Доклад на

ФИНЛЕПСИН - ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ, НЕВОСТРЕБОВАННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

С.А.Громов,
Психоневрологический институт им. В. A. Бехтерева

Широкое использование финлепсина (Ф) в лечебной практике специализированного отделения эпилепсии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и Ленинградского областного эпилептологического центра показало, что он является высокоэффективным препаратом и особенно хорошо помогает больным эпилепсией с генерализованными судорожными и фокальными припадками.

Если ранее считалось, что Ф преимущественно показан бальным, страдающим парциальными приступами с психопатологическими феноменами и является как бы препаратом вспомогательного действия, т. е. второй очереди выбора, то теперь установлено, что этот препарат в связи с его высокой эффективностью можно использовать при монотерапии не только фокальных, но и некоторых генерализованных припадков, т. е. он стал препаратом первой очереди выбора.

Сравнительное изучение эффективности Ф, проведенное в отделении эпилепсии, с аналогами из группы карбамазепина других форм (тегретол, стазепин) показало, что он обладает одинаково высоким с ними лечебным действием и обеспечивает получение разной степени урежения приступов у 96% больных.

Эти результаты представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, урежение приступов на 75-100% было получено почти у половины больных (43%), а существенное их сокращение (на 50-75%) еще у 35% наблюдаемых. Эти данные были в дальнейшем подтверждены в наблюдениях более чем над 1000 больных эпилепсией.

На основании результатов исследования терапевтической активности Ф при разных видах приступов по сравнению с другими противоэпилептическими препаратами было составлено четкое представление о его лечебном действии.

Данные суммированы в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, эффективность лечебного воздействия Ф на генерализованные судорожные и парциальные приступы занимает высокие 1- и 2-ю позиции среди других антиэпилептических препаратов (АЭП). При лечении абсансов он не показан.

Учитывая, что в лечебной практике при применении АЭП, включая и Ф, не все врачи добиваются отмеченного выше высокого терапевтического эффекта, был проведен клинико-фармакологический анализ лечебных влияний ряда АЭП и Ф и по возможности выяснены причины их неэффективности.

Это исследование было выполнено нашим сотрудником канд. мед. наук С. К. Хоршевым на 214 больных эпилепсией. В зависимости от вида приступов они были разделены на 3 группы: 1—с генерализованными судорожными приступами (ГСП) — 80 человек (37,4%); 2 — с парциальными простыми приступами (ППП) — 64 (29,9%); 3 — с парциальными сложными и вторично генерализованными приступами (ПСГП) — 70 (32,7%).

Всем больным подбиралась оптимальная суточная доза препарата, не превышавшая официально рекомендованных высших, которую постепенно увеличивали до получения максимального терапевтического эффекта при условии отсутствия симптомов интоксикации. Установлено, что устойчивое состояние равновесия между концентрацией препарата в плазме крови и тканях наступает после 4-5 биологических периодов полувыведения, который составляет для Ф от 8 до 55 часов. В случае прекращения приступов терапия считалась оптимальной, а доза препарата — адекватной. Этот способ лечения мы условно назвали интенсивной монотерапией (ИМ).

Для выяснения невостребованных возможностей АЭП и Ф на той же группе больных были проанализированы результаты ранее проведенного лечения. Поскольку оно, как правило, осуществлялось шаблонно в дозе, не превышающей 2-3 таблетки препаратов в сутки, мы назвали такой способ лечения рутинной терапией (РТ).

Результаты этого исследования представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы 3, большинству больных проводилась политерапия, причем дозы входивших в нее отдельных препаратов у половины больных не превышали 3-х таблеток в сутки, а у 1/3 больных они были меньше. Только около 8% больных получали более высокие дозы АЭП.

Неполное использование терапевтических возможностей АЭП приводило к недостаточной эффективности проводимого лечения и к необоснованному переходу с монотерапии на политерапию. Такой способ лечения как бы дискредитировал используемые АЭП, и в частности Ф, и неосознанно для лечащего врача включал в себя невостребованные возможности препаратов.

Лечение больных средними дозами препаратов довольно распространено в медицинской практике и имеет под собой чисто психологическое обоснование: больной не желает принимать высокие дозы лекарств, т. к. считает, что всякая «химия» кроме лечебного действия может приносить вред, а многие врачи, боясь побочных эффектов препаратов, разделяют ошибочные установки больного и лечат недостаточными дозами препаратов.

