Доклад на

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ ФИРМЫ "AWD" В КЛИНИКЕ НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Е. И. Гусев,
Российский Государственный Медицинский Университет

Традиционными за последние годы стали встречи членов российского и германского Обществ неврологов. Сотрудничество между российскими и германскими учеными-неврологами способствует совместному развитию нейронаук, внедрению их достижений в клиническую практику. В настоящее время совместные научные разработки ведутся по трем основным проблемам клинической неврологии: сосудистым заболеваниям головного мозга, эпилепсии, заболеваниям нервно-мышечной системы.

Особое внимание уделяется проблеме сосудистых заболеваний головного мозга: патофизиологии изменений мозгового кровообращения и метаболизма мозга, разработке новых подходов к профилактике и лечению. В России пациенты с сосудистыми заболеваниями головного мозга составляют до 20% всех неврологических больных; 23% из них перенесли мозговой инсульт. По данным скрининга популяции мужчин в возрасте от 20 до 54 лет, проживающих в Москве, распространенность цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) во всех возрастных группах в 2-3 раза превышает распространенность ИБС. В результате мультицентровых исследований была установлена гетерогенность распространения ЦВЗ в различных регионах России с более высокой их распространенностью в восточных (сибирских) регионах по сравнению с европейской частью страны. Было показано, что с каждым десятилетием жизни человека (начиная с 20-24 лет) распространенность ЦВЗ увеличивается вдвое, т. е. при сравнении крайних возрастных групп (20-24г. и 50-54г. ) различается в 8 раз. Отмечено некоторое преобладание распространенности ЦВЗ в женской популяции по сравнению с мужской (в 2,3-2,8 раза).

Наиболее "грозным" проявлением ЦВЗ является мозговой инсульт. Показатели смертности и инвалидизации при ЦВЗ в основном определяются мозговыми инсультами. Так, в структуре общей смертности инсульт занимает II место (после ИБС): показатели среди мужчин и женщин составляют 184,6 и 137,3 на 100.000 населения. Инвалидазация после инсульта составляет 3,2 на 10.000 населения, к труду возвращается лишь 20,2% работавших. В настоящее время преобладают ишемические поражения мозга: соотношение ишемических и геморрагических инсультов в среднем составляет 4-5 / 1.

Проблема геморрагического инсульта тщательно разрабатывается во многих медицинских центрах России. Это обусловлено не только тяжестью заболевания, но и проявившейся в последние годы тенденцией к нарастанию распространенности геморрагических инсультов, особенно в сибирских и дальневосточных регионах страны, некоторым омоложением контингента больных. Хотя проблема геморрагического инсульта является преимущественно нейрохирургической, большое значение имеет адекватное проведение консервативной дифференцированной терапии заболевания, направленной на ликвидацию отека мозга и снижение внутричерепного давления, повышение коагулирующих свойств крови и уменьшение проницаемости сосудистой стенки. Важное место в дифференцированной терапии занимают препараты- ингибиторы протеолитических ферментов, в том числе препарат фирмы "AWD" контрикал, инактивирующий трипсин, калликреин, плазмин и другие протеазы. Назначение контрикала в ранние сроки после кровоизлияния под оболочки или в вещество мозга позволяет уменьшить выраженность фибринолиза, ускорить положительную клиническую динамику. Препарат вводят внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида в дозе по 20.000 ЕД 2 раза в день — в 1-11 сутки заболевания, затем 1-2 дня по 10.000 ЕД 2 раза в день и последующие 1-2 дня по 10.000 ЕД однократно. Обычно курс лечения контрикалом составляет до 1 недели. На фоне терапии контрикалом необходимо тщательное наблюдение за состоянием больного. Лечение должно проводиться под контролем содержания диастазы в моче и в крови, других биохимических показателей. Необходимо отметить , что и при тяжелых формах ишемического инсульта, протекающих с отеком мозга, с пердиапедезным компонентом, целесообразно применение препаратов из группы ингибиторов протеолитических ферментов.

Главной стратегической целью терапии острого ишемического инсульта является подавление формирования инфаркта мозга на фоне острой церебральной ишемии, а также коррекция функционального состояния мозга, позволяющая уменьшить выраженность неврологического дефицита. В связи с этим первоочередное значение имеют повышение церебральной перфузии и метаболическая защита мозга от факторов ишемии-гипоксии.

