Опубликовано в журнале:
РМЖ »» том 8, № 4, 2000

Лечение дистальной диабетической полинейропатии

К.м.н., вед.н.с. Г.Р. Галстян, Профессор М.Б. Анциферов
Эндокринологический научный центр РАМН

Диабетическая нейропатия является одним из самых частых осложнений сахарного диабета. При сахарном диабете II типа уже к моменту постановки диагноза клинические проявления дистальной полинейропатии выявляются у 20–25%, а при длительности заболевания более 10 лет – почти у 50% больных.

В отличие от других хронических осложнений сахарного диабета (диабетическая ретинопатия и нефропатия), диабетическая полинейропатия может сопровождаться активной клинической симптоматикой, нередко выраженной, например, развитием болевого синдрома, что определяет значительное ухудшение качества жизни больных. В ряде исследований (DCCT, UKPDS) показано, что основным фактором профилактики развития диабетической нейропатии является поддержание близкого к нормальному уровня глюкозы сыворотки крови. Вместе с этим, столь жесткий контроль уровня гликемии (гликированный гемоглобин НbА1с<7,0%) у большинства пациентов не достижим и может сопровождаться значительным увеличением частоты тяжелых гипогликемий. Следует отметить, что у большей части пациентов, участвующих в этих исследованиях, не отмечалось клинических проявлений диабетической полинейропатии.

В связи с этим является актуальным исследование эффективности применения препаратов, оказывающих как симптоматическое, так и патогенетическое действие в отношении лечения диабетической полинейропатии. Этим требованиям отвечает тиоктовая кислота (Тиоктацид). Основанием для проведения нашего исследования явились результаты ряда предыдущих исследований, посвященных оценке эффективности препарата в зависимости от режима дозирования (ALADIN), преимущественного влияния на симпатический отдел нервной системы (DEKAN).

В исследование были включены больные сахарным диабетом II типа с клиническими проявлениями дистальной полинейропатии (парезы, атрофия мышц), нарушением магистрального периферического кровотока (отсутствие пульса на артериях стоп, синдром перемежающейся хромоты), а также пациенты, для лечения которых применялись препараты, влияющие на симптоматическое течение нейропатии (витамин В, антидепрессанты, нейролептики, другие антиоксиданты).

Обследовано 40 пациентов, из них 30 получали тиоктовую кислоту (основная группа) и 10 – плацебо (контрольная группа). Было проведено 15 внутривенных вливаний тиоктовой кислоты с последующим пероральным приемом в дозе 600 мг/сут в течение 14 недель 12 пациентов получали только пероральные сахарпонижающие препараты, остальные – комбинированную терапию инсулином и сахарпонижающие препараты или только инсулинотерапию.

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице. Обследование проводили исходно, на 5–7-й день от начала лечения, по окончании инфузионного курса (через 19 дней) и по окончании перорального курса (через 14 недель).

Динамика неврологической симптоматики

Оценку неврологических симптомов проводили как индивидуально по отдельным симптомам, так и по сумме баллов на 5, 10, 19-й день инфузионной терапии и через 14 недель после перорального приема препарата. Клинически значимым считалось улучшение значений по суммарной шкале более чем на 30% от исходных.

Снижение активности и интенсивности неврологической симптоматики (боли, жжение, онемение, парестезии нижних конечностей) было отмечено уже на 5-й день инфузии в обеих группах, к 10-му дню улучшение, отмечавшееся у больных основной группы, достоверно отличалось от состояния, имевшего место у пациентов контрольной группы. Улучшение отмечалось через 10 дней после инфузионного лечения тиоктовой кислотой (Тиоктацидом) у 86% пациентов основной группы и у 40% – контрольной.

По отдельным видам симптомов наиболее значительное улучшение при сравнении основной и контрольной групп было достигнуто в отношении парестезии и онемения. Через 14 недель положительная динамика по общей шкале неврологических симптомов была отчетливо выражена у 56% больных, принимавших тиоктовую кислоту.

