Опубликовано в журнале:
Детский доктор »» № 6, 2000

КОНСПЕКТ ВРАЧА

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей

Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова

Пневмония - одно из наиболее серьезных заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. Как и у взрослых, в настоящее время пневмонию у детей разделяют на развившуюся во внебольничных условиях (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (нозокомиальная, госпитальная пневмония). Внебольничная пневмония (ВП) в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, фоновых заболеваний может лечиться как на дому, так и в стационаре. Особую категорию составляют случаи ВП, требующие терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В настоящей публикации рассматривается ВП, развившаяся у ранее здоровых детей.

Этиология и выбор антибактериальных препаратов

Во многих возрастных группах лидирующей причиной ВП являются вирусы, однако, несмотря на это, всем детям с пневмонией назначают антибиотики, так как доступные практикующему врачу методы исследования не позволяют достаточно быстро и точно дифференцировать этиологию заболевания. К тому же во многих случаях вирусная пневмония переходит в вирусно-бактериальную.

Основу терапии ВП составляют β-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II - Ш поколений) и макролиды. Неэффективность начальной терапии β-лактамами может говорить как о резистентности микрофлоры, так и об «атипичной» этиологии ВП (Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae). Дозы антибиотиков приведены в таблице.

Возраст	Наиболее частые возбудители	Препарат выбора	Альтернативный препарат
Новорожденные	Стрептококк группы В, Enterobacteriaceae (E.coli и др.)	АМП+АГ (в т.ч. при листериозе), АМО/КК или АМП/СУЛ±АГ	Цефотаксим±АГ±АМП
1 - 3 мес.	Вирусы, Enterobacteriaceae (E.coli и др.), H.influenzae, C.trachomatis, S.aureus	АМО/КК, АМП/СУЛ, АМП+Макролид	ЦС II - III
3 мес. - 5 лет	Вирусы, S.pneumoniae, H.influenzae	Внутрь: АМО, АМО/КК, Макролид	Внутрь: ЦС-П, Эритромицин Парентерально: АМП, ЦС II-III
>5 лет	S.pneumoniae M.pneumonie, C.pneumoni	Внутрь: АМО, Макролид	Внутрь: АМО/КК, ЦС-II Парентерально: Пеницилин, ЦС II – III, Линкосамид
Осложнения ВП (плеврит, деструкция)	S.pneumaniae, H.influenzae, Enterobacteriaceae, S.aureus	Парентерально: АМО/КК, АМП/СУЛ	Парентерально: ЦС II – IV, Цефазолин+АГ, Линкосамид+АГ, Карбапенем

АГ - аминогликозиды, АМП - ампициллин, АМО - амоксициллин, КК - клавулановая кислота, СУЛ - сульбактам, ЦС II - IV - цефалоспорины II - IV поколений: II - цефуроксим, III - цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, IV — цефепим

Чувствительность возбудителей к антибиотикам

S.pneumoniae: в России большинство штаммов чувствительны к пенициллину, что позволяет использовать при лечении ВП амоксициллин и цефалоспорины. К ко-тримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия ВП антибиотиками данной группы в амбулаторных условиях недопустима.

S.pyogenes: стрептококк группы В (S.agalactiae) всегда чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.

H.influenzae: большинство штаммов чувствительны к аминопенициллинам (АМО, АМП), азитромицину, ЦС II - IV. Резистентность к амино-пенициллинам обусловлена продукцией β-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к АМО/КК и ЦС II - IV.

Стафилококки: сохраняется чувствительность внебольничных штаммов к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкоса-мидам, цефалоспоринам.

Грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriaceae (E.coli и др.) чаще всего резистентны к аминопенициллинам, при подозрении на эти возбудители следует отдавать предпочтение ингибиторозащищенным аминопенициллинам (АМО/КК, АМП/СУЛ) или ЦС-III.

Атипичные возбудители - хламидии (C.trachomatis, C.pneumoniae) и микоплазмы (M.pneumoniae) - всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам.

Путь введения антибиотиков

Неосложненные пневмонии, особенно в амбулаторных условиях: предпочтительно введение внутрь. При парентеральном введении препа-ратов по достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия).

Длительность терапии

При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта бывает достаточно 7 - 10 дней.

При ВП, вызванных атипичными возбудителями, макролиды применяют в течение 14 дней.

Типичные ошибки при лечении внебольничной пневмонии

Типичные ошибки	Комментарии
Выбор препарата
Гентамицин	Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка
Ампициллин внутрь	Низкая биодоступность при приеме внутрь
Ко-тримоксазол	Высокая резистентность S.pneumoniae и H.influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов
Фторхинолоны	Детям противопоказаны
Сочетание антибиотиков с нистатином И/или антигистаминными препаратами	Отсутствие доказательств профилактической эффективности, необоснованные затраты
Длительность терапии
Частая смена антибиотиков в лечении, из-за «опасности» развития резистентности	Показания для замены антибиотиков: клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48 – 72 ч терапии; развитие тяжелых нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; высокая потенциальная токсичность антибиотика (аминогликозиды), ограничивающая длительность  его применения
Антибиотикотерапия  до полного исчезновения  рентгенологических и/или лабораторных изменений	Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является основанием к продолжению антибиотикотерапии

