Опубликовано в журнале:
Российские Медицинские Вести »» № 2,2004

Новые горизонты применения макролидов при инфекциях дыхательных путей

А.И.Синопальников
Кафедра пульмонологии с курсом фтизиатрии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, Москва

На проходившем 30 апреля - 5 мая 2004 г. в Праге 14-м конгрессе Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ECCMID) особый интерес вызвал симпозиум «Макролиды и модуляция воспаления при инфекциях дыхательных путей». Несмотря на едва ли не повсеместный рост устойчивости Streptococcus pneumoniae к макролидам, эти антибиотики (в том числе и азалиды) остаются одним из наиболее высокоэффективных и безопасных препаратов, применяемых при химиотерапии инфекций дыхательных путей. Данный симпозиум явился попыткой разрешить своеобразный «парадокс макролидов», состоящий в несоответствии активности антибиотиков in vivo и in vitro.

G.W.AMSDEN (США)

В настоящее время имеются многочисленные свидетельства благоприятных эффектов макролидов при лечении инфекций дыхательных путей, прежде всего внебольничной пневмонии (ВП). Это и уменьшение продолжительности госпитального этапа лечения, и снижение летальности, в том числе среди пациентов с пневмококковой ВП, осложненной вторичной бактериемией, и уменьшение прямых затрат на проведение антимикробной химиотерапии.

Так, в исследовании, проведенном J. Trowbridge и соавт. (2002), при ретроспективном анализе исходов ВП у 450 больных в зависимости от характера антимикробной химиотерапии (цефалоспорины III поколения + макролиды, респираторные фторхино-лоны, азитромицин, цефалоспорины II и III поколения, b-лактамы/ингибиторы b-лактамаз) установлено, что применение азитромицина, макролидов в комбинации с цефалоспориными III поколения или респираторных фторхинолонов приводит к уменьшению длительности госпитального лечения на 2,3 - 5 дней по сравнению с альтернативными методами терапии.

В ставшем классическим исследовании, выполненном P.P. Gleason и соавт. (1999), ретроспективно оценивали результативность различных направлений лечения 12 945 больных, госпитализированных по поводу ВП. При этом было установлено, что летальность в течение 30 сут от момента госпитализации оказалась наиболее высокой в группе пациентов, которым проводили монотерапию цефалоспори-нами III поколения, — 14,9%, в то время как в группах больных, получавших цефалоспорины II поколения + макролиды, цефалоспорины III поколения + макролиды или фторхинолоны, она была достоверно ниже - 8,4; 9,1 и 10,6% соответственно.

По данным J. Martinez и соавт. (2003), при лечении пациентов пневмококковой ВП, осложненной вторичной бактериемией, наиболее низкой летальности удается добиться при проведении комбинированной терапии - b-лактамы + макролиды.

Схожие закономерности установлены R.B. Brown и соавт. (2003), которые проанализировали исходы ВП у 44 814 больных: при монотерапии макролидами отмечается более низкая летальность — 2,2%, чем при лечении другими антибиотиками (цефтриаксон, другие цефалоспорины, фторхинолоны, пеницилли-ны) - >5%. Назначение же макролидов в комбинации с цефтриаксоном приводит к снижению риска летального исхода на 30-60% по сравнению с монотерапией b-лактамами или фторхинолонами. Подобная комбинация сопровождается также уменьшением продолжительности госпитального этапа лечения (на 0,62 - 1,52 дня; р <0,005) и снижением прямых затрат на лечение (на $1800 - 3400; р < 0,005) по сравнению с альтернативными направлениями терапии.

Для объяснения столь значительного превосходства макролидов, назначаемых в рамках монотерапии или комбинированной терапии, над другими препаратами, применяемыми при антимикробной химиотерапии у больных ВП, следует, очевидно, использовать данные о неантибактериальной (противовоспалительной или иммуномодулирующей) активности макролидных антибиотиков.

