Опубликовано в журнале:
«Русский медицинский журнал», 2010, Том 18, № 10, с. 1-4

Влияние Тиоктацида на клинические проявления и течение дисциркуляторной энцефалопатии

Профессор Е.И. Чуканова
РГМУ.

Одним из эффективных методов лечения пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения может быть назначение нейропротекторов, которые предотвращают развитие тяжелых и необратимых повреждений нейронов [2,4,5,8]. Одним из препаратов, обладающих антиоксидантной и нейропротективной активностью, является Тиоктацид БВ [3,6,7].

В настоящем исследовании была предпринята попытка изучить эффективность данного препарата при дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) в аспекте его влияния на выраженность неврологических проявлений, развитие обострений в течении данного заболевания, с проведением фармакоэкономического анализа, что в литературе в достаточной степени не представлено.

Целью исследования явился фармакоэкономический анализ эффективности лечения Тиоктацидом БВ больных с разными стадиями хронической церебральной сосудистой недостаточности. В задачи работы входило: изучение клинической эффективности Тиоктацида БВ у больных в сравнении с контрольной группой и выявление особенностей прогрессирования ДЭ и ее исходов у больных основной и контрольной групп. Особенностью работы было проведение сравнительной оценки экономической эффективности применения Тиоктацида по сравнению с группой контроля.

Материал и методы

Наблюдали 128 пациентов с ДЭ, которые составили основную группу. Этиологическими факторами заболевания были: артериальная гипертония (АГ) – у 52 (40,6%) пациентов, атеросклероз – у 36 (28,1%), сочетание атеросклероза и АГ – у 40 (31,3%). В 13,7% случаев были диагностированы нарушения ритма сердца, сочетавшиеся с тем или иным основным этиологическим фактором. Распределение пациентов по стадиям ДЭ было следующим: ДЭ I – 43, ДЭ II – 51, ДЭ III – 34.

Больные основной и контрольной групп лечились амбулаторно. Пациенты исследуемых групп наблюдались в течение года. Они были осмотрены до начала лечения, затем в конце 1–го, 3–го, 6–го, 7–го и 12–го месяцев. Исследование проводилось открыто. При наборе пациентов использовали метод рандомизации. Пациенты как основной, так и контрольной групп получали базовую терапию, которая была максимально унифицирована и включала прием ацетилсалициловой кислоты (100 мг/сут.), дипиридамола (150 мг/сут.), глицина (900 мг/сут.) и эналаприла. Последний назначался в индивидуальной дозе в зависимости от стадии АГ и исходного артериального давления. Коррекция последнего достигала уровня 120/70 – 140/80 мм рт.ст. в зависимости от длительности течения А Г, степени выраженности перфузионных нарушений головного мозга и исходного уровня артериального давления – в начале исследования. При недостаточном эффекте эналаприла в плане снижения артериального давления его комбинировали с индапамидом (2,5 мг/сут.). Изменения стоимости стандарта лечения учитывали в каждом конкретном случае. Тиоктацид БВ назначался перорально в суточной дозе 600 мг 2 раза/сут. в течение 7 дней с переходом на 600 мг 1 раз/cут. в течение 23 дней за 30 мин. до еды. В течение года больные получали два курса лечения Тиоктацидом БВ – на 1–й и 6–й месяцы. В группу контроля вошли 118 пациентов с ДЭ, получавшие «базовую» терапию. Основная и контрольная группы были сопоставимы по полу, возрасту, этиологии и тяжести течения болезни.

При изучении неврологического статуса применялись следующие шкалы: MFI–20, MCA:FMA (Motor Clab Assessment: Functional Movement Activities), шкала Тиннетти, шкала тревоги Спилбергера, шкала Гамиль -тона (HAM–D), скрининг–оценка психического состояния по шкале MMSE, опросник «Восстановление локуса контроля», модифицированная шкала Рэнкин для оценки функциональных последствий инсульт. Ввиду разно-масштабности и разнонаправленности использованных шкал для удобства изложения и восприятия материала мы сочли удобным описывать динамику балльной оценки упомянутых шкал в относительных процентах, говоря о проценте улучшения/ухудшения соответствующего показателя по отношению к его исходному значению.