Для того, чтобы выявить истинную эффективность Ф, мы на той же группе больных, что получала РТ, провели ИМ Ф.

В таблице 4 приведены результаты рутинного и интенсивного способов лечения Ф больных эпилепсией с разными видами приступов.

Как видно из таблицы 4, терапевтическая эффективность Ф при адекватном подборе суточной дозы повысила эффективность лечения в 1,8—3,5 раза. В 3,9 раза увеличилось количество больных, у которых приступы были полностью купированы.

Был проведен также анализ увеличения принимаемых суточных доз Ф и изменений средних значений концентраций его в крови при РТ и ИМ.

Эти данные представлены в таблице 5.

Как видно из таблицы 5, средние суточные дозы Ф при ИМ возросли почти в 2 раза, также существенно повысилась и концентрация его в крови. Необходимо отметить, что терапевтический предел концентраций Ф в крови находится на уровне 4-12 мг/л. По полученным данным при РТ в среднем он был равен 5,0 мг/л, но интервалы его у ряда больных были значительно ниже (1,4 мг/л) минимально допустимой концентрации (4,0 мл/л), в то время как у больных, получавших адекватную МТ, границы концентраций его в крови были не ниже 4,6 мг/л, т. е. все больные получали терапевтически необходимую дозу препарата.

Появление возможности контролировать в процессе лечения концентрацию препарата в крови, в данном случае Ф, позволяет поставить вопрос о «ложной» терапии, при которой нередко суточная доза препарата и концентрация его в крови оказываются ниже терапевтических, т. е. лечение осуществляется «неработающим» препаратом и, как следствие этого, без какой-либо пользы для больного. Именно это мы имели в виду, когда подчеркивали недостатки рутинного способа лечения, при котором из-за невостребованных возможностей АЭП как бы закладывается «обоснование» к проведению политерапии.

При проведении ИМ, включая и лечение Ф, необходимо учитывать, что не всегда выявляется закономерность корреляции между принимаемой дозой и концентрацией препарата в крови у разных больных.

Нередко при высоких суточных дозах Ф, принимаемых больными, могут определяться низкие концентрации его в крови и, как следствие этого, недостаточный лечебный эффект и, наоборот, низкие дозы (1-2 64 табл/сут) иногда обеспечивают в крови терапевтический уровень концентраций, позволяющий успешно контролировать приступы. Причины этого не всегка ясны, но контроль за приемом лекарств в таких случаях осуществляется жестко. С учетом полученных данных, видимо, можно говорить о том, что у каждого бального может быть своя «норма» суточной дозы Ф и других АЭП и концентраций их в крови, выявить которую можно только используя контроль за концентрацией препарата в крови с помощью ВЭЖХ.

Важно отметить, что при ИМ Ф проводились ЭЭГ и психологические исследования и ни в одном наблюдении не было зарегистрировано насильственной нормализации ЭЭГ или отчетливого угнетения психических функций.

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать вывод о том, что Ф является высокоэффективным противоэпилептическим препаратом, его следует назначать в оптимально-индивидуальной дозе, при необходимости близкой к максимально допустимой и переносимой, найденной путем постепенного увеличения и обеспечивающей терапевтическую концентрацию препарата в крови не ниже 4 мг/л, т. е. от препарата необходимо брать все, что было заложено его разработчиками и фирмой-производителем.

Побочные действия при использовании Ф в нашей практике были значительно меньше, чем указаны в аннотации, и выражались в ряде наблюдений в появлении головокружения, расстройстве зрения, сонливости, атаксии. Все эти явления быстро исчезали при снижении дозы.

В заключении еще раз хочется отметить высокую эффективность Ф и поблагодарить фирму AWD за поставки этого препарата в нашу страну.

