Доклад на

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ФИНЛЕПСИН-РЕТАРД В ТЕРАПИИ ПОГРАНИЧНЫХ И АДДИКТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ

В. Я. Семке, М. М. Аксенов, Н. А. Бохан,
НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

Актуальность поиска новых подходов в терапии пограничных и аддиктивных состояний обусловлена широкой распространенностью, практической значимостью этих схожих в патогенетическом отношении расстройств. Нашим институтом успешно разрабатывается концепция взаимодействия патогенных и саногенных механизмов развития всего спектра нервно-психической патологии. Реализация этих механизмов происходит на нескольких уровнях: конституционально-биологическом, личностном, социальном. Мультифакториальное взаимодействие различных звеньев патогенеза обуславливает сложность изучаемой проблемы. Из существования в современной науке множества патогенетических гипотез развития нервно-психической патологии следует, что наряду с нервной системой в формировании патологических состояний принимают участие эндокринная, иммунная, нейромедиаторная системы. Все вышеизложенное предполагает применение системного подхода в изучении возникновения, формирования и терапии пограничных и аддиктивных состояний как наиболее адекватного и методологически корректного. Переходя к концепции терапии, необходимо указать, что в нашем институте используется комплексный подход. В основе дифференцированных программ реабилитации лежат три больших блока: психотерапевтический (ПТК), психофармакологический (ПФК) и психопрофилактический комплексы. В рамках применения ПФК нами рассматривается исследование, проведенное при взаимодействии нашего института с фирмой AWD Арцнеймиттельверк Дрезден ГмбХ.

Клинико-патогенетическое изучение пограничных и аддиктивных состояний обнаруживает наименьшую изученность конституционально-биологического уровня реагирования. Между тем еще в работах Ганса Селье показано, что щитовидная железа одной из первых откликается на стресс-шок, депрессию, страх и т. п. Одно из значимых изысканий в области функции щитовидной железы было проведено Джоном Даймондом (Diamond J., 1979). Он утверждает, что щитовидная железа является основным распределителем регенерирующей энергии организма. Имеются сведения о влиянии карбамазепина на тиреоидный статус здоровых и больных.

В новейших международных исследовательских программах алкоголизма возникновение, поддержание устойчивого состояния и актуализация патологического влечения к этанолу связывается с формированием в лимбико-диэнцефальных структурах головного мозга новой нейрофункциональной организации (Альтшулер В. Б., 1983; Smith С. М., 1981). Эпилептогенная модальность патодинамической доминанты, детерминирующей через пейсмекерные механизмы мотивационную основу аддиктивного поведения больных алкоголизмом (Kurella В., Genkina О., 1985), послужила предпосылкой для проведения клинической апробации противосудорожного препарата финлепсин-ретард в комплексной терапии алкоголизма, ассоциированного с экзогенно-органическим поражением головного мозга. Подобное нозологическое предпочтение объясняется еще и тем, что терапия алкоголизма, осложненного цереброваскулярной патологией и токсикоишемической энцефалопатией, резко ограничивает арсенал активных противоалкогольных методов лечения, малоспецифична и сводится практически к коррекции сопутствующей органопатологии по принципам соматической медицины (Судаков К. В., 1980).

Принимая во внимание все вышеизложенное, а также взаимоотношение функционального и органического, саногенных и патогенных факторов в развитии пограничных нервно-психических расстройств, применение препарата финлепсин-ретард может быть признано целесообразным в клинике пограничных, аддиктивных и аффективных состояний.

Оценка клинического эффекта препарата была проведена нами на 96 больных основными нервно-психическими расстройствами. По нозологическим группам они распределились следующим образом: пограничные состояния (22 больных); аддиктивные состояния (38); психогенная депрессия (10); аффективные эндореактивные расстройства с ипохондрическими включениями (26). Анализ полученного материала проводился на трех уровнях — симптоматологическом, синдромологическом и нозологическом.

Препарат финлепсин-ретард применен у 22 больных пограничными нервно-психическими расстройствами. Средний возраст обследованных составил 33,6 ± 2,2 лет. Женщины составили 77,8% (18чел.), мужчины —22,2% (4 чел.). По нозологическим группам больные распределились следующим образом: невротические расстройства — 40,9% (собственно неврозы — 13,6%; невротические развития — 27,3%);невротическая депрессия—4,6% ; аномалии характера (психопатии)— 13,6%; органические поражения ЦНС (травматического, сосудистого, инфекционного происхождения) — 18,2%; патологические развития личности экзогенно-органического генеза —22,7%.

