Опубликовано на:
3-ий Европейский конгресс по эпилепсии »» Прага, 1999

ФИНЛЕПСИН РЕТАРД  В ЛЕЧЕНИИ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОЙ ЭПИЛЕПСИИ

А.Л.Максутова
Клиника эпилепсии Федерального эпилептологическогоцентраМосковского НИИ психиатрии МЗ РФ

В число  пациентов, обнаруживающих резистентность к терапии антиконвульсантами входит, по данным многих исследований, 25-30 % больных.

К терапевтически резистентным относятся формы эпилепсии с полиморфными припадками, а также мономорфными, которые не купируются в условиях последовательной смены антиконвульсантов в максимально высоких дозах.

Терапевтическая резистентность является одним из факторов, способствующих инвалидизации больных не только в связи с собственно припадками и их последствиями, но и вследствие развития тех или иных поведенческих (психических) нарушений. В этой связи оценка противо-эпилептических препаратов в последние годы включает также и эффекты, связанные с влиянием на когнитивные функции и поведение в целом.

Известно, что химическая структура карбамазепина как одного из наиболее эффективных препаратов подобна структуре трициклических антидепрессантов. Нормотимическое его действие позволяет применять карбамазепин у больных с биполярными и монополярными аффективными психозами.

Однако,  в отличие от психиатрических исследований, в том числе по финлепсину (“ASTA Medica”, Германия) - нормотимические эффекты указанного препарата в эпилептологической практике  освещены меньше.

В этой связи в клинике эпилепсии Федерального эпилептологического центра Московского НИИ психиатрии МЗ РФ проведено изучение препарата финлепсин-ретард-200, с оценкой  его антипароксизмального и тимолептического действия.

Методика

Терапевтический эффект финлепсина-ретард-200 проанализирован у  41 больного (13 мужчин и 28 женщин), в качестве монотерапии (2), битерапии (13), политерапии (26). При комбинированном лечении финлепсин-ретард-200 сочетался с антелепсином, вальпроатами и другими антиконвульсантами. У всех обследуемых больных диагностирована симптоматическая эпилепсия.

Преобладали лица молодого трудоспособного возраста (средний возраст 32,5 года). У 10 больных давность болезни не превышала 5 лет, у 23 - длительность болезни составила от 6 до 15 лет и у 8 - свыше 15 лет. Из-за большой длительности болезни и тяжести ее течения более 50%  обследованных больных являлись нетрудоспособными.

У большинства пациентов имели место полиморфные припадки, в том числе, простые парциальные со вторичной генерализацией (12),  сложные парциальные со вторичной генерализацией (8), простые и сложные парциальные (4), простые, сочетающиеся со сложными парциальными со вторичной генерализацией (4). В ряде случаев наблюдались несколько клинических форм припадков в рамках как простых, так и сложных парциальных.

Среди пациентов с резистентной эпилепсией с мономорфными припадками наблюдались у 2 -  простые парциальные, у 3-х - сложные парциальные и у 8 - генерализованные судорожные (преимущественно ночные).

Анализ  эффективности препарата проводился по общепринятой методике с оценкой эффекта купирования припадков и редукции аффективных нарушений. Диагностика аффективных расстройств проводилась согласно критериям МКБ-10 (ISD), включающих симптомы депрессии, гипомании и сложные симптомокомплексы (тревожно-депрессивное, депрессивно-ипохондрическое и другое расстройство,  разделов F. 06.3 и  F.30.0).

В соответствии с характером доминирующего аффекта и его структурными особенностями были выделены  3 типа нарушений:

1.      Субдепрессии

2.       Депрессии

3.      Дисфории

4.      Гипомании

Таблица 1
Клинические варианты депрессивного спектра

Nп/п	Типы аффективных расстройств	Кол-во больных и %
1	Тоскливые субдепрессии и депрессии	12 (29,20%)
2	Адинамические субдепрессии и депрессии	5  (12,19%)
3	Ипохондрические субдепрессии и депрессии	8  (19,51%)
4	Тревожные субдепрессии и депрессии	16  (39,02%)

Как видно из таблицы 1, преобладали пациенты с тревожно-депрессивными состояниями, а также со сложными синдромами, включающими аффект тоски. Депрессивные расстройства, как правило,  не достигали уровня психоза и соответствовали больше “Легкому и умеренному депрессивному эпизоду” по ISD-10.

Методика применения финлепсина-ретард-200 включала : 

1 вариант с инициальной терапией неретардированной формой финлепсина с последующим переводом на ретардированную форму. Согласно общепринятым данным (Э.Шир и др) применение ретардированной формы осуществлялось без переходного периода с одномоментным переходом на лечение медленно всасывающимся препаратом с отменой прежнего в эквивалентных дозах;

2 вариант с начальной терапией финлепсина-ретарда-200. Курс лечения составил от 1,5 до 6 месяцев. Ежедневная дозировка от 600 до 1800 мг распределялась на 2 приема с 12 часовым интервалом. Оценка результатов  проводилась с 7 дня  терапии, ежедневно, путем клинического осмотра. Всем пациентам проводилось ЭЭГ - исследование с интервалом в 3 недели, а также экспериментально-психологическое тестирование.

Результаты

Динамика состояния больного по темпу редукции припадков в сравнении с исходной частотой тех или иных приступов до назначения ретардированной формы финлепсина свидетельствовала о положительных тенденциях в виде уменьшения не только частоты припадков, но и улучшения общего состояния больных с нарастанием активности. Эти первые признаки, выявляемые к 10-14 дню терапии, свидетельствовали о изменении реактивности организма больных в сторону снижения терапевтической резистентности. По мере наращивания доз до оптимальных выявлялось более выраженное антипароксизмальное действие (см. таблицу 2).