В начале 80-х годов прошлого столетия в Японии для лечения больных с диффузным панбронхиолитом (ДПБ) стали с успехом применять эритромицин в малых дозах (400-600 мг/сут) в течение длительного (несколько месяцев) периода времени. Дальнейшие наблюдения показали, что в отсутствие доказательств инфекционного происхождения ДПБ низкодозная терапия эритромицином позволяет добиться удовлетворительного контроля над течением заболевания (5-летняя выживаемость более 90%). Дополнительным аргументом в пользу гипотезы о неинфекционной природе ДПБ и неантибактериальной (противовоспалительной) активности макроли-да в малых дозах явилось отсутствие сколько-нибудь заметного терапевтического эффекта фторхинолонов при этом заболевании.

Как было установлено впоследствии, все 14- и 15членные макролиды демонстрировали высокую эффективность при лечении больных ДПБ, что объяснялось снижением бронхиальной секреции вследствие блокады транспортных каналов для Сl- и Н20, супрессией IL-8, TNFa и других провоспалительных цитокинов, индукцией апоптоза.

Так, в частности, в эксперименте на здоровых добровольцах, принимавших Сумамед (азитромицин) в дозе 500 мг/сут в течение 3 дней, удалось продемонстрировать уникальное бифазное действие препарата [Culic О., 2002]. Первая фаза имму-номодулирующего действия азитромицина состоит в стимуляции дегрануляции нейтрофилов и оксидативного взрыва, что оптимизирует функционирование защитных механизмов человека. По достижении эрадикации бактерий отмечаются уменьшение продукции IL-8 и стимуляция апоптоза нейтрофилов, что способно минимизировать выраженность воспалительной реакции (вторая фаза действия азитромицина).

Таким образом, несмотря на повышение устойчивости к макролидам Str. pneumoniae — основного респираторного патогена - в настоящее время имеются многочисленные доказательства их высокой эффективности, особенно у больных ВП (сокращение сроков госпитализации, снижение летальности, уменьшение прямых затрат на лечение). При этом многообразие саногенетических эффектов макролидов при лечении инфекций дыхательных путей (ИДП), по-видимому, не следует объяснять только их антибактериальной активностью. В немалой степени это может быть следствием иммуномодулирующего действия макролидных антибиотиков, удачно «дополняющего» неспецифическую противоинфекционную защиту макроорганизма.

O.CULIC (ХОРВАТИЯ)

При объяснении уникальной терапевтической эффективности макролидов у больных ИДП, помимо собственно антибактериальной активности этих препаратов, следует учитывать их дополнительные воздействия на бактерии (снижение вирулентности, супрессия продукции токсических веществ бактериального происхождения, уменьшение образования биопленки, способность Сумамеда (азитромицина) в субингибирующих концентрациях уменьшать адгезию Pseudomonas aeruginosa к слизистой оболочке дыхательных путей), а также противовоспалительное или модулирующее воспаление действие.

Общеизвестно, что воспаление является высокоэффективным компонентом интегральной противоинфекционной защитной системы макроорганизма. Воспаление также рассматривают как центральное звено патогенеза широкого круга неинфекционных заболеваний. Потенциальные противовоспалительные или, что более правильно, модулирующие воспаление эффекты макролидов при заболеваниях дыхательных путей многообразны: воздействие на секрецию цитокинов/хемокинов; влияние на нейтрофилы - оксидативный взрыв, фагоцитоз, хемотаксис, усиление апоптоза, стимуляция дегрануляции; уменьшение трансэндотелиальной миграции нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов; усиление мукоцилиарного клиренса; снижение секреции слизи бокаловидными клетками; уменьшение выраженности бронхиальной обструкции.

Клинической реализацией способности макролидов модулировать воспалительную реакцию является доказанная терапевтическая эффективность препаратов при лечении ДПБ (эритромицин, азитромицин), бронхиальной астмы (эритромицин, рокситромицин), хронического синусита (рокситромицин, кларитромицин). Многообещающей представляется перспектива применения макролидов (азитромицин) в комплексной терапии коронарной болезни сердца.

