Аллергический ринит: механизмы развития, особенности локальной терапии

Р.А. ХАНФЕРЯН

ВВЕДЕНИЕ

Многочисленные эпидемиологические исследования, проводимые в различных странах мира, указывают, что более 25% населения страдает различными аллергическими заболеваниями. Среди наиболее распространенных аллергических болезней важное место занимают риниты. Понятие "аллергический ринит" включает как сезонный (обусловленный, главным образом, пыльцой растений), так и круглогодичный (вызываемый преимущественно бытовыми аллергенами) риниты. Несмотря на то, что развивающиеся при рините симптомы не являются угрожающими для жизни, они создают значительный дискомфорт, резко снижают работоспособность, заметно снижают качество жизни человека. Учитывая сходство строения и функционирования слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей, несвоевременная терапия различных форм ринита может приводить к формированию симптомов бронхиальной астмы. Хорошо известно, что от 20 до 38% больных аллергическим ринитом имеют астму, в то же время у 60-78% больных астмой наблюдаются симптомы ринита.

МЕХАНИЗМЫ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ РИНИТЕ

Исследования последних лет существенно расширили знания о механизме формирования и развития аллергического ринита. Открытие в 1966 году иммуноглобулина Е и распознавание его роли при аллергическом воспалении, в том числе и при рините, в значительной мере изменили отношение не только к исследованию воспалительного процесса при аллергии, но и сформировали новые подходы к терапии указанного заболевания.

Известно, что аллергическое воспаление развивается в результате взаимодействия клеточных рецепторов с различными аллергенами, в результате чего высвобождаются многочисленные клеточные преформированные и вновь синтезированные медиаторы. В результате высвобождения преформированных медиаторов (главным образом гистамина) развивается ранняя фаза аллергического ринита. В результате высвобождения многочисленных вновь синтезированных, главным образом из арахидоновой кислоты, медиаторов развивается "поздняя фаза" воспаления. В формировании и развитии воспаления при рините участвуют практически все известные лимфоидные и нелимфоидные клеточные популяции: тучные клетки, клетки Лангерганса, эозинофилы, различные субпопуляции Т-лимфоцитов и др.). Несмотря на важнейшую роль гистамина при аллергическом рините, большая роль отводится таким медиаторам, как цитокины, лейкотриены, молекулы адгезии, факторы эозинофилов и тучных клеток. Все перечисленные медиаторы (табл. 1) обуславливают не только "запуск" воспаления при рините, но и "поддержание" хронического воспаления.

Табл. 1 Биологические маркеры воспаления при аллергическом рините

1. Цитокины:
- Moнокины (GM-CSF,TNF, IL1, IL5, IL6, IL8, IL12, IL15)
- Лимфокины (IL2, IL4, IL13, гамма-IFN)

2. Лейкотриены:
- Цистеиновые (LTC4, LTD4, LTE4)
- Нецистеиновые (LTB4)

3. Гранулярные белки:
- Эозинофильные (катионный белок, пероксидаза, белок X, нейротоксин)
- Триптаза тучных клеток

4. Молекулы адгезии:
- Эндотелиальная молекула адгезии - ELAM-1
- Васкулярная молекула адгезии - VCAM-1
- Межклеточная молекула адгезии - IСАМ-1

ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ

Существуют различные подходы к терапии аллергических ринитов. Среди них особое место занимает специфическая иммунотерапия (СИТ), проведение которой не только высокоэффективно при ряде аллергических ринитов, в частности вызванных пыльцевыми, бытовыми аллергенами и др., но и существенно снижает риск дальнейшего развития бронхиальной астмы. Вместе с тем, выполнение СИТ имеет ряд противопоказаний, в связи с чем ее осуществление не всегда возможно.

В последние годы фармакотерапия аллергических ринитов значительно улучшилась, в первую очередь благодаря внедрению нового поколения кортикостероидных и системных антигистаминных препаратов (терфенадин, астемизол, кестин, лоратадин, цетиризин, акривастин, фексофенадин). Указанные препараты в большинстве своем обладают существенными преимуществами перед первым поколением антигистаминных препаратов, в частности, обладают пролонгированным эффектом, не проникают через гематоэнцефалический барьер в связи с чем не обладают седативным эффектом.

Вместе с тем некоторые системные антигистаминные препараты обладают рядом недостатков, ограничивающих их использование.

Существенным прорывом в разработке новых форм антигистаминных лекарственных препаратов для лечения ринитов стало появление локально действующих препаратов в виде назальных спреев.