Помимо перечисленных подходов, при обследовании больных использовали традиционные лабораторные и инструментальные методы, в том числе и нейро-визуализационные (КТ, МРТ).

Результаты

В таблице 1 представлена балльная оценка по исследуемым шкалам у пациентов основной и контрольной групп к концу наблюдения (12–й месяц). У пациентов с ДЭ I стадии при лечении Тиоктацидом БВ оказывало статистически достоверное влияние на регресс астенического синдрома (ДИ 90%), вестибулярной атаксии (ДИ 90%) и аксиальных рефлексов (ДИ 95%). У больных с ДЭ II, получавших Тиоктацид, отмечено увеличение эффективности его влияния на показатели шкалы «движение», атаксии (ДИ 90%) и псевдобульбарного синдрома. Статистически достоверно улучшалась балльная оценка по шкалам тревоги, депрессии и скрининговой оценки когнитивных функций (MMSE) (ДИ 90%). У больных с ДЭ III соответствующее влияние сохранялось в отношении всех шкал. Препарат также положительно влиял на показатели шкалы «движение», атаксии (лобной и мозжечковой) и псевдобульбарного синдрома, которое сохранялось до 12–го месяца наблюдения. При лечении больных с ДЭ III помимо этих воздействий Тиоктацид БВ статистически достоверно положительно влиял на динамику балльной оценки амиостатического синдрома (ДИ 95%).

Таблица 1. Выраженность клинических проявлений ДЭ I, ДЭ II и ДЭ III к концу первого года лечения Тиоктацидом БВ

Синдромы		ДЭ I		ДЭ II		ДЭ III
		Контроль	Тиоктацид БВ	Контроль	Тиоктацид БВ	Контроль	Тиоктацид БВ
Астенический		44,2	92,5*	36,8	76,9*	37,2	64,6*
Нарушения движений		–	–	10,7	21,4*	6,6	12,9*
Атаксия	Вестибулярная	27,4	68,9*	19,8	41,9*	–	–
	Мозжечковая	–	–	9,2	20,1*	8,0	17,5*
	Лобная	–	–	11,3	22,2*	7,4	16,4**
Псевдобульбарные расстройства	Аксиальные	15,5	50,9**	6,9	36,0**	4,2	16,1**
	Насильственный смех и плач	–	–	9,8	28,1*	6,5	15,9*
Амиостатические нарушения		–	–	12,4	38,5**	8,5	27,7**
Психические расстройства	Тревога	50,2	75,9	22,2	43,9*	12,1	30,4*
	Депрессия	49,1	65,2	19,1	32,0*	10,8	26,9**
	Мотивация	49,2	75,1	23,4	41,5*	9,4	23,6**
	MMSE	53,4	80,5	26,5	46,3*	10,8	25,6**
* – ДИ 90%; ** – ДИ 95%

В процессе исследования у больных основной и контрольной групп оценивали риск прогрессирования ДЭ, возникновения ТИА и инсультов. Учитывалось число больных со стабильным и прогрессирующим течением ДЭ. В отношении рисков развития обострений в течении ДЭ – ТИА и инсультов лечение Тиоктацидом БВ оказалось весьма эффективно (табл. 2).

Таблица 2. Влияние Тиоктацида БВ на течение и исходы ДЭ к концу 12–месячного наблюдения

Группы наблюдения	Вид течения ДЭ		ТИА	Инсульт
	Стабильное	Прогрессирующее
ДЭ I (n=43)	38 (88,4%)	5 (11,6%)	1 (2,3%)	–
Контроль (n=21)	9 (42,9%)	12 (57,1%)	3 (14,3%)	–
ДЭ II (n=51)	42 (82,4%)	9 (17,6%)	–	1 (2,0%)
Контроль (n=39)	16 (41,0%)	23 (59,0%)	3 (7,7%)	5 (12,8%)
ДЭ III (n=34)	22 (64,7%)	12 (35,3%)	1 (2,9%)	1 (2,9%)
Контроль (n=58)	21 (36,2%)	37 (63,8%)	8 (13,7%)	9 (15,5%)

При лечении Тиоктацидом БВ отмечено его статистически значимое влияние на прогрессирование заболевания при всех стадиях ДЭ. При этом Тиоктацид БВ оказывал достоверное влияние и на риск развития инсульта и ТИА.

