Опубликовано в журнале:
РМЖ »» том 8, №15-16,2000

Метоклопрамид в лечении диспепсических расстройств.

К.м.н. С.Н. Маммаев, Ю.О. Шульпекова, академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин
ММА имени И.М. Сеченова

Понятие “диспепсический синдром” объединяет такие явления, как ощущение дискомфорта в эпигастрии (связанного или не связанного с приемом пищи), чувство переполнения, тяжести в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошнота, рвота, изжога, отрыжка.

Спектр заболеваний, сопровождающихся синдромом диспепсии, можно представить следующим образом:

Органические заболевания органов пищеварения:

• язвенная болезнь с локализацией в желудке и в двенадцатиперстной кишке;
• эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (в т.ч. в отсутствие признаков эзофагита при эзофагоскопии);
• хронический панкреатит;
• желчнокаменная болезнь;
• злокачественное поражение желудка, поджелудочной железы;
• послеоперационные осложнения (нарушения гастроинтестинальной моторики).

Функциональная (неязвенная) диспепсия у больных хроническим гастритом (дуоденитом):

• язвенноподобный вариант;
• дискинетический вариант;
• неспецифический вариант.

Психические расстройства:

• типичная и маскированная депрессия;
• висцеральные галлюцинации;
• соматоформные расстройства.

Отравления.

Побочные эффекты лекарственных препаратов:

наркотических анальгетиков, цитостатиков, холиномиметиков, ингибиторов фосфодиэстеразы и др.

Процессы с поражением брюшины:

• перивисцерит, перитонит;
• карциноматоз;
• ранний послеоперационный период.

Рвота на фоне лучевой терапии.

Поражения диафрагмального нерва (стойкая икота)

Синдром хронической псевдообструкции:

• острый и рецидивирующий диабетический гастропарез;
• системная склеродермия с поражением ЖКТ;
• гипотиреоз;
• наследственные полинейропатии, миопатии и др.

При исследовании причин и механизмов развития охарактеризованного выше симптомокомплекса установлено, что он является отражением нарушений двигательной активности пищевода, желудка и начальных отделов тонкой кишки. При наличии у больного диспепсических явлений у него выявляются расстройства моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта; у пациентов, которые не предъявляют жалоб, подобные нарушения отсутствуют.

Следует отметить, что при одной и той же нозологической форме клинические проявления могут широко варьировать. Ярким примером этому служит хронический гастрит, при котором отсутствует корреляция между выраженностью воспалительных явлений в слизистой оболочке желудка и самочувствием больного. Хронический гастрит, сопровождающийся диспепсическим синдромом (состояние, обозначаемое термином “функциональная, или неязвенная, диспепсия”), сегодня определяет высокую частоту выявления диспепсических жалоб среди населения (распространенность функциональной диспепсии оценивается как 3000–4000 на 10 000 жителей).

Само название данного страдания отражает, что его проявления имеют функциональное происхождение, развиваясь на почве нарушений моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Выделяют язвенноподобный, дискинетический и смешанный (неспецифический) варианты функциональной диспепсии. Первый характеризуется наличием “голодных” и “ночных” болей в эпигастрии, купирующихся приемом пищи и антацидами. Второй - появлением чувства раннего насыщения и переполнения после еды, тошнотой. Оба варианта течения могут сопровождаться рвотой. При функциональной диспепсии смешанного характера не удается выявить ведущий симптом в картине болезни.

Какие конкретно нарушения гастроинтестинальной моторики соответствуют субъективным диспепсическим проявлениям? В специальных исследованиях с применением манометрии были установлены разнообразные отклонения, такие как ослабление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации содержимого (гастропарез), нарушения координации антральной и дуоденальной перистальтики (по типу функционального стеноза привратника или дуоденогастрального рефлюкса), изменения параметров желудочной перистальтики (тахи-, брадигастрия), недостаточное расслабление проксимального отдела желудка после приема пищи (нарушение желудочной “аккомодации”). Однако степень нарушений моторики не в полной мере соответствует выраженности субъективных ощущений.

Если говорить о функциональной диспепсии, то при язвенноподобном варианте с высокой частотой выявляется дуодено-гастральный рефлюкс; при дискинетическом варианте обнаруживается снижение тонуса желудка и ослабление его эвакуаторной функции. Эрадикация Helicobacter pylori (Нр) - этиологического фактора хронического гастрита – лишь в 20-25% случаев сопровождается исчезновением симптоматики неязвенной диспепсии. Это предполагает участие в патогенезе и других, еще плохо изученных механизмов (в частности, психосоматического компонента).

