Опубликовано в журнале:
Международный Медицинский Журнал »» Том 6, № 2, 2003 г. Влияние ингибитора ангиотензин-превращающего фермента Квадроприла на функциональное состояние эндотелия сосудов у больных ишемической болезнью сердца с различными генотипами гена ангиотензин-превращающего фермента
О.А. Беркович, Т. С. Рябова, Е.А. Баженова, О.Д. Беляева, Е.В. Волкова, Н.В. Вахрамеева, Н.В. Хромова, В.И. Ларионова, В.Ю. Козулин, А.В. Панов, Е.В. Шляхто
Кафедра факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова, РоссияВведение
Известно, что дисфункция эндотелия (ДЭ) способствует развитию атеросклероза (Ross R., 1993) и частично обусловлена снижением биоактивности оксида азота (NO) (Quyyumi A.A. et al., 1995). В многочисленных исследованиях было установлено, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) улучшают функцию эндотелия (Anderson T.J., 1999; Mancini G.B.J. et al., 1996; O'Driscoll G. et al., 1997). Они подавляют активность циркулирующей и сосудистой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что сопровождается снижением ангиотензин П-опосредованного образования супероксидных анионов и увеличением брадикинин-опосредованного высвобождения NO.
Установлена связь DD генотипа гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) с увеличением риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ) (Cambien F. et al., 1992; Fatini G. et al., 2000). Считается, что у пациентов, имеющих D аллель гена АПФ уровень этого фермента выше, чем у носителей II генотипа (Agerholni-Larsen В. et al., 2000). В последние годы активно изучается влияние препаратов различных групп, в том числе и ИАПФ, на функциональное состояние эндотелия сосудов у больных с различными генотипами генов РААС (Prasad A. et al., 2000), но результаты этих работ достаточно противоречивы.
В связи с этим, целью настоящей работы явилась оценка влияния ИАПФ Квадроприла (спираприл, Pliva-AWD) на ДЭ у больных ИБС с различными генотипами гена АПФ.
Материалы и методы
В исследование были включены 42 больных ИБС, перенесших ИМ, из них 11 (26,2%) пациентов перенесли несколько ИМ. На момент обследования средний возраст больных составил 50,8±0,9 лет. Первый ИМ развивался в возрасте 42,3±0,7 лет. На момент включения в исследование у 21,4% пациентов не было клинических проявлений стенокардии напряжения, у 14,3% больных была выявлена стенокардия напряжения 1 функционального класса (ФК), 33,4% больных имели клинику стенокардии, соответствующую 2 ФК и 30,9% - ЗФК. У 19% больных клинических проявлений сердечной недостаточности (СН) не было. Проявления СН 1 ФК зарегистрированы у 35,7% пациентов, 2 и 3 ФК у 33,4 и 11,9% соответственно. Больные включались в исследование не ранее 6 месяцев от развития ИМ.
Для определения выраженности ДЭ оценивались следующие показатели: эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) плечевой артерии и количество циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов. ЭЗВД плечевой артерии оценивалась при проведении пробы с реактивной гиперемией (Иванова О.В. с соавт. 1998; Hirooka Y. et al., 1994).
Количество циркулирующих в крови эндотелиоцитов определялось методом J. Hladovec (1978) в модификации Н.Н. Петрищева и соавт. (1999). Забор крови проводился утром между 8-ю и 9-ю часами утра. Кровь брали натощак, из локтевой вены, самотеком.
ДНК из лимфоцитов крови получали методом хлороформ-фенольной экстракции. Для идентификации I/D полиморфизма гена АПФ использовали метод, предложенный B.C. Rigat и соавт. (1992).
После обследования больным назначался Квадроприл в дозе 6 мг/сут. Через 3 мес терапии у больных вновь оценивались показатели функционального состояния эндотелия сосудов. До назначения Квадроприла и в течение последующих 3-х мес больные продолжали принимать нитраты, дезагреганты и бета-блокаторы, дозы препаратов не менялись.
Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием пакетов STATISTICA и SPSS. Достоверность различий оценивалась по критериям Вилкоксона-Манна-Уитни, Фишера и Mantel- Haenzel.