У наблюдаемого коитингента бальных (рис. 1) ведущими клинико- патологичесинми синдромами являлись ипохондрический — 31,7% (12 чел.); астенический — 20,5%; истерический — 20,5%; фобический — 10,5%; сенестопатический — 10,5%. Немногочисленную группу составили психоорганический (2,3%), церебрастенический (4,6%) синдромы.

Ипохондрические расстройства отличались стойкостью и выраженостью. При наличии тревожно-мнительных черт в преморбиде у больных наблюдались состояния, близкие к "ипохондрическим раптусам" (Ануфриев А. К.,1970). Они развивались под воздействием психотравмирующих факторов и характеризовались появлением неприятных ощущений (онемение, "ползание мурашек", "стягивание") в различных частях тела, страха внезапной смерти, головокружения, чувства жара или похолодания в конечностях, усиления мнительности и неуверенности. Астенические расстройства проявлялись преимущественно вегетососудистыми и реже вестибулярными расстройствами. Нередко наблюдались головные боли, головокружения, сопровождающиеся явлениями эмоциональной лабильности, слезливости, раздражительности, вестибулярными расстройствами в форме шаткой походки, "забрасывания в сторону". При наличии органически неполноценного фона появлялись ощущения "неровности почвы", "проваливания в яму" и т. д. Нередко выявлялись потеря аппетита, похудание. Истерические нарушения возникали, как правило, у лиц с акцентуациями характера. Астенические симптомы сопровождались жалобами на "нечеловеческую" усталость, демонстрацией полного физического бессилия. Явно преувеличенный характер носили жалобы на бессонницу: больные говорили о неэффективности сильнейших снотворных средств, об особом складе нервной системы, не нуждающемся в отдыхе и т. д. У ряда больных отмечались гемикрании, сопровождаемые чувством онемения конечностей, кратковременными афониями, блефароспазмом и др. При фобических расстройствах в качестве психогении чаще всего выступали гипертрофированные переживания семейных неурядиц и производственных конфликтов. Нередко встречались диэнцефалоподобные пароксизмы, протекающие по типу симпатоадреналовых кризов или нейродистонических расстройств. Ведущей фобией, наблюдаемой нами, являлась кардиофобия с присоединением в случае неблагоприятной динамики никтофобии, агарофобии и страха неоказания медицинской помощи при нахождении в толпе людей. Сенестопатии возникали у лиц с органической и соматической отягощенностыо в анамнезе. Основными наблюдаемыми нами расстройствами были сенестоалгии различной локализации.

Дозы, примененные нами, следует расценить как малые и средние (400-600 мг/сутки). Максимальные дозы (800мг/сутки) были достигнуты при стойких ипохондрических расстройствах с сенестопатическими и аффективными включениями. Минимальные дозы ( 200 мг/сутки) назначались при астенических расстройствах невротического регистра. Проводимая нами терапия сочетала применение наряду с препаратом финлепсин-ретард транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков, а также ноотропов. Продолжительность терапевтического воздействия составила от 30 до 60 дней с последующим переводом еще на 2-3 месяца на поддерживающие дозы финлепсин- ретард, подобранные индивидуально. Поддерживающая терапия проводилась в целях исключения резкого ухудшения в состоянии, вызванного отменой препарата. В 31,8% случаев бальные принимали препарат не более месяца, большинство (68,2% ) продолжили его прием до 2 и более месяцев.

Для оценки эффективности препарата была разработана единая стандартизированная "Карта оценки эффективности терапии", где фиксировались ведущий клинико-психопатологический синдром, данные о наличии сопутствующей патологии в соматической и неврологической сферах, дополнительные методы обследования. Оценка эффективности проводилась по семибалльной шкале, где "0" — отсутствие динамики, "1" - незначительное улучшение; "2" — отчетливое улучшение; "3" —исчезновение, "4"—незначительное усиление симптоматики; "5" — отчетливое усиление симптоматики; "6"— появление новых симптомов. Общая оценка эффективности препарата в терапии лиц с пограничными состояниями по всем нозологическим группам составила 95,5%. Наибольшую эффективность финлепсин-ретард обнаружил при лечении невротических расстройств (рис. 2). Средняя эффективность отмечена в коррекции расстройств личности и терапии экзогенно-органических поражений центральной нервной системы. Наименьшая эффективность наблюдалась у лиц с патологическим развитием личности экзогенно-органического генеза.