В связи с чрезвычайной схожестью клинических проявлений постановка диагноза “синдром функциональной (неязвенной) диспепсии” подразумевает исключение органических заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и поджелудочной железы с использованием лабораторных, эндоскопических и рентгенологических методов.

Органические поражения органов пищеварения вносят меньший вклад в общее число случаев заболеваний, протекающих с синдромом диспепсии, хотя в большинстве случаев сопровождаются характерной клинической симпоматикой. Исключение составляет гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, распространенность которой чрезвычайно высока и оценивается в 2000–4000 случаев на 10 000 населения. При заболеваниях органического характера функциональный компонент (вторичные, рефлекторные, нарушения моторики) занимает важное место в клинической картине, и хотя он не является определяющим по своей значимости, зачастую требует специального лечебного подхода.

С учетом приведенных сведений, несомненно, что как при функциональных, так и при органических заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта, применение препаратов, нормализующих гастроинтестинальную моторику, может существенно улучшить качество жизни пациентов. В самом деле, назначение прокинетиков способствует устранению таких тягостных диспепсических явлений, как боли, тошнота и рвота, отрыжка.

К лекарственным препаратам этого ряда относится, в частности, метоклопрамид (Церукал). Прокинетические эффекты метоклопрамида реализуются на уровне проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Препарат снижает двигательную активность пищевода, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, восстанавливает “аккомодацию” желудка и способствует улучшению эвакуации пищи благодаря повышению тонуса тела желудка и фазовой активности антрального отдела. Эффект расслабления начального отрезка тонкой кишки имеет значение в устранении дуоденогастрального рефлюкса. Не усиливая значительно перистальтику и не приводя к развитию диареи, метоклопрамид ускоряет продвижение пищи по тонкой кишке.

Механизм действия препарата основывается на блокировании центральных и периферических дофаминергических рецепторов. Кроме того, метоклопрамид стимулирует двигательную активность верхних отделов желудочно-кишечного тракта за счет прямого влияния на мускулатуру кишечника и повышения высвобождения ацетилхолина из постганглионарных нервных окончаний. Эти эффекты устраняются холинолитиками и препаратами опия. На продукцию HCl и пепсина метоклопрамид не влияет. Прокинетики занимают важное место в схемах лечения больных с синдромом диспепсии (см. алгоритм).

Влияя на триггерные зоны ствола мозга, повышая порог раздражения хеморецепторной зоны рвотного центра, метоклопрамид подавляет возникновение икоты, рвоты, снимает тошноту. Этот препарат является средством выбора в купировании рвоты. По сравнению с хлорпромазином он более доступен и предпочтителен в связи с отсутствием у него выраженных нейролептического и холиномиметического эффектов. Метоклопрамид устраняет медикаментозную рвоту, в том числе вызванную опиатами и цитостатиками, в послеоперационном периоде предотвращает тошноту и рвоту, возникающие как следствие травматизации брюшины и пареза желудочно-кишечного тракта. Назначение метоклопрамида показано для купирования тошноты и рвоты при заболеваниях печени и почек, черепно-мозговых травмах, мигрени и отравлениях. Метоклопрамид (Церукал) применяется в комплексном лечении осложнений сахарного диабета, в частности, такого как острый и рецидивирующий диабетический гастропарез.

Прокинетический эффект препарата может быть использован для облегчения лечебного или диагностического зондирования двенадцатиперстной и тощей кишки, для ускорения опорожнения желудка и прохождения пищевых масс по тонкому кишечнику при проведении рентгеновских обследований (препарат вводится парентерально).

Метоклопрамид выпускается в таблетках и в форме раствора для инъекций. Режим дозирования: взрослым и подросткам старше 14 лет препарат назначают внутрь по 10–15 мг 3–4 раза в сутки, внутримышечно или внутривенно по 1 ампуле 3–4 раза в день. Максимальная суточная доза – 500 мг/кг. Средняя продолжительность курса лечения – 4–6 нед, в отдельных случаях – до 6 мес. Препарат следует принимать за 30 мин до еды.

Для детей в возрасте до 14 лет рекомендуемая однократная доза составляет 0,1 мг метоклопрамида на 1 кг массы тела, высшая суточная доза – 0,5 мг на 1 кг.

При пониженной функции почек дозу препарата подбирают соответственно величине фильтрации. При клиренсе креатинина до 10 мл/мин доза составляет 10 мг 1 раз в день; от 11 до 60 мл/мин – 10 мг 1 раз в день и 5 мг 1 раз в день. В связи с удлинением периода полувыведения больным с тяжелой печеночной недостаточностью назначают половинные дозы препарата.