Результаты
Эндотелийзависимая вазодилатация у больных, включенных в исследование была снижена и составила 6,2±1,6%. В норме этот показатель должен превышать 10% (Vogel R. A., 1997). При этом у 11 больных (26,9%) при проведении пробы с реактивной гиперемией определялась вазоконстрикторная реакция.
Таблица 1.
Показатели дисфункции эндотелия у больных ишемической болезнью сердца с различными генотипами гена АПФ до и после 3-х месячного курса терапии Квадроприлом.
Показатель
Группы больных
Генотип гена АПФ
Все больные
II n=15
ID n=19
DD n=8
II+ID n=34
ЭЗВД(%)
до терапии
после терапии6,2±1,6
12,9±1,3*7,3±1,9
13,27±2,04,6±2,9
14,8±2,57,4±3,0
8,7±2,45,8±1,8
14,1±1,6*эндотелиоциты (кл/100 мкл)
до терапии
после терапии6,2±0,6
4,1 ±0,4*5,3±0,8
3,7±0,76,6±0,9
4,4±0,57,2±1,8
4,0±0,96,0±0,6
4,1 ±0,4*Примечание: * - р<0,05.
Количество циркулирующих в крови эндотелиоцитов у больных составило 6,27+0,62 кл/100 мкл и превышало нормальные значения (2-4 кл/100 мкл). Среди 42 больных 8 человек имели DD генотип, 15 больных - II генотип и 19 человек имели ID генотип гена АПФ. Частоты I и D аллелей составили 0,63 и 0,37, соответственно.
Показатели ДЭ в группах больных с различными генотипами гена АПФ до терапии достоверно не различались (табл. 1).
Терапия Квадроприлом сопровождалась значительным улучшением функционального состояния эндотелия сосудов. Так, ЭЗВД плечевой артерии достоверно возросла (р<0,05) (см. табл. 1}. При этом ни у одного больного не определялась вазоконстрикторная реакция при проведении пробы с реактивной гиперемией. Количество циркулирующих эндотелиоцитов на фоне терапии достоверно снизилось (см. табл. 1).
Учитывая, что у пациентов с различными генотипами гена АПФ влияние препарата на функциональное состояние эндотелия может быть различным, были проанализированы изменения изучаемых показателей в группах пациентов с различными генотипами. При проведении этого анализа было установлено достоверное снижение числа циркулирующих в крови эндотелиоцитов и увеличение ЭЗВД у носителей I-аллеля гена АПФ. У пациентов, имеющих DD генотип этого гена, достоверных изменений функционального состояния эндотелия на фоне терапии спираприлом не было (рис. 1 и 2).
Обсуждение полученных результатов
В процессах развития ИБС и ИМ в настоящее время большое внимание уделяется функциональному состоянию эндотелия сосудов. Одна из важнейших функций эндотелия - поддержание сосудистого тонуса и структуры сосудистой стенки. Эта функция осуществляется, в первую очередь, за счет вазодилатации в результате выработки NO, простациклина и фактора гиперполяризации. С другой стороны, эндотелий принимает участие в вазоконстрикторной реакции за счет эффектов эндотелина, тромбоксана А2, ангиотензина II (А II), свободных радикалов и других субстанций (Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А., 1998; Vanhoutte P.M., 1999; Vogel R.A., 1999).
Особая роль в регуляции сосудистого тонуса и пролиферации клеток сосудов принадлежит РААС, так как А II действуя на рецепторы 1 типа к ангиотензину II, вызывает вазоконстрикцию, клеточную пролиферацию и усиливает адгезию тромбоцитов и макрофагов (Ferrario C.V., Flack J.M. 1996). Известно, что АII, также увеличивает образование аниона супероксида и индуцирует окислительный стресс (Pepine C.J., 1997).
Рис. 1.
Количество циркулирующих в крови эндотелиоцитов у больных ишемической болезнью сердца с различными генотипами гена АПФ до и на фоне терапии Квадроприлом (* р=0,004).
Рис. 2.
Эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии у больных ишемической болезнью сердца с различными генотипами гена АПФ до и на фоне терапии Квадроприлом (* р=0,006).