Местно-действующие препараты для лечения ринита относятся к различным фармакологическим группам (табл. 2)

Табл. 2 Фармакологические группы лекарств для локальной терапии ринитов

Кортикостероиды	Бетаметазон (гаразон) Мометазон (назонекс) Триацинолон (назакорт) Беклометазон (беконазе) Флунизолид (синтарис) Флутиказон (фликсоназе)
М-холинолитики	Ипратропия бромид (атровент)
Симпатомиметики	Инданазолин (фариал) Ксилометазолин (галазолин, отривин, ксилобене, ксимелин) Оксиметазолин (африн, насивин, леконил) Тетризолин (тизин) Фенилэфрин (адрианол)
Противоспалительные (мембраностабилизаторы)	Хромогликат натрия (ломузол и др.) Недокромил натрия (тиларин)
Антигистаминные	Ацеластин (аллергодил) Левокабастин (гистимет)

Появление назальных спреев антигистаминного механизма действия безусловно важный шаг в лечении ринитов. Наиболее изученным препаратом является ацеластина гидрохлорид ("Аллергодил")

Как уже указывалось, в развитии аллергического ринита, его ранней фазы, наиболее существенную роль играет высвобождение гистамина. Особенно важно его значительное накопление на слизистой оболочке носа. Блокада H1 рецепторов гистамина аллергодилом приводит к быстрому устранению таких симптомов, как зуд, чихание, риноррея. Вместе с тем аллергодил обладает уникальным механизмом действия, позволяющим отнести его к группе не только антигистаминных. но и противоаллергических, противовоспалительных препаратов. Исследованиями показано, что аллергодил подавляет высвобождение внутриклеточного кальция, образование свободных радикалов, лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов, уровень ряда молекул адгезии, протеинкиназы С. Подобный многогранный механизм действия аллергодила, а также низкая степень его абсорбции со слизистой (не более 10-15%) позволяет не только эффективно подавлять развитие ранней фазы воспаления, но и ее поздней фазы (Schmidt J. et.al., 1990, Kurosawa M., 1990, Kita H. et аl., 1993).

В проведенных нами исследованиях назальной лаважной жидкости у больных амброзийным поллинозом было показано, что аллергодил через четыре недели после начала лечения снижает более, чем в 2-2.5 раза высвобождение гистамина, эозинофильного катионного белка и триптазы тучных клеток.

При сравнительных исследованиях было установлено, что аллергодил равно эффективен с системными антигистаминными препаратами и местными глюкокортикостероидами (Gastpar Н., 1993, Passali D., 1994). Высокая эффективность аллергодила была установлена нами у больных взрослых (415 человек) и детей (138), хорошие и отличные результаты были получены у более чем 80% больных. Особенно была высока эффективность терапии больных с аллергией к весенним травам.

Следует отметить не только высокую эффективность аллергодила, но и быстрое наступление эффекта (5-15 мин.), пролонгированность эффекта (до 12 часов), крайне низкую токсичность и хорошую переносимость. На больных с амброзийным поллинозом показано, что 4-8 недельное назначение аллергодила не вызывает практически серьезных нежелательных явлений, отсутствует развитие привыкания и лишь в редких случаях отмечается появление во рту горького привкуса, характерного для препарата.

Аллергодил хорошо совместим не только с системными антигистаминными препаратами, но и с другими противоспалительными назальными спреями.

В заключение следует сказать, что применение локально действующих антигистаминных препаратов, обладающих выраженной противовоспалительной активностью не только новый подход к терапии ринитов, но и способ, наряду с существующими, профилактики развития гиперреактивности бронхов и дальнейшего формирования приступов астмы.

Литература:
- Gastpar Н. Intranasal treatment of perennial allergic rhinitis. // Drug Research. -1993; 43; N7; P. 771
- Kita Н. et al. Pharmacological modulation ofeosinophil degranulation. Clin. Immunol. -1993; 91:332
- Kurosawa M. - Inhibitory effect ofazelastine on protein kinase С and diphosphoinositide kinase in rat mast cells. Arzneim Forsch / Drug Research. -1990; 40; 162
- Passali D.J. Comparison of Azelastine Nasal Spray and Cetirisine Tablets in treatment of perennial allergic rhinitis // Intern. Med. Reseach- 1994: P-22: -P. 17-23
- Schmidt J. et al. Inhibition of chemiluminescence in granulocytes and alveolar macrophages by azelastine. Agents and Actions 1990; 31: 229-239.