При тошноте и рвоте, вызванных применением цитостатиков, рекомендуется назначение метоклопрамида в высоких дозах:

• 1-я схема дозировки: внутривенно капельно в течение 15 мин в дозе 2 мг на 1 кг массы тела (в 50 мл физиологического раствора NaCl или глюкозы) за полчаса до начала лечения цитостатическим средством (в течение 15 мин), а также спустя 1,5; 3,5; 5,5 и 8,5 ч после введения цитостатика;
• 2-я схема дозировки: длительная внутривенная капельная инфузия в дозе 1 (0,5) мг на 1 кг массы тела в 1 ч, начиная за 2 ч до применения цитостатического средства и кончая в момент применения цитостатического средства, затем в дозе 0,5 (0,25) мг на 1 кг массы тела в 1 ч в течение 24 ч после применения цитостатика.

В качестве побочных эффектов в начале лечения возможно возникновение чувства усталости, головных болей, головокружений, беспокойства, усиления перистальтики кишечника. При длительном применении в редких случаях наблюдаются гинекомастия, галакторея (в результате стимуляции выработки пролактина), нарушения менструального цикла. В отдельных случаях (преимущественно у детей и лиц моложе 30 лет) возможно развитие дискинезий. У пациентов пожилого возраста после длительного приема высоких доз возможно возникновение паркинсоноподобных расстройств.

Назначение метоклопрамида противопоказано при феохромоцитоме, механической кишечной непроходимости, органическом стенозе привратника, желудочно-кишечном кровотечении, перфорации в каком-либо отделе желудочно-кишечного тракта, пролактинзависимой карциноме, эпилепсии, экстрапирамидных нарушениях, в I триместре беременности (хотя не получено данных о тератогенном влиянии препарата), лактации, повышенной чувствительности к препарату.

Пациентам, принимающим препарат, следует воздерживаться от видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций, а также от употребления алкоголя и седативных средств. Во II и III триместрах беременности, а также у детей в возрасте до 14 лет метоклопрамид применяют только по строгим показаниям и под контролем врача. Следует учитывать, что на фоне лечения метоклопрамидом возможно изменение эффектов трициклических антидепрессантов, ингибиторов моноаминооксидазы, симпатомиметических средств, уменьшение абсорбции циметидина и дигоксина; ускорение абсорбции некоторых антибиотиков, препаратов лития, парацетамола, ацетилсалициловой кислоты и этанолсодержащих препаратов.

При одновременном применении метоклопрамида и антихолинергических препаратов отмечено взаимное ослабление эффектов; при сочетании с нейролептиками возможно усиление экстрапирамидных симптомов. В связи с содержанием сульфита натрия инъекционный раствор метоклопрамида не следует назначать больным бронхиальной астмой с повышенной чувствительностью к сульфиту.

Литература:

1. Гастроэнтерология (справочник). Под ред. В.Т. Ивашкина, С.И. Рапопорта - М.: Русский врач. 1998; 96.
2. Шептулин А.А. Хронический гастрит с синдромом диспепсии. Диагностика и лечение. Пособие для врачей. М., 1999; 8.
3. Шептулин А.А. “Диспепсия у пациентов с хроническим гастритом: механизмы развития и подходы к лечению”. Клиническая медицина. М., 1999; 77 (9): 40–4.
4. Шептулин А.А. Синдром функциональной диспепсии: спорные и неразрешенные проблемы. Клин. мед. М., 1998; 76 (2): 53–5.
5. Крылов Н.Н. Лечение пострезекционных синдромов. Рус.мед.журн. 1998; 6 (7): 437–40.
6. Fisher RS, Parkman HP “ Management of nonulcer dyspepsia” N Engl J Med 1998; 339 (19): 1376–81.
7. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Fourteenth Edition // Copyright (c) 1998 by The McGraw-Hill Companies, Inc., USA.
8. Textbook for therapeutics: drug and disease managment / editors: Eric T. Herfindal, Dick R. Gourley. - 6 th ed. // Copyright (c) 1996 Williams & Wilkins, Baltimore, USA.
9. Talley N.J. Dyspepsia and functional dyspepsia. Motility 1992; 20: 4–8.
10. Debinski HS, Kamm MA. New treatments for neuromuscular disorders of the gastrointestinal tract. Gastrointestinal J Club 1994; 2: 2–11.

Церукал -