Особый интерес представляет применение финлепсина и в случаях аффективных эндореактивных расстройств с превалированием в клинической картине сенесто-ипохондрического синдрома, нередко описываемого как ограниченная ("2circumscripta") ипохондрия К. Бонгеффера. В случаях дизэстезических кризов (фобоипоховдрических раптусов с вазовегетативными или висцеровегетативными расстройствами) и волнообразно усиливающихся болезненных проявлений типа ограниченной ипохондрии Бонгеффера ( в структуре сенесто-ипохондрического синдрома) проводимое лечение усиливалось присоединением финлепсина. В нашем совместном с В. Я. Гиндикиным (1994) исследовании при лечении больных с дизэстезическими кризами пациенты не менее месяца получали транквилизаторы бензодиазепинового ряда (за исключением антелепсина или стелазина), стугерон (кавинтон), беллатаминал. При отсутствии эффекта к этому лечению 76 присоединялся финлепсин, дозы которого варьировали от 300 до 800 мг в сутки. Лечение продолжалось не менее 3 месяцев.

Клиническая апробация препарата при психогенных депрессивных состояниях проводилась на группе больных из 10 человек (2 мужчин и 8 женщин). Оптимальные дозы препарата при лечении умеренно выраженных эндогенных депрессий составляли 400-600 мг/сут, психогенных депрессий — 200-400 мг/сут. Пик терапевтической активности финлепсин-ретард приходился на конец первого месяца терапии. Лучший терапевтический эффект достигался при депрессивных, тревожно-депрессивных и астенодепрессивных синдромах эндогенного аффективного психоза.

Изучение терапевтической активности препарата финлепсин-ретарда при аддиктивных состояниях проведено у больных алкоголизмом (38 мужчин) в возрасте от 32 до 46 лет, у которых диагностировалась вторая стадия заболевания, ассоциированного с экзогенно-органическим поражением головного мозга с различной клинической структурой соматоневрологических и психических проявлений физической зависимости от алкоголя, преимущественно средне- и высоко- прогредиентного типов течения. Препарат назначался в соответствии с прилагаемой инструкцией в дозировке 600 мг в сутки (по 200 мг три раза в день) на фоне традиционной медикаментозной терапевтической программы кризисной интервенции больного с алкогольным абстинентным синдромом (ААС).

В качестве симптомокомплекса-мишени фармакотерапевтического влияния финлепсин-ретард анализировалась клиническая динамика нейротропных токсикогенных эффектов этанола в структуре ААС (астения, краниалгия, кардиалгия, диссомния, постуральные вегетативно-сосудистые и дискоординаторно-атактические нарушения), изучались седативные, тимолептические аспекты действия препарата в коррекции аффективных нарушений, а также исследовались возможности воздействия антиконвульсивных свойств финлепсина на патологическое влечение к алкоголю. Оценивая эффективность применения финлепсиа-ретард в пределах вышеуказанного регистра абстинентных расстройств, клинически верифицировалось мягкое вегетостабилизирующее действие, существенным компонентом которого явился его сбалансированный, гипотензивный (симпатиколитический) эффект —в 63% случаев редуцировались проявления гипертензионного синдрома, а в 71% наблюдений нормализовался ритм сердечных сокращений (табл. 1). Чувствительными к действию финлепсина оказались и болевые проявления в структуре кардиоваскулярных расстройств : 62% кардиалгий удалось купировать при помощи финлепсина в течение 6 дней абстиненции средней степени выраженности. Из церебральных клинических проявлений токсикогенных эффектов этанола наибольшую тропность к финлепсину проявили цефалгические, диэнцефальные и дискоординаторно-атактические расстройства. Терапевтический эффект препарата отмечался уже на 3-й, в большинстве случаев — на 6-й день лишения алкоголя, а на 10-й день процент эффективности составил соответственно 83, 60 и 57%.

При развернутых формах алкогольного абстинентного синдрома одним из облигатных признаков клинической манифестации нейротропного токсического эффекта этанола являются миофасциальные расстройства. Фармакоположительный результат наблюдался как при алгической симптоматике (уже отмеченный выше при цефалгической и кардиалгической реакциях), так и при характерных локальных мышечно-тоничесхих гиперкинезах типа "крамли" (73% случаев). В целом же положительный эффект от приема препарата наблюдался у 21 пациента из 24 с выраженными проявлениями синдрома лишения. В структуре абстинентного синдрома при алкоголизме, ассоциированном с экзогенно-органическим поражением головного мозга, специфический характер имеет наличие аффективных расстройств, которые патогенетически интерпретируются как клинические проявления патологического влечения к алкоголю. В этом континууме аффективных нарушений доминирует астеносубдепрессивная, тревожно-фобическая и дисфорическая симптоматика. Вектор нормотимолептической коррекции финлепсином в данном случае проецировался прежде всего на дисфорический радикал поведенческих нарушений ( 75% эффективности) и в меньшей степени — на проявления тревожно-фобической симптоматики (50% эффективности). При купировании астеносубдепрессивных расстройств предпочтительной оказалась традиционная психофармакотерапия транквилизаторами бензодиазепинового ряда.