Весьма существенными являются доказательства зависимости направленности иммуномодулирующего действия макролидов от дозы и (или) длительности назначения антибиотика. Так, в условиях in vitro при использовании азитромицина или кларитроми-цина в дозе 4 мкг/мл наблюдалось увеличение продукции IL-8 альвеолярными макрофагами, а в дозе 400 мкг/мл она отчетливо уменьшается. Схожие закономерности удалось продемонстрировать и при применении рокситромицина in vitro: в дозе 50 мкг/мл препарат вызывал супрессию продукции IL-8 макрофагами и нейтрофилами, а в дозе 0,5 мкг/мл - увеличение продукции цитокина этими клетками. Диритромицин в небольших дозах оказывает прооксидантное действие, тогда как в высоких концентрациях является мощным антиоксидантом.

Однократный прием здоровыми добровольцами рокситромицимна (300 мг) сопровождался повышением функциональной активности полиморфно-ядерных нейтрофилов (ex vivo), тогда как повторный прием препарата на протяжении 7 дней приводил к уменьшению продукции оксидантов этими клетками. В условиях ex vivo назначавшиеся в течение 7 дней эритромицин и роксиктромицин вызывали увеличение продукции IL-1, IL-2 и TNFa клетками мышей, тогда как применение антибиотиков в течение 42 дней сопровождалось снижением уровней цитокинов. Важно также отметить, что макролиды обладают универсальным свойством стимулировать фагоцитоз и хемотаксис макрофагов.

Получены также доказательства иммуномодулирующего действия макролидов и у экспериментальных животных. Так, при зимозаниндуцированном перитоните у мышей применение макролидов в течение 28 дней сопровождалось отчетливым противовоспалительным действием, тогда как использование антибиотиков в течение 7 дней подобного эффекта не давало.

Установлено, что в условиях in vitro Chlamydia pneumoniae тормозит апоптоз нейтрофилов, и в связи с этим, учитывая выраженную антихламидийную активность макролидов, естественно предположить, что антибиотики ускоряют гибель этих клеток.

Таким образом, характеризуя макролиды и их роль в лечении внебольничных ИДП, нужно отметить следующее:

• современные макролиды обладают уникальными фармакокинетикой и фармакодинамикой, обеспечивающими их высокие внутриклеточные концентрации в фагоцитах (особенно азитромицин);
• несмотря на экстраординарную аккумуляцию макролидов в тканях и внутри клеток, они нетоксичны, что можно объяснять их однонаправленным действием с защитными механизмами макроорганизма;
• получены многочисленные доказательства неантибактериальной активности макролидов - их способности модулировать воспалительный процесс
• длительный прием макролидов позволяет в наибольшей степени реализовать их противовоспалительное действие, которое с успехом может быть использовано при лечении таких заболеваний, как ДПБ, бронхиальная астма, муковисцидоз, облитерирующий бронхиолит, амилоидоз;

при остром инфекционном процессе благоприятное иммуномодулирующее действие макролидов дополняет их собственно антибактериальную активность, связываемую с блокадой синтеза белка бактериальной клеткой.

В выступлении M.Parnham (Хорватия) были представлены результаты исследования по оценке влияния Сумамеда (азитромицина) на функциональное состояние нейтрофилов человека. Предпосылками для проведения этого исследования послужили хорошо известные факты:

• макролиды, в первую очередь азитромицин, быстро и экстенсивно захватываются нейтрофильными гранулоцитами;
• в условиях in vitro продемонстрирована способность макролидов модулировать различные функции нейтрофилов;
• длительный прием макролидов пациентами с различными бронхолегочными заболеваниями (в патогенезе которых доминирует нейтрофильное воспаление) сопровождается отчетливым противовоспалительным действием антибиотиков.

При этом оставался открытым вопрос, оказывает ли воздействие на функциональное состояние нейтрофилов и циркулирующие провоспалительные медиаторы непродолжительный прием азитромицина? Для получения ответа на данный вопрос проведено исследование, в ходе которого 12 здоровых добровольцев (все мужчины) в течение 3 дней получали азитромицин в суточной дозе 500 мг. При этом за 1 ч до приема первой дозы и спустя 2,5 и 24 ч, а также через 28 дней после приема последней дозы антибиотика у обследуемых брали кровь для определения активности ряда ферментов, медиаторов воспаления, цитокинов/хемокинов в нейтрофилах, лизате нейтрофилов, мазках и сыворотке крови.