Таблица 1
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТАЗЕПИНА (С), ФИНЛЕПСИНА (Ф) И ТЕГРЕТОЛА (Т)

Препарат	Формы припадков	Терапевтическая эффективность в абс. ч. и %
		+++	++	+	0	Итого
C	Общесудорожные	-	-	1	-	1
	Смешанные	2	-	1	-	3
	Височные	7	7	2	1	17
	Сложные абсансы	-	1	-	-	1
	Итого	9 (41.0%)	8 (36.0%)	4 (18.0%)	1 (5.0%)	21 (100%)
Ф	Общесудорожные	-	-	1	-	1
	Смешанные	2	-	1	-	3
	Височные	8	7	2	1	18
	Сложные абсансы	-	1	-	-	1
	Итого	10 (43.0%)	8 (35.0%)	4 (18.0%)	1 (4.0%)	23 (100%)
Т	Общесудорожные	1	1	1	-	3
	Смешанные	3	-		1	4
	Височные	7	8	3	-	18
	Сложные абсансы	-	-	-	-	-
	Итого	11 (44.0%)	9 (36.0%)	4 (16.0%)	1 (4.0%)	25 (100%)

Примечание:
+++ - урежение приступов от 75 до 100%
++ -урежение приступов на 50-75%
+ - -урежение приступов до 50%
0 - отсутствие эффекта

Таблица 2
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ( В ПОРЯДКЕ УБЫВАНИЯ) ПРИ РИЗНЫХ ВИДАХ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИСТУПОВ

Вид приступов	Препарат выбора
Генерализованные судорожные	Дифенин (Фенитоин) Финлепсин (Тегретол, Карбамазепин, Стазепин) Гексамидин (Примидон) Фенобарбитал Бензонал Вальпроат кальция (Конвулекс, Депакин, Ацедипрол)
Абсансы типичные	Этосуксемид (Суксилеп) Вальпроат натрия Клоназепам (Антелепсин) Фенобарбитал
Абсансы атипичные	Вальпроат натрия Клоназепам Этосуксемид Нитразепам (Радедорм) Диазепам (Сибазон) Фенобарбитал
Парциальные простые	Гексамидин Финлепсин Дифенин Фенобарбитал Бензонал Вальпроат натрия
Парциальные сложные и вторично генерализованные	Финлепсин Гексамидин Дифенин Вальпроат натрия Бензонал

Таблица 3
ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЪЕМА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ АНТИЭПИЛЕПТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ, ПРОВОДИМОЙ ДО НАЧАЛА ЕЕ ОПТИМИЗАЦИИ

Медикаментозные средства	Кол-во наблюдений (абс.ч. и %)
	Всего	Стандартная*	Меньше стандарт.	Больше стандарт.
Отдельные АЭП	15(7)	11(73,3)	3(20)	1(6,7)
Два АЭП	22(10,4)	17(77,3)	3(13,6)	2(9,1)
Три и более АЭП	27(12,6)	6(22,2)	18(66,6)	3(11,2)
См. Серейского 1	2(0,9)	2(100)	-	-
См. Серейского 2	5(2,3)	5(100)	-	-
См. Воробьева 1	18(8,4)	14(77,8)	2(11,1)	2(11,1)
См. Воробьева 2	31(14,4)	27(87,1)	3(9,7)	1(3,2)
См. нетрадиционные	6(2,8)	2(33,3)	4(66,7)	-
Смеси с отдельными АЭП	88(41,1)	32(36,4)	48(54,5)	8(9,1)
Всего	214(100)	116(54,2)	81(37,9)	17(7,9)

Примечание: * - доза, шаблонно рекомендуемая врачами по 1 табл. препарата или смеси 2-3 раза в день.

Таблица 4
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РТ и ИМ ФИНЛЕПСИНОМ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ С РАЗНЫМИ ВИДАМИ ПРИСТУПОВ

Вид приступа	Способ терапии	Терапевтическая эффективность
ГСП	РТ ИМ	22,7 50,0 (2,2)*
ППП	РТ ИМ	29,4 52,9 (1,8)
ПГСП	РТ ИМ	12,5 43,8 (3,5)

Примечание: * - кратность роста эффективности ИМ по отношению к РТ.

Таблица 5
СУТОЧНЫЕ ДОЗЫ И КОНЦЕНТРАЦИИ ФИНЛЕПСИНА В КРОВИ ПРИ РТ и ИМ

Способ лечения	Средние дозы		Средние концентрации мг\л
	мг	мг\кг
РТ	600,0	9,3±0,4	5,0±0,5 (1,4-12,7)**
ИМ	1096,4 (1,8)*	16,8±2,0	9,1±0,6 (4,6-15,0)**

Примечание: * - кратность роста эффективности ИМ по отношению к РТ.
** - интервалы колебания концентраций

Финлепсин -