Среди методов улучшения перфузии ткани мозга важную роль играют гемодилюция и использование антиагрегантных препаратов, в ряде случаев — антикоагулянтная терапия. Сравнительное изучение 23 эффективности различных антиагрегантных препаратов в остром периоде ишемического инсульта показало, что наиболее предпочтительно назначение препарата фирмы "AWD" трентала. Целесообразность выбора трентала обусловлена его комплексным реологическим действием: повышением эластичности мембран эритроцитов, торможением агрегации тромбоцитов, уменьшением вязкости крови и др. Препарат назначаетсявнутривеннопо5-10мл2% раствора (0,1-0,2г) капельно на изотоническом растворе натрия хлорида 2 раза в день. Обычный курс внутривенного введения препарата 5-7 дней, после чего больного переводят на пероральный прием трентала в дозе по 1-2 таблетки (0,1- 0,2 г) 3 раза в день после еды. Лечение тренталом (выбор доз и длительность курса) проводят под контролем реологических свойств крови.

Современные представления о механизмах формирования инфаркта мозга, о метаболических аспектах патогенеза ишемического инсульта подтвердили исключительную значимость патогенетической метаболической терапии инсульта, особенно направленной на прерывание запущенного энергетическим дефицитом и лактатацидозом каскада патобиохимических реакций. Наибольшее распространение в различных странах мира за последние годы получило применение препаратов — блокаторов кальциевых каналов из группы дигидропиридина. К этой группе относится и препарат фирмы "AWD" коринфар. Как и другие дигидропиридиновые производные, коринфар не только обладает нейропротективным действием, но и повышает деформируемость эритроцитов, расширяет церебральные артериолы, т. е. улучшает постишемическую реперфузию ткани мозга. Наиболее эффективно назначение блокаторов кальциевых каналов в первые 12 часов с момента развития инсульта. Разовые и суточные дозы блокаторов кальциевых каналов подбираются индивидуально, с учетом показателей артериального давления.

Важным показанием к назначению блокаторов кальциевых каналов является и профилактика сосудистого спазма. Так, в практику неврологических и нейрохирургических отделений вошло применение дигидропиридиновых производных с первого дня субарахноидального кровоизлияния.

При мозговых инсультах любого характера необходимо проведение базисной терапии, направленной на поддержание жизненно важных функций организма, включающей методы симптоматического лечения. Частыми клиническими проявлениями инсульта являются общемозговые симптомы, в том числе тошнота и рвота. Широкое применение в клинической практике нашел препарат фирмы "AWD" церукал. Церукал оказывает противорвотное действие, успокаивает икоту, оказывает регулирующее влияние на функции желудочно-кишечного тракта. Тонус и двигательная активность органов пищеварения усиливаются. При этом секреция желудка не меняется. Церукал вводят по 2 мл (10 мг) внутримышечно.

Важной проблемой современной неврологии является эпилепсия. Число больных эпилепсией в различных регионах колеблется от 30 до 50 на 100.000 и варьирует в зависимости от возраста. Около 2% детей до 2 лет и около 5% 8-летних имеют в анамнезе хотя бы один эпилептический припадок. Выбор адекватной терапии у больных эпилепсией — сложная и ответственная задача, поскольку противоэпилептическая терапия, как правило, проводится длительно, и для каждого вида эпилептического припадка имеются наиболее эффективные антипароксизмальные препараты.

Среди противоэпилептических средств большое значение имеют препараты фирмы "AWD" финлепсин, антелепсин, вальпроат кальция.

Финлепсин (карбамазепин) — препарат, эффективный при простых и сложных парциальных припадках, вторично генерализованных клоникотонических припадках. Его эффективность при парциальных припадках эквивалентна или больше, чем фенитоина. Толерантность обычно не развивается. Преимуществами финлепсина перед барбитуратами являются меньшее седативное действие и меньшее влияние на познавательные процессы. Распространенные страхи о том, что финлепсин значительно влияет на костный мозг с развитием апластической анемии, преувеличены. Финлепсин назначают в дневной дозе, разделенной на несколько частей. Иногда выбор дозы сопровождается побочными эффектами препарата: дискоординацией, неустойчивостью при ходьбе, нарушениями зрения, диплопией. В связи с этим обычно финлепсин начинают использовать в относительно низких дозах, а затем постепенно их увеличивают. Начальной дозой препарата является 1,5 мг/кг вечером. Эта доза может быть увеличена еще на 1,5 мг/кг каждые 3 дня до тех пор, пока суточная доза не достигнет 8 мг/кг. При этом концентрация финлепсина в сыворотке крови должна составлять от 6 до 14 мкг/мл. Необходимо тщательное наблюдение за больным в течение первых месяцев применения финлепсина, поскольку особенности метаболизма препарата обусловливают уменьшение периода его полувыведения с 36 до 18 часов в первые 1-6 недель лечения. Положительное действие финлепсина проявляется в прекращении припадков или их значительном урежении и ослаблении выраженности.