Доказано, что у больных ИБС имеется дисфункция эндотелия сосудов, обусловленная, в основном, снижением биоактивности оксида азота (Грацианский Н.А., 1997). Результаты приведенного исследования подтверждают это. Так, у пациентов, включенных в исследование, были выявлены признаки ДЭ: снижение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии, у 26,9% больных - вазоконстрикторная реакция при проведении пробы с реактивной гиперемией, увеличение количества циркулирующих в крови эндотелиальных клеток.
Частоты встречаемости D и I аллелей у больных, включенных в исследование, составили 0,63 и 0,37, соответственно. Среди пациентов 19,1% имели DD генотип, подобные результаты были получены в исследованиях F. Cambien и соавт. (1992), G. Fatini и соавт. (2000).
Показатели функционального состояния эндотелия сосудов у пациентов с различными генотипами гена АПФ достоверно не отличались. Хотя F. Perticone и соавт. (1998) выявили значимое снижение эндотелийзависимой вазодилатации у больных гипертонической болезнью, имеющих DD генотип, по сравнению с пациентами, имеющими II и ID генотипа гена АПФ. A. Prasad с соавторами (2000) обнаружили меньший прирост диаметра коронарных сосудов и коронарного кровотока в ответ на введение нитропруссида натрия у больных ИБС, имеющих генотип DD, по сравнению с этими параметрами у больных с II генотипом. Возможно, отсутствие различий показателей, отражающих функциональное состояние эндотелия у больных с различными генотипами гена АПФ, обусловлено небольшим количеством обследованных пациентов.
Терапия Квадроприлом сопровождалась достоверным улучшением функционального состояния эндотелия сосудов: исчезновением вазоконстрикторных реакций при проведении пробы с реактивной гиперемией, возрастанием эндотелийзависимой вазодилатации, уменьшением количества циркулирующих в крови эндотелиоцитов. В исследовании TREND также было установлено улучшение функционального состояния эндотелия на фоне терапии ИАПФ (Mancini G.B. et al, 1996).
Экспериментальные исследования показали, что ИАПФ улучшают функцию эндотелия, стимулируя продукцию оксида азота, простагландинов и фактора гиперполяризации (Sudhir К. et al., 1996; Nakashima M. et al., 1993).
Установлена роль ангиотензина II как фактора, увеличивающего продукцию супепероксид-анионов благодаря стимуляции НАДН/НАДФН-оксидазных систем. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II, а также ингибиторы АПФ способны предотвратить повышенное образование супероксид-анионов посредством снижения уровня биологического действия ангиотензина II и, таким образом, уменьшить проявления эндотелиальной дисфункции (Rajagopalan S. et al., 1996).
Известно, также, что ИАПФ увеличивают биоактивность оксида азота, за счет снижения ангиотензин П-опосредованного образования супероксидных анионов.
Известно, что у носителей DD генотипа содержание в крови АПФ выше, чем у носителей I аллеля (Agerholm-Larsen В. et al., 2000). В связи с этим, можно предположить, что у пациентов с различными генотипами гена АПФ эффективность терапии будет разной, и возможно необходима коррекция доз препаратов с учетом генотипов данного гена. Имеется много работ, посвященных этой проблеме, однако данные их противоречивы. Например, G.A. Stavroulakis и соавт. (2000) при обследовании больных гипертонической болезнью, установили, что у носителей DD генотипа гена АПФ наблюдается более значимое снижение артериального давления, чем у носителей I аллеля. Более того, в ряде работ было показано, что терапия ИАПФ в большей степени уменьшает риск развития рестенозов у больных с DD генотипом, перенесших стентирование (Okumura К. et al., 2002).
В то же время в некоторых работах не было обнаружено связи между наличием определенных генотипов гена АПФ и эффектом терапии ИАПФ (Meurice Т. et al., 2001; Zee R.Y. et al., 2002). В нашем исследовании не было выявлено изменений функционального состояния эндотелия при терапии Квадроприлом у пациентов, носителей DD генотипа гена АПФ, однако у носителей I аллеля этого гена отмечалось снижение числа циркулирующих в крови эндотелиоцитов и увеличение ЭЗВД.
Выводы:
1. У больных ИБС имеются признаки дисфункции эндотелия: снижение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии и вазоконстрикторная реакция при проведении пробы с реактивной гиперемией, увеличение количества циркулирующих в крови эндотелиальных клеток.