Первоначальный эффект азитромицина состоял в быстром снижении энзиматической активности азурофильных гранул нейтрофилов, т. е. в стимуляции дегрануляции нейтрофилов, и соответствующем повышении энзиматической активности в сыворотке крови. Одновременно отмечалось и повышение стимулируемого оксидативного ответа нейтрофилов. Эти эффекты сочетались с достижением высокой концентрации антибиотика в плазме крови и нейтрофилах. Вероятно, данная «острая» стимуляция функции лейкоцитов, уже находившая ранее подтверждение в ряде других исследований, способна повысить собственно антибактериальную активность азитромицина.

Отсроченное действие азитромицина (спустя 28 дней после приема последней дозы) проявлялось в снижении концентрации хемокинов и IL-6 в сыворотке крови, усилением апоптоза нейтрофилов. Важным представляется тот факт, что нейтрофилы, выделенные из крови в этот период, содержали определяемые концентрации антибиотика.

Таким образом, первая фаза иммуномодулирующего действия азитромицина состоит в стимуляции дегрануляции нейтрофилов и оксидативного взрыва, что оптимизирует функционирование защитных механизмов человека. По достижении первоначального терапевтического эффекта (например, эрадикации бактерий) отмечаются уменьшение концентрации цитокинов/хемокинов и стимуляция апоптоза нейтрофилов, что способно минимизировать выраженность воспалительной реакции (вторая фаза действия азитромицина).

В более позднем клиническом исследовании установлено: схожий режим дозирования азитромицина у больных хронической обструктивной болезнью легких сопровождается уменьшением числа циркулирующих лейкоцитов и снижением концентрации острофазовых белков, что является дополнительным подтверждением самостоятельной противовоспалительной активности антибиотика.

T.M.FILE (США)

ИДП - инфекционные заболевания, по поводу которых больные чаще всего обращаются за врачебной помощью, и одновременно наиболее часто устанавливаемое показание к назначению антимикробной химиотерапии. Острота проблемы повышается в связи с наблюдающимся в настоящее время расширением спектра возбудителей ИДП, в основном за счет так называемых атипичных возбудителей, едва ли не повсеместным ростом устойчивости ключевых респираторных патогенов, прежде всего Str. Pneumoniae, к широко используемым антибиотикам, в том числе к макролидам, а также растущими прямыми и непрямыми затратами на лечения пациентов этой категории. Данные о бактериальной этиологии ИДП представлены в табл. 1.

Таблица 1
Этиология внебольничных инфекций дыхательных путей

Возбудитель	Заболевание
	Острый средний отит	Синусит	Обострение хронического бронхита	Внебольничная пневмония	Фарингит
Streptococcus pneumoniae	+	+	+	+	-
Haemophilus influenzae	+	+	-	+	-
Moraxella catarrhalis	+	+	+	-	-
Streptococcus pyogenes	-	-	-	-	+
Mycoplasma рneumonias	-	-	-	+	-
Chlamydophila рnеumоniae	-	-	-	+	-
Legionella spp.	-	-	-	+	-