Тиоктацид зарекомендовал себя как безопасный препарат при лечении больных с ДЭ. В исследуемой группе (128 человек) у больных, получавших Тиоктацид БВ, побочные эффекты зафиксированы у 9 пациентов (7,03%), которые были представлены в виде желудочно–кишечных расстройств (тошнота, горечь и сухость во рту), при этом у 3 пациентов отмечались тяжесть и боль в правом подреберье. Данные эффекты возникали при приеме препарата в дозе 1200 мг/сут. По степени выраженности побочные эффекты были незначительны. У 6 больных возникшие побочные эффекты не потребовали отмены препарата, а при переходе на прием 600 мг/сут. регрессировали. Одного больной прекратил прием препарата и выбыл из исследования в конце проведения второго курса лечения. Все 128 человек, вошедшие в исследуемую группу, оценили результаты лечения как «положительные»: 27 больных как «отличные», 18 как «хорошие» и 4 пациента как «удовлетворительную».

Фармакоэкономический анализ

В проведенных фармакоэкономических расчетах учитывались прямые медицинские и немедицинские затраты: на амбулаторное и стационарное лечение – консультации специалистов, обследование, стоимость койко–дня, стоимость проводимого лечения, – а также прямые немедицинские затраты. Межбольничные различия в тарифах лечения не учитывались. При подборе ценовых параметров использованы следующие источники: информационный бюллетень «Медицина (медицинские препараты, оборудования, услуги)» агентства «Мобиле», «Фармацевтический бюллетень», «Тарифы на медицинские услуги, предоставляемые взрослому населению в соответствии с Московской городской программой обязательного медицинского страхования» [1]. Стоимость медикаментозного и немедикаментозного лечения взята единым временным срезом на декабрь 2009 г. и переведена в американские доллары по курсу $ – 1 у.е.= 29,0 руб.

Рассчитана стоимость каждой единицы лекарственного средства (таблетка, капсула, флакон, ампула и т.д.) для определения расходов препаратов в условиях стационара и при проведении амбулаторного лечения (таблица приложения). Затем стоимость каждой лекарственной единицы умножалась на количество используемых лекарственных единиц, далее стоимость всех лекарственных средств складывалась и делилась на количество больных.

Определение стоимости лечения у пациентов с разными стадиями ДЭ, входящих в контрольную группу (без учета лечения расходов на лечение сопутствующей соматической патологии): на 1 больного (законченный случай) считали затраты на проведение базовой терапии, на лечение возникших при назначении «базовой терапии» побочных эффектов, на лечение ТИА, церебрально–сосудистых кризов и инсультов за все время наблюдения, а также прямые немедицинские затраты.

Так для пациентов с ДЭ I стадии общая стоимость консультаций на одного больного в год составила 13,6$. Общая стоимость обследований на одного больного год составила – 41,1$.

Определение стоимости «базовой терапии» у больных контрольной группы с разными стадиями ДЭ показало, что средние затраты на проведение «базовой терапии» составили:
20145,75/118 = 170,7$.

В основном курс лечения препаратами, входящими в «базовую терапию», на всем протяжении наблюдения переносился больными хорошо. Побочные реакции во время курса лечения препаратами, входящими в «базовую терапию», возникли у 2 пациентов (1,7%). Побочные эффекты включали в себя возникновение кашля (1 пациент), возникновение гипотонии в начале лечения (1 пациент). Ни в одном случае курс «базовой терапии» не был отменен из–за непереносимости лечения, и больные не были исключены из исследования.

