Эффективность тиоктацида при лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией

Е.И. Чуканова, Н.А. Соколова
Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва

Effeciency of thioctacid in dyscirculatory encephalopathy

E.I. Chukanova, N.A. Sokolova

В терапии ишемических поражений мозга как острых, так и хронических важное место занимают препараты с антиоксидантными свойствами, защищающие клетки мозга от гибели и повышающие их выносливость к ишемии. Однако не все антиоксиданты обладают одинаковой эффективностью при ишемии мозга, о чем свидетельствуют данные литературы [1—4, 7].

В настоящей работе отражены результаты применения тиоктацида при дисциркуляторной энцефалопатии. Один из эффективных поглотителей свободных радикалов — тиоктацид (тиоктовая кислота, альфа-липоевая кислота). Это физиологический антиоксидант, являющийся звеном эндогенной антиоксидантной системы организма,  также кофактором ряда метаболических процессов (a-кетоглутаратдегидрогеназного, пируватдегидрогеназного и дегидрогеназного комплекса), вследствие чего тиоктовая кислота нормализует энергетический, углеводный и липидный обмены [5, 17]. Высокая антиоксидантная активность тиоктацида связана не только с его способностью ограничивать свободнорадикальные процессы, но и активировать NO-зависимый синтез стресс-белков семейства HSP72 [9, 10] в сочетании с подавлением транскрипционного фактора NFkB [11] и, кроме того, альфа-липоевая кислота является хелатором переходных металлов, в частности Cu и Fe (содержание которых максимально в нервной ткани), служащих катализатором ряда окислительных процессов стресса. Доказано, что тиоктацид способен ингибировать подобные реакции, катализатором которых является Cu [12].

Тиоктовая кислота с успехом применяется при лечении диабетической полинейропатии, патологии печени, различных токсических поражениях, в кардиологической практике; в печати есть экспериментальные работы о нейропротекторном действии альфа-липоевой кислоты при ишемии мозга [8, 13—15]. В литературе нам не встретилось работ, посвященных исследованию эффективности применения тиоктацида у больных с церебрально-сосудистой недостаточностью в клинической практике.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности лечения тиоктацидом больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии (ДЭII).

Основной задачей исследования было сравнение эффективности тиоктацида в группах больных с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне атеросклероза и артериальной гипертензии с клинически сопоставимой группой больных ДЭII, имеющих повышенные цифры сахара в крови.

Материал и методы

В клинике неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета обследовали 49 пациентов с ДЭ II стадии (основная группа). В основе этого заболевания у 32 больных были атеросклероз и артериальная гипертензия (1-я подгруппа), у 17 — сочетание атеросклероза, артериальной гипертензии и сахарного диабета II типа (2-я подгруппа). В дальнейшем эти группы мы обозначаем как основная 1 (О-1) и основная 2 (О-2).

Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии был поставлен на основании результатов неврологического и нейропсихологического исследований, а также показателей электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, ультразвуковой допплерографии, магнитно-резонансной томографии головного мозга. Больным проводились биохимическое исследование крови, запись ЭКГ, исследование глазного дна. Клинические результаты фиксировались в формализованной истории болезни с балльной оценкой неврологического и нейропсихологического статуса, включающей в себя шкалы GBS Райсберга (Reisberg Global Deterioration Scale) [l5], MMSE (Mini Mental State Examination), адаптированный тест Векслера [8] и шкалу Линдмарка.

Для оценки интенсивности и частоты симптомов, не вошедших в вышеперечисленные шкалы (головная боль, головокружение, пошатывание и т.д.), использовалась общая оценка симптомов, результатом которой был подсчет общего балла симптомов (ОБС). Данная оценка может применяться лишь для сравнения терапевтической эффективности препаратов в отношении субъективных ощущений пациентов и она имеет следующие градации: отсутствие симптомов — 0 баллов, слабовыраженные симптомы — 1, выраженные симптомы — 3. Учитывалась также частота возникновения симптомов — эпизодически возникающие — 0 баллов, часто возникающие — 0,33, постоянные симптомы — 0,66.

