипп и гриппоподобные заболевания составляют до 90% всей инфекционной патологии и остаются одной из наиболее актуальных медицинских и социально-экономических проблем. Между тем прогноз ситуации по гриппу - дело неблагодарное. Ибо предсказать время появления и структуру следующего пандемического вируса практически невозможно, но произойти это может и в ближайшее время. Таково мнение большинства специалистов.

Однако можно сделать предположение о характере следующей эпидемии, используя анализ данных по циркуляции вирусов, в частности за ноябрь-апрель 1997-1998 гг. в Северном и за май-август 1998 г. в Южном полушариях. За рассматриваемый период ситуация в мире была достаточно напряженной. Активность вируса H3N2 была выражена больше в азиатских странах, однако в феврале отмечено возрастание активности вируса в ряде европейских стран, в т.ч. и в России. Активность вирусов H1N1 и вируса B носила спорадический характер, хотя в ряде стран эти вирусы были причиной возникновения эпидемических ситуаций, например в Китае, где была крупная вспышка, ассоциированная с вирусом B.

Анализ выделенных штаммов не выявил существенных изменений в их антигенных характеристиках в сравнении со штаммами, выделенными в последние 2-5 лет. Это дает основание предполагать, что эпидсезон 1998-1999 гг. может быть обычным, если не появится новый пандемический вирус.

В результате проведенного анализа для очередного сезона могут быть рекомендованы вакцины, полученные на основе штаммов вируса H3N2, эквивалентных А/Ухань/359/95 или А/Сидней/5/97; вируса H1N1, эквивалентных А/Баейрн/7/95 или А/Пекин/184/93 или В/Харбин/7/94.

Как известно, основной мерой защиты населения от надвигающейся гриппозной эпидемии является вакцинация. В ней прежде всего нуждается группа высокого риска смерти. Вакцинации также подлежат контингенты высокого риска заболевания, к которым относят группы медицинских, торговых и транспортных работников. Защита нужна преподавателям школ и вузов, школьникам (заболеваемость среди школьников обычно вдвое выше, чем среди взрослых) и военнослужащим.

Эпидемия гриппа, как правило, начинается со школьников. Они являются своеобразным детонатором, занося инфекцию в семьи, в результате чего заболевают дошкольники и взрослые.

Вакцинация школьников может не только существенно снизить размах эпидемии, но и защитить детей от развития тяжелых, свойственных этому возрасту осложнений: отита, астмы, пневмонии, энцефалопатии. Дошкольники также подлежат вакцинации, предотвращающей наиболее частое среди детей до 5 лет осложнение - пневмонию.

По многолетним наблюдениям в мире вакцинация против гриппа в 1,5-1,7 раза снижает появление клинических симптомов при заражении вирусами гриппа, а также защищает от появления осложнений и существенно снижает показатели летальности (в 2 раза в группе высокого риска смерти). Для групп высокого риска смерти рекомендуется ежегодная вакцинация.

ВАКЦИНЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ГРИППА

В России для вакцинопрофилактики гриппа применяются живые и инактивированные вакцины. Преимущество живых вакцин в их дешевизне, несколько более широкой антигенной активности и большей продолжительности иммунитета. Живые вакцины в настоящее время разрешены только в России и Китае. В остальных странах они до сих пор не лицензированы. Одной из причин этого является возможность появления реассортантов с непредсказуемыми свойствами при одновременной циркуляции инактивированных и диких (человеческого и животного происхождения) штаммов. Ограничивает применение живых вакцин также значительное количество противопоказаний.

Живые вакцины
Вакцина гриппозная живая аллантоисная очищенная предназначена для однократной интраназальной иммунизации лиц старше 16 лет (группа высокого риска заболеваемости). Препарат содержит лишь один из трех необходимых антигенных компонентов (H1N1 или H3N2, или вирус B).
Вакцина гриппозная аллантоисная живая для детей 3-14 лет вводится двукратно с интервалом 3-4 недели, а детям в возрасте с 7 лет, подросткам и взрослым - однократно. Препарат является монокомпонентным (H1N1 или H3N2, или B). В первые 4 суток после вакцинации возможны повышение температуры тела до 37,5°C (у 2% привитых может быть и выше), недомогание, головная боль, катаральные явления.

Инактивированные вакцины отечественные
Инактивированные вакцины могут быть цельновирионными, расщепленными (сплит) и субъединичными. Цельновирионные препараты содержат помимо необходимых для иммунизации антигенов (гемагглютинина и нейраминидазы) огромное количество балласта в виде нуклеокапсида вируса. Сплит и субъединичные препараты в основном лишены этого недостатка.
Отечественные противогриппозные инактивированные вакцины, за одним исключением, являются цельновирионными с разной степенью очистки от белков куриного эмбриона. Как правило, препараты содержат все три необходимых антигенных компонента.
Цельновирионные вакцины включают антигенные компоненты вирусов гриппа (H1N1), A(H3N2) и B и предназначены для однократной иммунизации людей старше 18 лет при парентеральном введении. При таком пути введения могут наблюдаться недомогание, головная боль, повышение температуры тела до 37,5°C (до 3% - выше 37,5°C, до 0,5% - выше 38,5°C) в первые 2 суток после иммунизации с длительностью не более 3 суток. При интраназальном введении реактогенность существенно ниже.
Вакцина трехвалентная полимер-субъединичная жидкая ("Гриппол") содержит в основном лишь поверхностные протективные антигены вирусов типа А и В. В состав вакцины входит также полимерный иммуностимулятор полиоксидоний, обладающий широким спектром иммунофармакологического действия. Препарат предназначен для однократной подкожной иммунизации лиц от 18 лет и старше. Реактогенность препарата низкая. Вакцину рекомендуется применять в группах высокого риска смерти.

Инактивированные вакцины зарубежных фирм
Из зарубежных противогриппозных препаратов наибольший опыт применения в России имеет сплит-вакцина "" производства фирмы "Пастер Мерье Коннот" (Франция).

Препарат "" лишен, в основном, балластных субстанций, обладает тремя антигенными компонентами (H1N1, H3N2 и B), ежегодно обновляемыми адекватно циркулирующими в последнем эпидсезоне штаммами. В вакцине отсутствует консервант, что резко снижает количество противопоказаний и расширяет возможность применения. Она используется для вакцинации детей 6-месячного возраста и в группах высокого риска смерти.

Высокое содержание в вакцине "" гемагглютинина (15 мкг в прививочной дозе) обеспечивает быструю выработку иммунитета (через 10-15 дней) и его сохранение на достаточно высоком уровне в течение года. Препарат вводится подкожно или внутримышечно детям до 3 лет по 0,25 мл однократно или двукратно (в зависимости от прививочного анамнеза) с интервалом в 1 месяц. Детям старше 3 лет и взрослым вакцина вводится в объеме 0,5 мл. Эффективность вакцинации достигает 98%. Среди привитых смертность и количество осложнений в 3 раза ниже, чем среди непривитых.

Итак, в России имеется широкий спектр противогриппозных вакцин, позволяющий делать выбор препарата в зависимости от возможностей и особенностей отдельных лиц и контингентов, подлежащих вакцинации. Для профилактических мероприятий в рамках подготовки к эпидемии гриппа вакцинацию необходимо проводить в течение октября - декабря текущего года.

© Д.К. Львов, 1998