При анализе результатов лечения пациентов контрольной группы выяснено, что процент больных, перенесших инсульт в течение года наблюдения, составил 11,9% (14 больных) и перенесших ТИА - 11,9% (14 больных) (табл. 2).

Средняя стоимость лечения больных с ТИА равнялась 476,71$, а стоимость лечения пациента с инсультом - 667,0$.

Средняя стоимость прямых немедицинских затрат на 1 пациента в год составила:
у больных с ТИА - 10,57$, у больных с инсультом -226,9$.

Итого: средняя стоимость прямых медицинских и немедицинских затрат на лечение одного пациента в год с ТИА составила - 487,3, а с инсультом - 893,9$.

В таблице 3 представлены стоимость лечения (прямые медицинские и немедицинские затраты) ДЭ у пациентов контрольной группы.

Таблица 3. Прямые медицинские и немедицинские затраты на лечение больных с ДЭ контрольной группы (в $)

Стоимостные слагаемые	ДЭ I	ДЭ II	ДЭ III
Консультации специалистов	13,6	13,6	13,6
Стоимость обследований	41,1	41,1	41,1
Стоимость базовой терапии	170,7	170,7	170,7
Стоимость ТИА и инсультов, включая немедицинские затраты	68,2	39,0±116,2	63,3±134,1
Итого	293,6	380,6	422,8

Итак, общая стоимость ДЭ разных стадий, включая стоимость консультаций, обследований, базовой терапии, а также стоимость лечения ТИА, инсультов, возникающих в течении заболевания, включая и стоимость прямых немедицинских затрат, составили: ДЭ I - 293,6$; ДЭ II - 380,6$; ДЭ III - 422,8$.

После подсчета стоимости лечения у больных с разными стадиями контрольной группы мы можем подсчитать увеличение расходов на лечение больных за счет прогрессирования заболевания, поскольку больные, прогрессируя по стадиям ДЭ требуют больших денежных вложений в проводимое лечение (табл. 4).

Таблица 4. Подсчет увеличения стоимости ДЭ разных стадий больных контрольной группы за счет прогрессирования заболевания

Год	Стадии ДЭ	Стоимость прямых медицинских и немедицинских затрат на лечение больных с ДЭ	Риск прогрессирования ДЭ	Стоимость прогрессирования ДЭ
1 год	ДЭ I	293,6	0,57	167,3
	ДЭ II	380,6	0,59	224,5
	ДЭ III	422,8	0,64	270,6

Итак, общая стоимость прямых медицинских и немедицинских затрат на лечение пациентов с различными стадиями ДЭ контрольной группы с учетом прогрессирования болезни составила:
ДЭ I – 293,6 + 167,3 = 460,9$;
ДЭ II – 380,6 + 224,5 = 605,1$;
ДЭ III – 422,8 + 270,6 = 693,4$.

При проведении стоимостно–эффективного анализа лечения пациентов основной группы, необходимо подсчитать стоимость затрат на проведение самой нейропротективной терапии Тиоктацидом, что приведено в таблице 5.

Таблица 5. Стоимость терапии Тиоктацидом БВ на одного больного в год

Препарат	Лекарственная форма	Средняя цена за единицу (таб.) в $	Израсходовано	Общая стоимость $
Тиоктацид (n=128)	Табл., покрытая оболочкой БВ	1,7	74	127,6

Стоимость обследования, консультаций, «базовой терапии» и стоимость лечения Тиоктацидом БВ больных с разными стадиями ДЭ по выбранной схеме в течение 30 дней (2 курса лечения в год) составила 170,7$.

Зная число возникших ТИА и инсультов в течение года наблюдения, их стоимость, а также стоимость прямых немедицинских затрат, мы можем рассчитать общую стоимость прямых медицинских и немедицинских затрат на лечение одного пациента в год с различными стадиями ДЭ при лечении Тиоктацидом БВ. Общая стоимость обследований, консультаций, «базовой терапии», стоимость самой терапии солкомерилом, а также с учетом стоимости ТИА и инсультов, возникших за год наблюдения, представлена в таблице 6.