2. Терапия Квадроприлом (спираприл, Pliva-AWD) приводит к улучшению функционального состояния эндотелия, причем это улучшение в большей степени выражено у носителей I аллеля гена ангиотензинпревращающего фермента.
Литература
1. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a prospective for the 1990s. //Nature -1993. 362:801-809.
2. Quyyumi A.A., Dakak N., Andrews N.P. et al. Nitric oxide activity in the human coronary circulation. J Clin Invest. 1995; 95:1747-1755.
3. Anderson TJ. Assessment and treatment of endothelial dysfunction in humans //J. Am. Coll. Cardiol. -1999. -Vol. 34, № 3. -P. 631-638.
4. Mancini G.B.J., Henry G.C., Macaya C. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibition with quinapril improves endothelial vasomotor dysfunction
in patients with coronary artery disease. Circulation. 1996;94:258-265.
5. O'Driscoll G., Green D., RankinJ. et al. Improvement in endothelial function by angiotensin converting enzyme inhibition in insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Invest. 1997; 100:678-684.
6. Cambien F, Poirier 0, Lecerf L, Evans A, Cambou JP, Arveiler D, Luc G, Bard JM, Bara L, Ricard S, et al. Deletion polymorphism in the gene for angiotensin-converting enzyme is a potent risk factor for myocar-dial infarction //Nature. - 1992. - Vol. 359, №6396. -P. 641-644.
7. Fatini C, Abbate R, Pepe G, Battaglini B, Gensini F, Ruggiano G, Gensini GF, Guazzelli R. Searching for a better assessment of the individual coronary risk profile. The role of angiotensin-converting enzyme, angiotensin II type 1 receptor and angiotensinogen gene polymorphisms // Eur. Heart J. -.2000. -Vol. 21, № 8. -P. 633-638.
8. Agerholm-Larsen B, Nordestgaard BG, Tybjaerg-Hansen A. ACE gene polymorphism in cardiovascular disease: meta-analyses of small and large studies in whites // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. - 2000. -Vol. 20, № 2. -P. 484-492.
9. Prasad A, Narayanan S, Husain S, PadderF, Waclawiw M, Epstein N, Quyyumi AA. Insertion-deletion polymorphism of the ACE gene modulates reversibility of endothelial dysfunction with ACE inhibition// Circulation. - 2000. - Vol. 102. № 1. - P. 35-41.
10. Mancini G.B., Henry G.C., Macaya C., O'Neill B.J., Pucillo A.L., Carere R.G., Wargovich T.J., Mudra H., Luscher T.F., Khbaner M.I., HaberH.E., Uprichard A.C., Pepine C.J., Pitt B. Angiotensin-converting enzyme inhibition with quinapril improves endothelial vaso-motor dysfunction in patients with coronary artery disease. The TREND (Trial on Reversing ENdothelial Dysfunction) Study. Circulation. - 1996. - Vol.94, №3.-P. 258-265.
11. Иванова О.В., Рогоза А.Н, Балахонова Т.В. с coaem. Определение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии как метод оценки состояния эндотелий зависимой вазодилатации с помощью ультразвука высокого разрешения у больных с артериальной гипертонией. Кардиология. - 1998. -Т.38, №3. С.37-42.
12. Hirooka Y, Egashira К, Imaizumi Т, Tagawa Т, Kai H, Sugimachi M, Takeshita A. Effect of L-arginine on acetylcholine-induced endothelium-dependent vasodi-lation differs between the coronary and forearm vascu-latures in humans.//J.Am. Coll. Cardiol. -1994. -Vol. 24. № 4. - P. 948 - 955.
13. Hladovec J. Circulating endothelial cells as a sign of vessel wall lesions.// Physiol. Bohemoslov. - 1978. -Vol. 27, № 2. - P. 140-144.
14. Гемостаз: Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний/ Под ред. Н. Н. Петрищева, Л.П. Папаян; Санкт-Петерб. Гос. Мед. Ун-т им.акад. И.П.павло-ва, Рос.НИИ гематологии и трансфузиологии. -СПб., 1999. - С.22.
