Опубликовано в журнале:
«Русский медицинский журнал», 2010, Том 18, №14, с. 869-870

Рекомендации по лечению диабетической невропатии в России

Профессор А.С. Аметов
РМАПО.

В настоящие время в России используются два подхода в лечении диабетической полиневропатии: патогенетическая и симптоматическая терапия. Патогенетическое лечение является первой линией терапии диабетической полиневропатии, поскольку снижает не только невропатические симптомы, но и улучшает невропатический дефицит, приводящий к развитию диабетической стопы. Лекарства, снимающие невропатическую боль, являются второй линией терапии – эти средства должны использоваться, если патогенетическое лечение неадекватно снижает невропатическую боль. К сожалению, при лечении диабетической невропатии в России врачи поликлиник большей частью основываются не на доказательной базе патогенетических механизмов. Какие же средства в настоящее время используются в России для лечения диабетической полиневропатии?

Патогенетическая терапия:

• α–Липоевая кислота (например, Тиоктацид®)
• Комбинированные препараты витаминов группы B
• Препараты на основе гемодеривата

Симптоматическая терапия:

• Габапентин
• Прегабалин
• Дулоксетин
• Венлафаксин
• Трициклические антидепрессанты
• Карбамазепин

При выборе препарата следует учитывать следующие моменты:

1) степень доказательности безопасности и эффективности препарата – преклинические, клинические исследования, мета–анализ;

2) социально–экономичесие аспекты.

Начнем со степени доказательности.

α–Липоевая кислота (Тиоктацид®) – в отличие от остальных лекарственных средств, используемых при патогенетическом лечении, имеет наибольшее количество доклинических и клинических данных – 9 плацебо–контролируемых двойных слепых исследований, один мета–анализ.

Данные, полученные для Тиоктацида:

• Преклинические исследования показали, что α–липоевая кислота влияет на патогенез диабетической полиневропатии.
• Полученная в преклинических исследованиях концепция подтвердилась в исследовании с участием пациентов, где было показано, что Тиоктацид® оказывает влияние на факторы риска начала и прогрессирования диабетической невропатии.
• 9 двойных слепых плацебо–контролируемых исследований показали, что Тиоктацид® улучшает:
  • невропатические симптомы,
  • невропатический дефицит,
  • вариабельность ритма сердца.

Препараты на основе гемодеривата – имеется только одно многоцентровое плацебо–контролируемое двойное слепое исследование, но без исследований по титрованию терапевтической дозы (социально–экономические затраты). До сих пор нет доклинических фармакологических данных по действию препаратов на патогенез диабетической полиневропатии.

Комбинированные препараты витаминов группы B имеют только одно многоцентровое плацебо–контролируемое двойное слепое исследование для таблеток – нет плацебо–контролируемых двойных слепых исследований для инъекционных форм, нет исследований по титрованию терапевтической дозы (социально–экономические затраты).

Тиоктацид – препарат с наиболее доказанным патогенетическим воздействием на диабетическую полиневропатию и, следовательно, является средством терапии первой линии для больных диабетической полиневропатией.

Существующая выписка препаратов не соответствует стандартам (данные IMS) (рис. 1). Тиоктацид назначается в нашей стране в несколько раз реже, чем средства с меньшей степенью доказательности.

Рис. 1. Существующая выписка препаратов не соответствует стандартам (данные IMS)

Международное название Торговое наименование К-во упаковок в 2009 г. а-липоевая кислота Тиоктацид 256.000   Берлитион 879.000   Тиогамма 166.000   Эспа-Липон 21.000   Тиолепта 26.000   Октолипен 86.000   Липоевая кислота 514.000 Всего   1.950.000

Торговое наименование Форма выпуска К-во упаковок в 2009 г. Витамины группы В драже 348.000   Раствор для инъекций 3.806.000 Всего   4.155.000 Гемодериват в основном используется по другим показаниям, поэтому нет данных отдельно для диабетической полиневропатии

В то же время известно, что α–липоевая кислота – средство с критической биодоступностью. Среди всех препаратов, содержащих α–липоевую кислоту, только особая формула Тиоктацид БВ способна преодолеть критическую биодоступность. В клинических исследованиях использовался только Тиоктацид®, поэтому результаты этих клинических исследований не могут быть использованы производителями обычных формул а–липоевых кислот в связи с ее критической биодоступностью (рис. 2).

Рис. 2. Данные, полученные для Тиоктацида, не могут быть экстраполированы на другие препараты а–липоевой кислоты из-за ее критической биодоступности

Тиоктацид® - единственная лекарственная форма альфа-липоевой кислоты, у которой отсутствуют выраженные колебания концентрации в плазме, и это единственная форма, участвовавшая в плацебо-контролируемых исследованиях

Что касается симптоматического лечения, показано социально–экономическое превосходство по сравнению с другими видами лечения – например, габапентином (исследование AND). Тиоктовая кислота имеет ряд преимуществ: она лучше переносится пациентом, меньше стоит и отличается большим терапевтическим потенциалом, поскольку улучшает не только симптомы, но также и невропатический дефицит (табл. 1).

Таблица 1. Патогенетическая стоимость одного дня лечения в России

Препарат	Средняя стоимость упаковки в аптеках, руб. по данным www.medlux	Суточная доза	Суточные затраты, руб.
Прегабалин 150 мг 14 таблеток	640	300–600 мг	92,6–181
Габапентин 300 мг 50 таблеток	656	900–3600 мг	39–157
Дулоксетин 60 мг 14 таблеток	772	60–120 мг	55–110
Венлафаксин 75 мг 28 таблеток	694	75–225 мг	24,7–74
Тиоктацид БВ 600 мг 30 таблеток	1544	600 мг/сут. перорально	51,34

Стоимость лечения таблетками Тиоктацид БВ дешевле, чем препаратами для лечения невропатической боли.

Таким образом,

Рекомендации по лечению: Патогенетическая терапия - лечение первой линии Тиоктацид®: 3 недели в/в 600 мг (альтернативное назначение пероральной формы при невозможности в/в введения) Длительная терапия таблетками 600 мг (4 длительность терапии 4 года - Nathan -1) Симптоматическая терапия - лечение второй линии Дулоксетин: 60-120 мг Прегабалин: 300 - 600 мг Венлафаксин: 75 - 225 мг Длительность: зависит от индивидуальной потребности пациента ;

Ниже представлен систематизированный отчет нескольких исследований по Тиоктациду 600 Т (внутривенная форма) и Тиоктацид БВ (быстрого высвобождения), проведенных компанией «Меда фармасьютикалс Швейцария ГМбХ». В отчете собраны и обобщены данные, подтверждающие безопасность и эффективность препарата, рекомендуемого для лечения диабетической полиневропатии.