Таблица 6. Стоимость прямых медицинских и немедицинских затрат у больных, получавших Тиоктацид в различных дозах на 1 больного в год (в $)

Стоимостные слагаемые	ДЭ I	ДЭ II	ДЭ III
Консультации специалистов	13,6	13,6	13,6
Стоимость обследований	41,1	41,1	41,1
Стоимость базовой терапии	170,7	170,7	170,7
Стоимость терапии Тиоктацидом БВ	127,6	127,6	127,6
Стоимость ТИА и инсультов, включая немедицинские затраты	ТИА – 487,3x0,02 = 9,7 Инсульт – нет	ТИА – нет Инсульт – 893,9x0,02 = 17,9	ТИА – 487,3 x 0,03 = 14,6 Инсульт – 893,9 x 0,03 = 26,8
Итого	362,7	370,9	394,4

Суммируя стоимость консультаций, обследований, базовой терапии и самого Тиоктацида БВ, а также стоимость ЦСК/ТИА и инсультов, возникших за время наблюдения (включая немедицинские затраты) у больных с разными стадиями ДЭ, мы получили стоимость прямых медицинских и немедицинских затрат на лечение одного пациента в год, которые составили:
ДЭ I – 362,7$;
ДЭ II – 370,9$;
ДЭ III – 394,4$.

В таблице 7 приведены цифры с учетом стоимости прогрессирования заболевания.

Таблица 7. Общие затраты на лечение пациентов с ДЭ I, II и III стадий, включая стоимость прогрессирования заболевания

Препарат	Стадия ДЭ	Стоимость прямых медицинских и немедицинских затрат	Стоимость прогрессирования заболевания	Общая стоимость лечения
Тиоктацид	ДЭ I	362,7	370,9x0,12 = 44,5	407,2 (к=460,9)
	ДЭ II	370,9	394,4x0,18 = 70,99	465,4 (к=605,1)
	ДЭ III	394,4	394,4x0,35 = 138,04	532,4 (к=693,34)

Таким образом, можно констатировать, что лечение Тиоктацидом БВ у больных с ДЭ приводит к значительному клиническому улучшению, снижает риск возникновения инсультов в течении заболевания и уменьшает процент прогрессирования заболевания у больных с ДЭ I и II стадий. Препарат имеет незначительный процент возникновения побочных эффектов, хорошо переносится больными, в том числе и пациентами старших возрастных групп.

Терапия Тиоктацидом БВ предпочтительна с экономической точки зрения по сравнению со стоимостью лечения пациентов контрольной группы, получавших гипотензивную и антитромботическую терапию, что связано с его высокой эффективностью влияния на риск возникновения ТИА и инсультов и прогрессирование ДЭ, приводящей с значительному уменьшению затрат на лечение пациентов этих групп.

ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С. и др. Клинико–экономический анализ. М. «Ньюдиамед»: 2004; 403 с.
2. Гусев Е.И. Скворцова В.И. Ишемия головного мозга М Медицина 2001, С. 248.
3. Сивоус Г.И. Антиоксидантная терапия диабетической периферической полиневропатии у детей и подростков с использованием a–липоевой кислоты // Фрматека.2004. №9/10. С.55–59.
4. Чуканова Е.И. Дисциркуляторная энцефалопатия (клиника, диагностика и лечение). Дисс дмн. М. 2004.
5. Goldstein L.B., Adams R., Becker K. et al. Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. // Stroke 2001; 32: 280–299.
6. Sands M.L., Shetterly S.M., Frankin G.M., et al. Incidence of distal symmetric (sensory) neuro¬pathy in NIDDM/ The Sun Luis Vallery Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20(3): p/322–29
7. Pepine C., Celermajer D., Drexler H. Vascular health as a therapeutic target in cardiovascular disease. University of Florida 1998; p.42.
8. Plum F. Neuroprotection in acute ischemic stroke. // JAMA, 2001, 285, 1–4.