Опубликовано в журнале:
Детский доктор »» №1 – 2000

Антибактериальная терапия синуситов у детей

Л.С. Страчунский, М.Р. Богомильский

Эпидемиология

Синусит относится к числу самых распространенных заболеваний; острый синусит является наиболее частым осложнением острой (респираторной вирусной инфекции (в 5 – 10%) и с одинаковой частотой встречается во всех возрастных группах.

Этиология

Основными возбудителями синусита являются (табл. 1):

при остром синусите - Streptococcus рпеитоniaе,Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis,реже – Streptococcus pyogenes, Staphylococcusaureus, анаэробы;

при рецидивирующем остром и обостренни хронического синусита – спектр и соотношение возбудителей принципиально не отличаются от острого синусита;

при хроническом синусите – возрастает значение анаэробов, так же встречаются золотистый стафилококк, пневмококк, гемофильная палочка, грамотрицательные бактерии, иногда грибы. 

Чувствительность возбудителей к антибиотикам_

Чувствительность возбудителей синуситов к антибиотикам значительно варьирует в различных регионах. Общей тенденцией является нарастание резистентности пневмококков к пенициллину, макролидам и гемофильной палочки к ампициллину и амоксициллину. У пациентов, которые получали недавно курсы ампициллина, амоксициллина или пенициллина значительно выше вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей β-лактамазы.

По данным, полученным у взрослых пациентов с острым синуситом в России, у S.pneumoniae и H.influenzae, выделенных при острых синуситах, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 97,0 % штаммов S.pneumoniae чувствительны к пенициллину, 100 % – к ампициллину, амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, цефуроксиму; 100 % штаммов H.influenzae чувствительны к амоксициллину/клавуланату; 88,9 % - к ампициллину и цефуроксиму.

Основной проблемой является высокая резистентность пневмококка и гемофильной палочки к ко-тримоксазолу: умеренный и высокий уровень резистентности отмечен у 40,0  % S.pneumoniae и 22,0 % H.influenzae.

Выбор антибиотиков

При острых процессах в подавляющем большинстве случаев антибиотики назначают эмпирически, на основе данных о преобладающих возбудителях, их резистентности в регионе и с учетом тяжести состояния (рис. 1).

При хронических процессах (сохранение симптомов более 3 месяцев или наличии 6 и более рецидивов за год) перед назначением антибиотика особенно важно проведение микробиологического исследования содержимого синусов. Учитывая более частое вовлечение анаэробов, предпочтение отдают амоксициллину/клавуланату вследствие его высокой антианаэробной активности.

При легком и среднетяжелом течении 

Препараты выбора:	Альтернативные препараты:
амоксициллин*  амоксициллин/клавуланат	цефалоспорины (цефуроксим-аксетил, цефаклор); макролиды

При тяжелом течении
ингибиторзащищенные пенициллины
амоксициллин/клавуланат парентерально;
цефалоспорины (цефуроксим-аксстил, цефаклор):
пенициллины II–III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон) парентерально;
при аллергии к бета–лактамам: хлорамфеникол парентерально.

Путь введения антибиотиков (табл. 2)

При легком и среднетяжелом течении терапию следует проводить пероральными препаратами.

При тяжелом течении лечение необходимо начинать с парентерального введения и затем, по мере улучшения состояния, обычно на 3–4 день, переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия). Возможно введение антибиотиков непосредственно в верхнечелюстную пазуху через естественное отверстие или пункционную иглу.

Длительность терапии

При остром синусите – в среднем проводится 7–10 дней, при обострении хронического  – до 3-х недель.

Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии

Неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей, спектра активности антибиотика).

Например, не следует при остром синусите назначать линкомицин (не действует на H.influenzae), оксациллин (малоактивен против пневмококка, не действует на H.influenzae), гентамицин (не действует на S.pneumoniae и H.influenzae). Ко-тримоксазол не может быть рекомендован к широкому применению при синусите из-за высокой резистентности к нему S.pneumoniae и H.influenzae и высокого риска развития тяжелых токсикоаллергических реакций (синдромы Стивенса-Джонсона, Лайелла). Фторхинолоны нельзя применять у детей.