Финлепсин эффективно применяется в клинике нервных болезней и при других состояниях: для купирования развития судорожных припадков при алкогольном абстинентном синдроме, при невралгиях тройничного нерва, генуинной глоссофарингеальной невралгии, при пароксизмальных мышечных спазмах и пароксизмальньх парестезиях, при некоторых видах психозов.

Антелепсин (клоназепам) принадлежит к группе лекарственных веществ бензодиазепинового ряда, профиль действия которых определяется четырьмя различными фармакологическими влияниями: миорелаксантным, анксиолитическим, снотворным и противосудорожным. Антелепсин оказывает отчетливое противосудорожное действие и одновременно — успокаивающее и миорелаксирующее. Антелепсин является препаратом первого ряда для миоклонических припадков, молниеносных кивательных салаамовых судорогах, синдроме Леннокса: второго ряда — для генерализованных тонико-клонических припадков и абсансов; дополнительной терапией — для парциальных припадков. Внутривенное введение антелепсина применяют при эпилептическом статусе.

Длительное использование антелепсина (от нескольких недель до нескольких лет) может сопровождаться развитием толерантности к нему, ослаблением противоэпилептического действия препарата. Антелепсин, как правило, оказывает благоприятное влияние на психопатологические симптомы у эпилептиков: повышает общительность и эмоциональный фон. Препарат обладает выраженным снотворным действием. В начале лечения антелепсин назначают в низких дозах, затем постепенно их повышают до достижения суточной поддерживающей дозы, необходимой для больного.

Вальпроат кальция эффективен при абсансах и первично генерализованных судорожных припадках, которые имеют место при первичной генерализованной эпилепсии, например при ювенильной миоклонической эпилепсии. В некоторых случаях потенциально выраженная гепатотоксичность препарата выражена в большей степени, чем при лечении другими противоэпилептическими средствами. Влияние вальпроата кальция на познавательные способности, побочные эффекты (увеличение веса, облысение, кожная сыпь ) носят дозозависимый характер и редко достигают такой степени, что становятся существенными и ограничивают использование препарата. Вальпроат назначают в начальной дозе 7 мг/кг в течение 2-3 дней и затем эту дозу повышают до 14 мг/кг или даже выше, пока не будет достигнута концентрация в сыворотке 60-100 мкг/мл.

Широко распространены заболевания нервно-мышечной системы. Двигательные нарушения, остающиеся после травм, инфекционно-аллергических и токсических поражений периферических нервных стволов и сплетений, а также наблюдающиеся при наследственных заболеваниях вялые парезы тяжело инвалидизируют больных. В лечении периферических двигательных поражений особое место отводится группе антихолинэстеразных препаратов (ингибиторов холинэстеразы), улучшающих процессы нервно-мышечного проведения. Представителем этой группы является препарат фирмы "AWD" калимин — антихолинэстеразное средство обратимого действия, по химическому составу и механизмам действия сходное с прозерином. По сравнению с прозерином калимин действует более продолжительно и "мягко". Дозу препарата выбирают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания и переносимости. Препарат можно использовать подкожно и внутримышечно в виде ампул по 1 мл 0,1 и 0,5% растворов, а также перорально в виде драже по 0,06 г.

Таким образом, выпускаемые фирмой Arzneimittelwerk Dresden GmbH нейропсихотропные препараты позволяют повысить эффективность лечения наиболее распространенной и тяжелой неврологической патологии: сосудистых заболеваний головного мозга, в том числе геморрагических и ишемических инсультов, эпилепсии, заболеваний нервно-мышечной системы. Совместное сотрудничество российских и германских ученых-неврологов является залогом дальнейшего продвижения в решении наиболее актуальных и сложных проблем современной неврологии.