В исследование не включались: пациенты с токсическими и/или лекарственными энцефалопатиями; больные, требующие проведения антикоагулянтной и фибринолитической терапии; пациенты, имеющие онкологический анамнез или тяжелые соматические заболевания (легочно-сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, синдром Лериша, почечная и печеночная недостаточность); больные, имеющие выраженную диабетическую нейропатию с парезом и мышечной атрофией и/или грубыми сенсорными нарушениями; пациенты, вынужденные принимать препараты, потенциально влияющие на результаты исследования: антидепрессанты, нейролептики, антиоксиданты, противосудорожные средства, опиаты и другие.

В контрольную группу (К) вошли 47 больных с дисциркуляторной эпцефалопатией II, сопоставимых по полу и возрасту, также разделенных на две подгруппы по этиологическим признакам развития недостаточности мозгового кровообращения подгруппы К-1 и К-2. В отличие от основной группы больным К группы назначался пикамилон в дозе 200 мг/сут (препарат, также обладающий антиоксидантной активностью).

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1. Для лечения применялся препарат «Тиоктацид-600» фирмы «АSТA Medica» (Германия). Лечение проводилось в течение 60 дней. Терапия тиоктацидом проводилась по схеме: 600 мг два раза в сутки в течение 7 дней с переходом на 600 мг один раз в день в течение 53 дней перорально за 30 мин до еды. Обследование пациентов осуществлялось до начала курса лечения и на 7, 21, 28, 60-е сутки от начала приема препарата.

Пациентам исследуемых групп и групп контроля дополнительно назначали по 2 капсулы витамина
В-100 ежедневно, поскольку при применении альфа-липоевой кислоты в организме снижаются запасы витаминов группы В, кроме того, все больные получали базовую терапию, включающую назначение предуктала и гипотензивных препаратов.

Данная схема терапии тиоктацидом выбрана как оптимальная для больных, находящихся на амбулаторном лечении и не имеющих признаков сосудистой декомпенсации. Назначение тиоктацида возможно и в более высоких пероральных дозах (1800 мг/сут), что по клиническим и биологическим эффектам аналогично его внутривенному введению в дозе 600 мг/сут [17], тем более, что препарат, как правило, не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится пациентами даже в старших возрастных группах. При явлениях декомпенсации сосудистого процесса и, в частности, при ишемическом инсульте возможно назначение тиоктацида по 600 мг/сут на 200,0 мл физиологического раствора внутривенно медленно в течение 7 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата (1200—600 мг/сут) в течение 1—2 мес.

В начале исследования по выраженности клинических проявлений больные были сопоставимы (табл. 2).

Результаты и обсуждение

Переносимость лечения.

B основной группе (49 человек) у больных, получавших тиоктацид, побочные эффекты отмечены только у одного пациента в виде незначительных желудочно-кишечных расстройств (тошнота, горечь во pту) при приеме препарата в дозе 1200 мг в сутки. По степени выраженности данные проявления были незначительны и не потребовали отмены препарата, а при переходе на прием 600 мг/сут побочных эффектов у пациентов не отмечалось.

Двум больным контрольной группы препарат пикамилон был отменен и данные пациенты были исключены из исследования из-за учащения приступов стенокардии с отрицательной динамикой на ЭКГ.

Эффективность лечения.

Динамика субъективных клинических симптомов по показателям ОБС (до начала исследования и после его завершения) отражала достоверное улучшение состояния пациентов, получавших тиоктацид. Все 49 человек, вошедших в исследуемую группу, оценили результаты лечения как положительные: 28 больных как «отличные», 20 как «хорошие» и 1 пациент как «удовлетворительные». В контрольной группе 7 пациентов оценили эффект пикамилона как «неудовлетворительный», 32 как «удовлетворительный» и 8 как «хороший».