Неверный путь введения препарата.

В амбулаторных условиях не следует вводить антибиотики внутримышечно. Основу терапии должен составлять пероральпый прием. В стационаре при тяжелых формах синусита по мере улучшения состояния также следует переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).

---

*только при отсутствии амоксициллина или амоксициллина/клавуланата назначается ампициллин

Литература.

1.      Wald E.R. Management of acute bacterial sinusitis in children // Infections diseases and antimicrobial therapy of the ears, nose and throat. Ed. by Johnson J.T., Yu V.L. 1-st, 1997, 333–340.

Рисунок 1.
Схема антибактериальной терапии синусита

¹ только при отсутствии амоксициллина или амоксициллина/клавуланата назначается ампициллин
² у детей старше 8 лет

Таблица 1.
Этиология синусита у детей в зависимости от характера течения и возраста (сводные данные, J.D. Cherry, A.Newman, 1998 ).

	Течение			Возраст (лет)
	острое	подострое	хроническое	≤ 5	6–12	≥ 12
Аэробы Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Другие стрептококки Strephylococcus epidermidis Другие	++++ ++++ +++ + ++	++++ ++++ ++ + ++ + +	++++ ++++ + ++ + + + +	++++ ++++ +++ ++ +	++++ ++++ + ++ ++ +	++++ ++++ + ++ + + + +
Анаэробы Микоплазмы Mycoplasma pneumoniae	+ +	+	++		+	++ +
Другие L–формы Микст: аэробы + анаэробы Микст: H.influenzae + другие Другие	+ + +	+ +	+ ++ ++ +		+ +	+ ++ ++ +

Таблица 2.
Дозы и режимы введения антибиотиков при синусите у детей

Антибиотики для приема внутрь
Препарат	Режим дозирования	Связь с приемом пищи
Препараты выбора
Амоксициллин	40 мг/кг/д. в 3 пр.	Независимо от еды
Амоксициллин/клавуланат	40 мг ( по амоксициллину)/кг/д. в 3 пр.	Во время еды
Альтернативные препараты
Ампициддин	50 мг/кг/д. в 4 пр.	За 1 час до еды
Цефуроксим–аксетил	30 мг/кг/д. в 2 пр.	Во время еды
Цефаклор	40 мг/кг/д. в 3 пр.	Независимо от еды
Азитромицин	10 мг/кг/д. в 1 пр., 3 дня	За 1 час до еды
Кларитромицин	7,5 мг/кг/д. в 2 пр.	Независимо от еды
Доксицилин*	2,2 мг/кг/д. в 1 пр.	Независимо от еды
Антибиотики для парентерального введения
Препарат                                          Режим дозирования
Цефалоспорины
Цефуроксим	50–100 мг/кг/д. в 3 введ., в/м, в/в
Цефтриаксон	50–100 мг/кг/д. в 1 введ., в/м, в/в
Цефотаксим	50–100 мг/кг/д. в 3 введ., в/м, в/в
Цефоперазон	50–100 мг/кг/д. в 2–3 введ., в/м, в/в
Цефтазидим	50 мг/кг/д. в 2–3 введ., в/м, в/в
Цефепим	50–100 мг/кг/д. в 2 введ., в/м, в/в
Ингибиторзащищенные аминопенициллины
Амоксициллин/клавуланат	90–120 мг/кг/д. в 3–4 введ., в/в
Ампициллин/сульбактам	150 мг/кг/д. в 3–4 введ., в/м, в/в
Ингибиторзащищенные антисинегнойные пенициллины
Тикарциллин/клавуланат	75 мг/кг/д. в 4 введ., в/в
Карбапенемы
Имипенем Меропенем	60 мг/кг/д. в 4 введ., в/м, в/в
Антибиотики разных групп
Хлорамфеникол	50 мг/кг/д. в 4 введ., в/м, в/в

* у детей старше 8 лет

Сумамед® -