Оценивая роль макролидов в лечении ИДП, нужно прежде всего отметить накопленный в течение десятилетий опыт успешного применения этих препаратов у пациентов данной категории, подтвердивший их эффективность и безопасность. Отчасти это объясняется тем, что макролиды активны в отношении большинства респираторных патогенов - пневмококка, "атипичных" возбудителей, пиогенного стрептококка. Однако с современных позиции необходимо указать на рост устойчивости пневмококка к макролидам и известные ограничения применения эритромицина (отсутствие антигемофильной активности, неоптимальные параметры фармакокинетики/фармакодинамики, проблемы, связанные с переносимостью). В связи с этим особый интерес вызывают «новые» макролиды (азитромицин, кларитромицин), характеризующиеся более широким спектром антимикробной активности, оптимальными параметрами фармако кинетики/фармакодинамики, лучшей переносимостью. Так, азитромицин обладает приемлемой активностью в отношении Н. influenzae (наиболее высокой среди всех макролидов), демонстрирует уникальную фармакокинетику (создает высокие концентрации в тканях бронхолегочной системы, в десятки и сотни раз превосходящие концентрации препарата в сыворотке крови, характеризуется продолжительным периодом полуэлиминации, в транспорте препарата к очагам инфекции участвуют фагоциты), очень удобен для проведения непродолжительного курса терапии, безопасен и хорошо переносится больными, характеризуется повсеместно широким применением (антибиотик № 1 в США). Последнее обстоятельство объясняется тем, что азитромицин имеет широкие показания при лечении ИДП - синусит, острый средний отит (в педиатрической практике), фарингит/тонзиллит, обострение хронического бронхита (ХБ), ВП.

Подтверждением клинической целесообразности проведения коротких (1 день и 3 дня) курсов терапии ВП азитромицином являются результаты многочисленных исследований, продемонстрировавшие сопоставимую эффективность приема препарата в течение 1 дня и 3 дней и стандартной антибактериальной терапии (табл.2).

Таблица 2
Сравнительная эффективность различных режимов дозирования азитромицина (Сумамеда) в лечении больных ВП

Авторы	Препараты и режимы дозирования	Клиническая эффективность, %
Hoepelman и соавторы, 1998	Ко-амоксиклав 10 дней Азитромицин 3 дня	90 95
Socan и соавторы, 1998	Азитромицин 5 дней Азитромицин 3 дня	80 85
O'Doherty и соавторы, 1998	Кларитромицин 10 дней Азитромицин 3 дня	95 94
Schoenwald и соавторы, 1999	Азитромицин 1 день Азитромицин 3 дня	97,9 97,9

В связи с этим азитромицин не случайно находит заслуженное место на страницах современных руководств/рекомендаций по ведению взрослых пациентов с ИДП. Так, в рекомендациях Американского торакального общества (ATS, 2001) и Американского общества инфекционных болезней (IDSA, 2000, 2003) предложено рассматривать в том числе азитромицин в качестве препарата выбора при лечении нетяжелой ВП в отсутствие так называемых модифицирующих факторов, к числу которых относится ряд сопутствующих заболеваний - сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, ХБ или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хронический алкоголизм, солидные злокачественные новообразования, диффузные заболевания печени и почек, другие факторы риска развития лекарственной устойчивости пневмококка (возраст более 65 лет, недавно проведенная антибактериальная терапия, предшествующая госпитализация и др.). Рационально обоснованное применение макролидов аргументируется их высокой антипневмококковой активностью и активностью в отношении «атипичных» возбудителей (согласно результатам современных эпидмиологических исследованияй, эти возбудители вызывают развитие ВП в 30% случаев), а также предполагает учет известных факторов риска образования лекарственноустойчивых штаммов S. pneumoniae.

В наиболее законченном виде роль и место макролидов в лечении ВП представлены на страницах рекомендаций IDSA последнего пересмотра (2003). Пациентам с нетяжелой ВП без сопутствующих заболеваний, не получавших предшествующую антибактериальную терапию, в качестве препаратов выбора рекомендуют макролиды и доксициклин, в случае же проведения предшествующей антибактериальной терапии - респираторные фторхинолоны или высокодо^ную терапию /3-лактамами (например, амоксициллин по 1,0 х 3 раза в сутки) + «новые» макролиды (азитромицин, кларитромицин). При развитии нетяжелой ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями/патологическими состояниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественное новообразование), не получавших предшествующую антибактериальную терапию, предпочтение следует отдавать «новым» макролидам или респираторным фторхинолонам. В случае проведения предшествующей антибактериальной терапии подход такой же; респираторные фторхинолоны или Bлактамы в высоких дозах + «новые» макролиды.