При проведении анализа динамики нейропсихологического статуса (тест Векслера) у больных основной группы отмечено снижение коэффициента ущерба (DQ) с 30 и 29% до 21 и 23% (О-1 и О-2 подгруппы соответственно), что достигалось за счет улучшения результатов субтестов на воспроизведение, нахождение сходства, подстановки цифровых символов и субтеста с кубиками Кооса. Положительная динамика прослеживается при анализе результатов балльной оценки по шкале MMSE. Положительное влияние тиоктацида на нейропсихологические характеристики наступает к концу 1-го месяца лечения (р<0,05), а к концу 2-го месяца приема препарата эффект был еще более значителен (р<0,001), что сопоставимо с результатами экспериментальных работ [16].

Результаты влияния тиоктацида на динамику неврологических симптомов представлены в табл. 3 и 4.

Из табл. 3 видно, что отчетливый положительный эффект тиоктацида отмечался уже к 7-м суткам лечения (при дозе 1200 мг/сут). При снижении дозы препарата до 600 мг/сут (с 8-го дня лечения) положительное влияние препарата на динамику неврологического статуса сохранялось и было максимально выраженным к 60-м суткам. Обращает на себя внимание тот факт, что у больных подгруппы О-2 к 7-м суткам лечения эффект был более значителен, чем у пациентов подгруппы О-1. В дальнейшем, положительная динамика у больных в О-2 подгруппе была менее выражена по сравнению с больными подгруппы О-1. Данное наблюдение требует подтверждения и объяснения при проведении дальнейшего исследования.

Табл. 4 включает в себя нейропсихологические параметры и выраженность очаговых симптомов. Видно, что из-за суммирования эффектов влияния тиоктацида на нейропсихологию и выраженность очаговой симптоматики на 7-е сутки лечения достоверно значимого различия между влиянием пикамилона и тиоктацида не было. Статистически значимое различие между действием исследуемых препаратов (р<0,05) отмечено лишь на 28-е сутки лечения и еще больший эффект (р<0,001) прослеживается к 60-му дню приема препаратов.

Положительная динамика неврологического статуса отмечалась и в группе сравнения (больные, получавшие пикамилон), однако терапевтический эффект наступал в более поздние сроки и был менее выраженным.

Таким образом, тиоктовая кислота как естественный антиоксидант хорошо переносится больными. Число и встречаемость побочных эффектов незначительны, даже при лечении высокими дозами препарата — 1200 мг/сут (по литературным данным и 1800 мг/сут).

Как видно из представленных результатов, тиоктацид эффективно влияет на динамику неврологического статуса у больных дисциркуляторной энцефалопатией, включая как показатели очаговых неврологических симптомов, так и нейропсихологические характеристики. Отчетливо прослеживается значимое влияние препарата на регресс очаговых симптомов, начиная с первой недели лечения. В более поздние сроки (конец первого месяца лечения) — тиоктацид улучшает показатели нейропсихологического статуса пациентов.

Тиоктовая кислота эффективна не только при лечении пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, имеющих повышенный уровень глюкозы, но и у больных с церебрально-сосудистой недостаточностью без сахарного диабета.

Таблица 1.
Распределение больных основной и контрольной групп по полу и возрасту

Труп па больных	Подгруппы	Число наблюдений	Средний возраст	Пол
				муж.	жен.
Основная	0-1	32	66,2±6,8	13	19
	0-2	17	64.3±5,7	10	7
Контрольная	К-1	25	62,8±4,9	12	13
	К-2	22	63,2±5,2	9	13

Таблица 2.
Оценка состояния больных по диагностическим шкалам (в баллах) до начала лечения

Труп па больных	Шкала Линдмарка (баллы)	Шкала GBS (баллы)	Шкaлa MMSE (баллы)	Шкала Векслера (коэффициент ущерба. %)
0-1	315,8±9,9	39,2±3,9	20,2±0,9	30
0-2	308,9±8.9	39,3±4,1	20,6± 1 ,0	29
К-1	327, 5± 10.5	39,3±4,0	20.4±0,9	29
К-2	312,б±9.9	39,4±3,8	19,9±0,8	27