Применение финлепсина при коррекции диссомнических расстройств возможно при комбинированном назначении его с препаратами-гипнотиками для использования потенцирующего действия. Бесспорный эффект от применения финлепсина наблюдался при качественных нарушениях процесса сна — психовестибулярных сновидениях: в 86% случаев соответствующая симптоматика (головокружение, ощущение полетов и падений во сне) подвергалась обратному развитию. Заметный эффект от применения прерарата был достигнут при воздействии на аддиктивно-мотивационный поведенческий модус. В 88% случаев отмечалась ускоренная по сравнению с контрольной группой редукция патологического влечения к алкоголю в структуре ААС, в 57% случаев наблюдалось ослабление или исчезновение тяги к алкоголю в постабстинентном состоянии, причем в большинстве наблюдений больные не были осведомлены (для исключения суггестивного воздействия) о характере действия препарата. Особенно явным влияние финлепсина на влечение к алкоголю оказалось при незначительной давности заболевания (5-7 лет), а также в межзапойном периоде, при спонтанно возникающих пароксизмах влечения к алкоголю.

На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы по применение препарата финлепсин-ретард: препарат целе сообразно применять в комплексной психофармакотерапии ПНПР в малых и средних дозах — 200-600 мг в сутки; наибольшую эффективность прерарат обнаружил в коррекции астеновегетативных расстройств невротического регистра, он менее эффективен в терапии расстройств личности и при органических поражениях центральной нервной системы. В целом препарат финлепсин-ретард может быть с успехом использован как средство выбора в комплексной психофармакотерапии пограничных состояний. Терапевтический диапазон препарата финлепсин-ретард при аддиктивных состояниях, помимо известного антиконвульсивного, включает вегетостабилизирующий, анальгезирующий, седативный и нормотимолептический эффекты. Терапия препаратом финлепсин-ретард носит комплексный характер воздействия на церебральные, токсико-ишемические и аффективные нарушения в структуре абстинентного синдрома при алкоголизме. Препарат является эффективным средством в лечении психогенных депрессивных расстройств в комбинации с антидепрессантами или с последовательным переходом на монотерапию.

Таблица 1
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФИНЛЕПСИН-РЕТАРД ПРИ КУПИРОВАНИИ АЛКОГОЛЬНОГО АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА

Больные с клиническими проявлениями ААС	Дни наблюдения				Эффективность (%)
	1-й	3-й	6-й	10-й
Клинические проявления влечения к этанолу
1. Аффективные нарушения:
-астеносубдепрессивные	18	14	9	6	33
-тревожно-фобические	12	10	8	6	50
-дисфорические	8	6	3	2	75
2. Вегетативные нарушения:
-тремор	24	15	13	-	46
-гипертензия	16	11	6	-	63
-тахикардия	24	18	7	-	71
3. Диссомнические нарушения:
-нарушения засыпания	8	6	5	5	38
-поверхностный сон	19	18	15	12	37
-асомния	11	10	9	8	27
-психовестибулярные и	7	4	2	1	86
-кошмарные сновидения	15	2	4	4	нет зависим.
Клинические проявления токсикогенных эффектов этанола
1. Церебральные нарушения:
-цефалгия	18	12	7	3	83
-тошнота, рвота	11	9	8	7	36
-головокружение	6	6	5	5	17
-астения	24	24	23	22	16
-атаксия	14	11	8	6	57
-диэнцефальные пароксизмы	5	4	3	2	60
2. Кардиоваскулярные нарушения:
-кардиалгия	8	5	3	3	62
-гипертония	16	14	11	10	38
3. Миофасциальные нарушения:
-миалгия	24	20	14	11	54
-гиперкинезы"крампи"	11	8	5	3	73

Рис.1
Основные психопатологические синдромы

Рис.2
Эффективность терапевтического влияния финлепсина

Финлепсин -