Л.С. Страчунский, Л.П. Жаркова. Антибиотикотерапия внебольничной пневмонии

Таблица.
Дозы антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии у детей

Препарат	Суточная доза при приеме внутрь		Кратность приема	Суточная доза при парентеральном введении		Кратность, путь введения
	1 мес. - 12 лет	>12лет		1 мес. - 12 лет	>12 лет
ПЕНИЦИЛЛИНЫ
Бензилпенициллин	-			50 - 100 тыс. ЕД/кг/сут	4 - 12 млн. ЕД/сут	в 4 введения в/в, в/м
Ампициллин	30 - 50 мг/кг/сут*	2 - 4 г/сут*	в 4 приема за 1 ч до еды	50 - 100 мг/кг/сут	2 - 8 г/сут	в 4 введения в/в, в/м
Амоксициллин	30 - 60 мг/кг/сут	1,5 г/сут	в 3 приема
Оксациллин	40 - 60 мг/кг/сут** (не более 1,5 г/ сут)	2 г/сут**	в 3 - 4 приема	200 - 300 мг/кг/сут	4 - 12 г/сут	в 4 - 6 введений в/в, в/м
ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ
Амоксициллин/ клавуланат	20 - 40 мг/кг/сут (по амоксициллину)	1,5 г/сут (по амоксициллину)	в 3 приема, во время еды	разовая доза 30 мг/кг	3,6-4,8 г/сут	только в/в, до 3 мес. в 3 введения, более старшим в 3 – 4 введения
Ампициллин/ сульбактам	50 мг/кг/сут	1,5 г/сут	в 2 приема	150 мг/кг/сут	6 -12 г/сут	в 3 - 4 введения в/в, в/м
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
Цефазолин	-			50 - 100 мг/кг/сут	3 - 6 г/сут	В 2 – 3 введения в/в, в/м
Цефуроксим	30 - 40 мг/кг/сут	0,5 - 1,0 г/сут	в 2 приема, во время еды	50 - 100 мг/кг/сут	2,25 - 4,5 г/сут	в 3 введения в/в, в/м
Цефотаксим	-			50 - 100 мг/кг/сут	3 - 6 г/сут	в 2 - 3 введения в/в, в/м
Цефоперазон	-			50 - 100 мг/кг/сут	4 - 6 г/сут	в 2 введения в/в, в/м
Цефтриаксон	-			50 - 75 мг/кг/сут	1 - 2 г/сут	в 1 введение в/в, в/м
Цефепим	-			50 - 100 мг/кг/сут	2 - 4 г/сут	в 2 введения в/в, в/м
КАРБАПЕНЕМЫ
Имипенем	-			60 - 100 мг/кг/сут	2 г/сут	в 3 - 4 введения в/в
Меропенем	-			60 мг/кг/сут	2 г/сут	в 3 - 4 введения в/в, в/м
АМИНОГЛИКОЗИДЫ
Гентамицин	-			6 мг/кг/сут	6 мг/кг/сут	в 1 введение в/в, в/м
Нетилмицин	-			6 мг/кг/сут	6 мг/кг/сут	в 1 введение в/в, в/м
Амикацин	-			15 - 20 мг/кг/сут	15 - 20 мг/кг/сут	в 1 введение в/в, в/м
МАКРОЛИДЫ
Эритромицин	40 - 50 мг/кг/сут	1 - 2 г/сут	в 3 - 4 приема натощак	40 - 50 мг/кг/сут	2 - 4 г/сут	в 3 - 4 введения в/в
Мидекамицин	30 - 50 мг/кг/сут	1,2 г/сут	в 3 приема		-
Спирамицин	150 000 ЕД/кг/сут	1,5 - 3,0 млн ЕД/сут	в 2 - 3 приема	-	4,5 - 9 млн ЕД/сут	в 2 введения в/в
Рокситромицин	8 мг/кг/сут	0,3 г/сут	в 2 приема		-
Азитромицин	3-дневный курс: 10 мг/кг/сут или 5-дневный курс: 10 мг/кг в 1-й день, затем по 5 мг/кг	0,5 г/сут, 0,5 г/сут в 1-й день, затем по 0,25 г/сут	в 1 прием		-
Кларитромицин	15 мг/кг/сут	0,5 - 1,0 г/сут	в 2 приема	-	1,0 г/сут	в 2 введения в/в
ЛИНКОСАМИДЫ**
Линкомицин	30 - 60 мг/кг/сут	1,0 - 2,0 г/сут	в 3 - 4 приема	10 - 20 мг/кг/сут	1,2 г/сут	в 2 - 3 введения в/в, в/м
Клиндамицин	10 - 25 мг/кг/сут	0,6 - 1,8 г/сут	в 3 - 4 приема	10 - 40 мг/кг/сут	1,8 - 2,4 г/сут	в 3 - 4 введения в/в, в/м
ТЕТРАЦИКЛИНЫ
Доксициклин	-	0,2 г/сут	в 1 - 2 приема	-	0,2 г/сут	в 1 - 2 введения в/в

* - внутрь можно применять только при отсутствии амоксициллина.
** - низкая биодоступность, внутрь лучше не применять.

Литература
1. Антибактериальная терапия. - Практическое руководство./  Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М., 2000.
2. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. -  Пособие для врачей. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2000. Т.2(1).- с. 77 - 87.
3. Medicines for children. Royal College of Paediatrics and Child Health. London, 1999.

Сумамед® -