Таблица 3.
Динамика клинических симптомов по шкале Линдмарка (в баллах) у больных с дисциркуляторной энцефалопатией при лечении тиоктацидом

Группа больных	Подгруппы	1-е сутки	7-е сутки	28- е сутки	60-е сутки
Основная	0-1	315,8+9,9	248, 2± 9,8*	206 .4± 7,1*	174,5±6,8*
	0-2	327,5±10,5	235,8±8,7*	201,7±8,ОГ	168,4±8,6*
Контрольная	К-1	308,9±8,9	284,8±8,6	256,4±9,5	233. 3± 10,3
	К-2	312, б± 9.9	276,3±9.5	269,1±11,2	235,7±9.2

Примечание. * — достоверные различия по сравнению с 1-ми сутками на уровне р<0,001.

Таблица 4.
Динамика клинических симптомов по шкале GBS у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне лечения тиоктацидом по сравнению с контрольной группой

Труп па больных	Подгруппы	1-е сутки	7-е сутки	28- е сутки	60-е сутки
Основная	0-1	38,2±3,9	29,7±5,3	20,1±4,4*	16,9±1.2**
	0-2	39,8±4,0	26,916,1	19,5±3,7*	17,311,7е
Контрольная	К-1	37,3±4,1	34,8±4,4	31,2±3,5	27,9±2,4
	К-2	39,1 ±3,8	35,2±7,7	33,9±3,0	29,512,1

Примечание. Достоверные различия по сравнению c 1-ми сутками: * — р<0,05; ** — р<0,001.

© Е.И. Чуканова, Н.А. Соколова, 2001

Литература
1.     Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М: Медицина 2001.
2.     Гусев Е.И., Скворцова В.И., Журавлева Е.Ю., Яковлева Е.В. Междунар мед журн 1999; 5: 1: 45—51.
3.     Гусев Е.И., Бурд Г.С., Скворцова В.И., Гехт А.Б. В кн.: Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы. Уфа 1996; 107—118.
4.     Гусев Е.И., Бурд Г.С., Скворцова В.И. Вестн РГМУ 1995; 1: 1: 2128.
5.     Котов С.В., Рудакова И.Г., Лиждвой В.Ю. В кн.: Лечение нервных болезней. 2000; 1: 2: 17—19.
6.     Скворцова В.И. Новости медицины и фармации. 1994; 4: 26—31.
7.     Скворцова В.И. Междунар журн мед практ 2000; 4: 33—35.
8.     Dimpfel W. Eur J Med Res 1996; Sep 20: 1: 11: 523—527.
9.     Latchman D.S. Int J Mol Med 1998; 2: 375—381.
10.   Malyshev I.Yu., Manukhina E.B., Mikoyan V.D. et al. FEBS Lett 1995; 370: 159—162.
11.   Nickander K.K., McPhee B.R., Low P.A. Biol med„ 1996; 21: 5: 631—639.
12.   Ou P., Tritschler H.Y., Wolff S.P. Biochem Pharmacol 1997; 50: 1: 1123—1126.
13.   Packer L., Tritschler H.J., Wessel K. Free Radic Biol Med 1997; 22: 1—2: 359—378.
14.   Panigrahi M., Sadguna Y., Shivakumar B.R. et al. Brain Res 1996; 717: 1—2: 184—188.
15.   Reisberg В., Ferris S.H., de Leon M.J. et al. Am J Psychiat 1982; 139: 1136—1139.
16.   Shohami E., Beit-Yannai E., Horowitz M., Kohen R. J Cereb Blood Flow Metab 1997; 17: 10: 1007—1019.
17.   Stool S., Hartmann H., Cohen S.A., Muller W.E. Pharmacol Biochem Behav 1993; 46: 4: 799—805.
18.   Wechsler D.A. J Psychol 1945; 19: 87—95.
Поступила 09.09.01