Таблица 2
Динамика эпилептических припадков в условиях терапии финлепсином-ретард-200

N п/п	полное купирование	купирование на 75%	редукция на 50%	частичная редукция	Отсутствие эффекта
Кол-во б-х	19	9	7	5	1
% больных	46,34	21,95	17,07	12,19	2,43

Как видно из таблицы 2, положительный эффект с полной и высокой редукцией припадков у наблюдаемых больных имел место у 68,20 %; частичная редукция (на 50 % и менее) имела место у 29,26 %. Отсутствие эффекта имело место у 2,43 % больных. Указанный эффект сохранялся в процессе наблюдения за больными при поддерживающей дозе финлепсина-ретарда 800 мг/сут в среднем. Близкие результаты были получены при сравнительном анализе применения финлепсина-ретарда у больных эпилептологического стационара и поликлиники (амбулаторное лечение) - см. таблицу 3.

Таблица 3
Сравнительная оценка эффективности финлепсина-ретарда у стационарных и амбулаторных больных

Стационарные больные  (n=34)	Стационарные больные (n=34)            абс                  %	Амбулаторные больные  ( n=47)      абс                  %
Редукция припадков полная (100%)	14                   41,1%	21                 44,6%
высокая (75%)	10                  29,4%	12                  26,53%
частичная (более 50%)	4                   11,76%	8                  17,02%
отсутствие эффекта	2                     5,88%	3                    6,38%
ухудшение состояния	-                          -	3                    6,38%

Как видно из таблицы 3, наиболее высокие результаты по полной и высокой редукции в сравниваемых группах не отличаются. В то же время отмечался более высокий процент частичной редукции припадков при применении финлепсина-ретарда-200 у амбулаторных больных (17,02% и 11,06% соответственно). У амбулаторных больных чаще, чем в стационаре отмечались более низкие результаты терапии (6,38% и 5,88%) и случаи временного ухудшения состояния.

С целью объективизации результатов лечения ретардированной формой финлепсина была проведена сравнительная оценка данных по двум группам больных. В первую вошли пациенты, получавшие только обычную форму финлепсина, во вторую - финлепсин-ретард-200 (по 40 пациентов в каждой группе). Оценивалась ремиссия припадков и урежение, а также отсутствие эффекта и побочные явления (см. таб. 4).

Таблица 4
Сравнительная оценка финлепсина в обычной и ретардированной форме

Вид эффекта	финлепсин обычный                    (n=40)      абс                       %	финлепсин-ретард-200                    (n=40)      абс                     %
Ремиссия	18                       45%	19                    47,5%
Урежение Припадков	12                       30%	16                    40%
Без эффекта	4                         10%	3                     7,5%
Побочные явления	6                         15%	2                      5%
Характер побочных Явлений	тремор, атаксия, головная боль, сонливость	желудочно-кишечный дискомфорт, головокружение, тремор

Как видно из таблицы 4, по характеру полных ремиссий каких-либо существенных различий в сравниваемых группах не выявилось. В тоже время выступает заметное преобладание положительных результатов при применении финлепсина-ретард-200, по признаку частичного купирования припадков, а также меньший процент отрицательных результатов. Особенно наглядно выступает значительно более низкий эффект побочных явлений у лиц, получавших финлепсин-ретард-200 (в 3 раза реже, чем при неретардированной форме).

Наряду с противопароксизмальным эффектом имело место достоверно значимое уменьшение тяжести аффективных расстройств. Позитивные сдвиги были отмечены уже к 4-5 дню терапии. Необходимо подчеркнуть, что нормализация аффективной сферы опережала полное купирование пароксизмальных феноменов, что благоприятно отражалось на общем состоянии больных и способствовало улучшению условий проведения дальнейшего лечения.  Доказательством положительного влияния финлепсина-ретарда служили и данные по редукции собственно аффективных компонентов самого приступа у тех пациентов, где произошло лишь частичное купирование пароксизмов. В пользу избирательного влияния на расстройства депрессивного спектра при применении указанного препарата свидетельствует также его стабилизирующее психическое состояние действие у больных в интериктальном периоде (ремиссии припадков).

По нашим данным, препарат не вызывал выраженных побочных явлений. Среди последних следует отметить желудочно-кишечный дискомфорт, головокружения и тремор. Отмена препарата потребовалась лишь двум пациентам.

Обсуждение

1.      Выявлены преимущества использования ретардированной формы финлепсина-ретард-200 , по сравнению с обычной формой,  при лечении пациентов с терапевтически резистентной эпилепсией.

2.      Отчетливое нормотимическое действие препарата свидетельствует в пользу тесной зависимости собственно феномена резистентности и психических изменений со стороны аффективной сферы, особенно у больных симптоматической эпилепсией с многолетним течением.

3.      Наши данные позволяют считать, что базисное противосудорожное действие финлепсина-ретард-200 потенцируется за счет сопутствующего нормотимического эффекта препарата, что вызывает в целом эффект снижения резистентности у длительно болеющих пациентов.

4.      В свою очередь преодоление терапевтической резистентности у больных, со снижением доз или отменой ранее неэффективных препаратов,  способствует более благоприятному течению болезни.

5.      Низкий процент побочных явлений позволяет считать финлепсин-ретард-200 безопасным средством лечения эпилепсии.

Финлепсин -