Госпитализированным пациентам, согласно рекомендациям IDSA (2003), следует назначать либо комбинацию b-лактама (цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин/сульбактам, эртапенем) с макролидом (азитромицин или кларитромицин), либо монотерапию респираторными фторхинолонами (некоторым пациентам при низком риске неблагоприятного исхода может быть назначен азитромицин в форме ступенчатой терапии — рекомендации ATS, 2001). В настоящее время получены данные, свидетельствующие о том, что ступенчатая, или последовательная, терапия азитромицином по клинической эффективности сравнима с комбинированным лечением (цефуроксим + эритромицин), при этом частота развития нежелательных явлений у пациентов, получавших монотерапию азитромицином, значительно ниже (табл. 3).

Таблица 3
Сравнительная эффективность последовательной (ступенчатой) терапии азитромицином (Сумамедом) больных ВП

Авторы	Препарат и режим дозирования	Клиническая эффективность, %	Частота нежелательных явлений, %
Vergis и соавт.,2000	Азитромицин по 500 мг внутривенно внутрь (n 67) vs Цефуроксим, внутривенно + эритромицин, внутривенно (n78)	91 91	12 49
Ploudfe и соавт., 2000	Азитромицин по 500 мг внутривенно внутрь (n 221) vs Цефуроксим, внутривенно + эритромицин, внутривенно (n 131)	81 74	Частота достоверно ниже в группе пациентов, получавших азитромицин

Получены многочисленные доказательства того, что макролиды, применяемые в рамках комбинированной терапии ВП, уменьшают риск летального исхода у госпитализированных пациентов.

1. P.P. Gleason и соавт., (1999): около 13 000 пациентов; цефалоспорины II-III поколения в комбинации с макролидами или монотерапия фторхинолами -> уменьшение риска летального исхода (по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения).

2. V. Dudas и соавт., (2000): около 3000 пациентов; цефалоспорины II-III поколения или B-лакам/ингибитор B-лактамаз в комбинации с макролидами -> уменьшение риска летального исхода по сравнению с монотерапией B-лактамами.

3. P.M. Houck и соавт., (2001): около 10 000 пациентов; включение макролидов в инициальную терапию ВП -> повышение выживаемости (варьирует год от года).

4. R.B. Brown и соавт., (2003): около 44 000 пациентов; применение макролидов -> уменьшение риска летального исхода.

Согласно рекомендациям ASCAP - Antibiotic Selection for Community-Acquired Pneumonia (from American Health Consultants, 2003), с учетом стоимости лекарственного средства, удобства режима дозирования, спектра антимикробного действия, перечня нежелательных явлений при лечении ВП выделяют антибиотики первой линии и антибиотики альтернативы.

К антибиотикам первой линии, применяемым при лечении нетяжелой ВП у лиц моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний, отнесен азитромицин, а к альтернативным - респираторные фторхинолоны и кларитромицин. В ряду антибиотиков первой линии, которые используют при лечении нетяжелой ВП у лиц старше 60 лет - азитромицин и моксифлок-сацин, а среди антибиотиков альтернативы - другие респираторные фторхинолоны и кларитромицин. При лечении госпитализированных пациентов (но не в отделении реанимации и интенсивной терапии) предпочтение отдается комбинации цефтриаксона с азитромицином, а в качестве антибиотиков альтернативы рассматривают левофлоксацин, моксиф-локсацин, гатифлоксацин.

В соответствии с новыми рекомендациями Канадской медицинской ассоциации (2003) при лечении неосложненных обострений ХБ/ХОБЛ следует назначать b-лактамы, «новые» макролиды или доксициклин, а при осложненном обострении (наличие сопутствующих заболеваний, OФB1 <50%, более 4 обострений в течение календарного года, предшествующий прием антибиотиков, длительный прием системных стероидов) - ко-амоксиклав или респираторные фторхинолоны.