Оценка состояния вегетативной нервной системы

Оценку состояния вегетативной нервной системы проводили на основании анализа данных кардиоваскулярных проб (проба Вальсальвы, проба с глубоким дыханием, проба с изменением положения тела) исходно и через 14 нед после перорального приема препарата. Для возможности проведения сравнительного анализа проводили подсчет индивидуальной суммы баллов, при этом у 10 (33%) пациентов, принимавших тиоктовую кислоту, отмечалось уменьшение автономной кардиоваскулярной нейропатии. Следует отметить, что это были пациенты, имеющие признаки автономной кардиоваскулярной нейропатии легкой и средней тяжести.

Результаты электромиографичеcкого исследования

Предварительные результаты обработки данных электромиографии показали положительную динамику электрофизиологичеких показателей сразу после завершения инфузионной терапии тиоктовой кислотой (Тиоктацидом).

Наиболее значительная положительная динамика была отмечена при исследовании потенциала действия чувствительных волокон икроножного нерва (см. рисунок).

В группе больных, получавших тиоктовую кислоту, было отмечено отсутствие динамики при исследовании скорости распространения возбуждения по большеберцовому нерву, в то время как в группе плацебо отмечали отрицательную динамику – снижение скорости распространения возбуждения за 8-недельный период наблюдения.

Заключение

Изучению вопроса об эффективности применения тиоктовой кислоты при лечении диабетической полинейропатии посвящено множество исследований. В ряде исследований оценивали эффективность применяемого препарата при лечении пациентов с сахарным диабетом I типа, где проводили лечение тиоктовой кислотой в виде инфузионной терапии в дозе 200 мг в течение 15 дней. В этом исследовании существенного улучшения неврологической симптоматики у больных отмечено не было. В то же время отмечалась значительная положительная динамика по данным электронейромиографических исследований в соответствующих группах мышц при стимуляции двигательных волокон срединного, малоберцового и большеберцового нервов.

В другом контролированном исследовании лечение 35 больных сахарным диабетом I типа проводили, исключительно применяя пероральный прием 600 мг тиоктовой кислоты, и сравнивали его с использованием комбинации витаминов группы В в течение 12 нед. Как показали результаты этого исследования, существенных улучшений показателей электромиографических обследований отмечено не было. Следует отметить, что в данном исследовании не было оценки неврологической симптоматики.

Основными недостатками этих работ являлось в обоих случаях недостаточное для получения статистически достоверной разницы количество больных и низкая доза вводимого препарата. Дальнейшие исследования показали, что оптимальный режим дозирования тиоктовой кислоты 600 мг/сут.

Очень важным в этом плане явилось исследование ALADIN. Было показано, что использование суточной дозы тиоктовой кислоты в дозе 100 мг/сут малоэффективно, поскольку по всем параметрам неврологического статуса пациенты, попавшие в данную группу, мало чем отличались от группы плацебо. Одновременно с этим было отмечено, что проведение терапии препаратом в дозе 1200 мг сопряжено со значительно большей частотой развития побочных эффектов по сравнению с группой плацебо и пациентами, получающими лечение в режиме 600 мг/cутки. Следовательно, выбор режима дозирования, длительности терапевтического курса и путей введения препарата в нашем исследовании не был случаен.

Таким образом, лечение дистальной диабетической полинейропатии тиоктовой кислотой приводит к значительному уменьшению клинической симптоматики, связанной с данным хроническим осложнением сахарного диабета. Особенно следует отметить, что тиоктовая кислота (Тиоктацид), являясь препаратом патогенетической направленности, оказывает выраженное симптоматическое действие, что выгодно отличает ее от других ранее известных препаратов, используемых для лечения диабетической дистальной полинейропатии.

Положительная динамика в симптоматике сахарного диабета сопровождается значительным улучшением состояния периферической нервной системы, отражением которого является уменьшение проявлений несостоятельности неврологического статуса.

Тиоктовая кислота оказывает положительное влияние на состояние автономной нервной системы, что является чрезвычайно важным для больных сахарным диабетом. Как известно, кардиоваскулярная форма автономной нейропатии сопряжена со значительным повышением риска смертности среди данной категории пациентов. Это еще раз подчеркивает необходимость ранней диагностики автономной нейропатии и проведения своевременного курса лечения.

Особое внимание при проведении исследования обращали на безопасность применения препарата. Было показано, что при достаточно высокой дозе препарата, используемой в данном исследовании, не было отмечено серьезных нежелательных явлений, связанных непосредственно с фармакологическими эффектами тиоктовой кислоты.