15. RigatB.C., Hubert С., CorvolP., SoubrierF. PCR detection of the insertion/deletion polymorphism of the human angiotensin converting enzyme gene (DCP1) dipeptidyl carboxypeptidasel // Nucleic. Acid. Res. -1992. -Vol. 20, № 6. -P. 1433.
16. Vogel R.A. Coronary risk factors, endothelial factors, and atherosclerosis: a review //Clin. Cardiol.-1997.-Vol. 20, №5.-P.426-432
17. Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А. Эндотелиаль-ная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение// Кардиология. -1998. - Том. 68, № 9. - С. 68-80.
18. Vanhoutte P.M. How to assess endothelial function in human blood vessels //J. Hypertens. -1999. - Vol. 17, №8. - P.1047-1058.
19. Vogel R.A. Brachial artery ultrasound: a noninvasive tool in the assessment of triglyceride-rich lipoproteins // Clin. Cardiol. - 1999.- Vol. 22, №6, Suppl. - P. II34-II39.
20. Ferrario C.V., Flack J.M. Pathologic consequences of increased angiotensin II activity // Cardiovasc. Drugs Ther. - 1996. - Vol. 10, № 5. - P. 511-518.
21. Pepine CJ. Improved endothelial function with angiotensin-converting enzyme inhibitors // Am. J. Cardiol. - 1997.-Vol. 79, №5A. -P. 29-32.
22. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия - острый коронарный синдром. III. Предупреждение обострений ишемической болезни сердца. Статины и антибиотики // Кардиология. - 1997. - Т. 37, № И.-С. 4-17.
23. Perticone F., Ceravolo R., Maio R. et al. Angiotensin-converting enzyme gene polymorphism is associated with endothelial-dependent vasodilatation in never treated hypertensive patients// Hypertension. -1998. -Vol. 31, №4. - P. 900-905.
24. Circulation, 1996; 94:258-265).
25. Stavroulakis G.A., Makris Т.К., Krespi P.G., Hatzizacharias A.N., Gialeraki A.E., Anastasiadis G., Triposkiadis P., Kyriakidis M. Predicting response to chronic antihypertensive treatment with fosinopril: the role of angiotensin-converting enzyme gene polymorphism // Cardiovasc Drugs Ther. - 2000. - Vol. 14, №4. - P. 427-432.
26. Okumura K., Sone Т., KondoJ., Tsuboi H., Mukawa H., Tsusuki M., Imai H., Kamiya H., Mabuchi Y., Matsui H., Hayakawa T. Quinapril prevents restenosis after coronary stenting in patients with angiotensin-converting enzyme D allele //J. Circ. - 2002. -Vol. 66, № 4. - P. 311-316.
27. Meurice Т., Bauters C., HermantX., Codron V., VanBelle E., McFadden E.P., Lablanche J., Bertrand M.E., Amouyel P. Effect of ACE inhibition on angiographic restenosis after coronary stenting (PARIS): a randomized, double-blind, placebo-controller trial// Lancet. -2001. - Vol. 358, № 9283. - P. 758-759.
28. Zee R.Y., Solomon S.D., Ajani U.A., Pfeffer M.A., Lindpaintner K. A prospectine evaluation of the angiotensin-converting enzyme D/I polymorphism and left ventricular remodeling in the "Healing and Early Afterload Reducing Therapy" study// Clin. Genet. - 2002. - Vol. 61, № 1. - P. 21-25.
29. Sudhir K., Chou T.N., Hutchison S.G. et al. Coronary vasodilation induced by angiotensin-converting enzyme inhibition in vivo //Circulation. - 1996. -Vol. 93. - P. 1734-1739.
30. Nakashima M., Mombouli J-V., Taylor A.A. et al. Endothelium-dependent hyperpolarization causet by bradykinin in human arteries //J. Clin. Invest. - 1993. - Vol. 92. -P. 2867-2871.
31. Rajagapalan S., Kurz S., Munzel T. et al. Angiotensin II-mediated hypertension in the rat increases vascular superoxide production via membrane NADH/NADPH oxidize activation. J. Clin. Invest.-1996.- № 97.- P. 1916-1923.
Квадроприл® -
| Июль 2005 г. |