В США частота выделения пневмококков, устойчивых к макролидам - эритромицину, кларитромицину, азитромицину, составляет 28-29%. Однако на практике имеются лишь единичные свидетельства клинической неэффективности макролидов. Среди причин несоответствия активности макролидов in vitro и in vivo можно отметить следующие: вопервых, летальность (показатель, нередко используемый как конечная точка при оценке эффективности терапии) не является чувствительным инструментом изучения клинических последствий антибиотикорезистентности; во-вторых, определенное значение имеет распространенность в том или ином регионе соответствующего генотипа устойчивости пневмококка к макролидам - тef (низкий уровень устойчивости) или еrт (высокой уровень устойчивости). В США преобладает mef-генотип; в-третьих, «новые» макролиды (азитромицин, кларитромицин) накапливаются в тканях в очень высоких концентрациях; в-четвертых, в немногочисленных сообщениях о клинической неэффективности макролидов преимущественно фигурируют пациенты, у которых установлены факторы обуславливающие лекарственную устойчивость пневмококка. В связи с этим эксперты IDSA (2003) рекомендуют отдавать предпочтение макролидам при лечении пациентов с ВП без сопутствующих заболеваний и недавней антибактериальной терапии; в-пятых, в оценке конечной терапевтической эффективности макролидов следует учитывать их иммуномодулирующее (противовоспалительное) действие.

В последнее время внимание исследователей и клиницистов привлечено к новым данным, обосновывающим целесообразность проведения при лечении ИДП более коротких курсов терапии макролидами, которые характеризуются лучшей комплаетностью. Так, в исследовании, проведенном G.W. Amsden и соавт. (2003), в которое были включены в общей сложности 235 пациентов с обострением ХБ, сравнивали два режима терапии - азитромицин по 500 мг в течении 5 дней и левофлоксацин по 500 мг в течении 7 дней, клиническая (89% vs 92%) и бактериологическая (96% vs 85%) эффективность которых оказалась сопоставимой.

M.J. Henry и соавт. (2003) сравнивали клиническую эффективность 3- и 6-дневный курсов терапии азитромицином и 10-дневного приема ко-амоксиклава у больных с острым бактериальным синуситом, оказавшуюся сопоставимой - 89, 89 и 85% соответственно. Наибольшее число случаев возникновения нежелательных явлений (диарея) в этом исследовании было связано с приемом ко-амоксиклава. При оценке эффективности терапии - монотерапия азитромицином vs. антибактериальная терапия в соответствии с рекомендациями ATS (2001) vs. другие направления антибактериальной терапии — и длительности госпитального этапа лечения 442 больных ВП применение азитромицина характеризовалось сопоставимой клинической эффективностью и наименьшей продолжительностью пребывания пациентов в стационаре (Feldman R.B. et al., 2003).

Все ли макролиды одинаково эффективны (в лечении ИДП)? На этот вопрос, проанализировав исходы ВП у больных, госпитализированных в палатное отделение, попытались ответить F. Sanchez и соавт. (2003). Пациентам проводили стандартную терапию -B-лактам + макролид (288 пациентам - кларитромицин, 383 - азитромицин). Летальность и продолжительность пребывания в стационаре оказались меньше в группе больных, получавших азитромицин. Среди возможных объяснений авторы указывают на более короткий курс приема азитромицина и как следствие этого лучшую комплаентность.

Схожие результаты получили J.N. Perez-Gorricho и соавт. (2003). Оценивая эффективность и привлекательность для пациентов различных режимов антибиотикотерапии ИДП с позиций длительности лечения, сроков разрешения отдельных симптомов и времени окончательного выздоровления, они пришли к выводу, что наиболее эффективна терапия азитромицином. Этот вывод аргументирован удовлетворенностью лечением и высокой комплаентностью.

Таким образом, Сумамед (азитромицин) активен в отношении широкого спектра респираторных патогенов, эффективен и безопасен, доступен в лекарственных формах для внутривенного введения и приема внутрь (возможность проведения ступенчатой, или последовательной, терапии), оказывает иммуномодулирующее действие, его назначают 1 раза в сутки, в том числе короткими курсами, и в большинстве национальных и международных рекомендаций рассматриваются как препарат выбора или альтернативы при лечении ИДП.

Сумамед® -