Опубликовано в:
Русская фармацевтическая газета »» № 3(7) 1996 стр. 12

Стоит ли выписывать нифедипин?

С.К. Моисеев

В середине прошлого года были опубликованы результаты двух исследований (B.Psaty и соавторы, C.Furberq и соавторы), авторы которых путем ретроспективного анализа историй болезни показали, что нифедипин (короткодействующая форма) оказывает неблагоприятное влияние на риск развития осложнений и смертность больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (ИБС). На основании этих данных некоторые специалисты подвергли сомнению целесообразность широкого применения при эгих заболеваниях не только нифедипина. но и вообще всех антагонистов кальция, которые, как известно, включают в себя также верапамил, дилтиазем и новые дигидропиридины пролонгированного действия. Подобные заявления стали предметом активной дискуссии в научно-медицинской печати. К сожалению, некоторые сообщения, порой недостаточно обоснованные. появились и в средствах массовой информации, вызвав чувство тревоги и неуверенности не только у врачей, но и у пациентов, принимающих препараты этой группы. Таким образом, перед врачами стоит вопрос стоит ли назначать своим больным антагонисты кальция, а перед больными — стоит ли их принимать?

Как ответить на эти вопросы? Необходимо сразу подчеркнуть, что результаты изучения короткодействующего нифедипина нельзя переносить на все антагонисты кальция в целом, поэтому каких-либо оснований отказываться от их применения нет. Кроме того, и сами исследования нифедипина, упоминавшиеся выше, подвергались серьезной критике. Главным недостатком исследования B.Psaty и соавторов было отсутствие рандомизации, а соответственно сопоставимости (по полу, возрасту, тяжести гипертонии и т.п.) групп больных, получавших и не получавших нифедипин. Возможные различия между группами могли существенно огразиться на полученных результатах (например, прогноз мог оказаться хуже у больных более пожилого возраста или с более высоким АД). Осталось неясным, достаточно ли хорошо препараты контролировали АД. Слабые стороны имело и второе исследование.

В рамках газетной статьи нет смысла подробно анализировать полученные данные. Однако основной вывод, который можно сделать, заключается в том, что неблагоприятное влияние нифедипина (короткодействующая форма) на прогноз убедительно не доказано. Адекватно оценить его можно лишь путем длительных, контролируемых, рандомизированных, перспективных и плацебо-контролируемых исследований, особенно когда речь идет о судьбе миллионов людей. Препараты нифедипина короткого действия давно подвергались критике из-за некоторых особенностей их фармакокинетики. Концентрация нифеипина в плазме быстро достигает пика, что сопровождается выраженной периферической вазодилатацией и рефлекторной активацией симпато-адреналовой системы. При повторном его приеме в крови наблюдаются маятникообразные колебания уровня катехоламинов, которые могут иметь неблагоприятное значение. Не все больные резко реагируют на прием нифедипина, поэтому в части случаев (возможно, в большей) реакция симпато-адреналовой системы может быть не столь ярко выраженной. Подобных недостатков во многом или совсем лишены пролонгированные формы нифедипина и дигидропиридины второю поколения (например, амплодипин, лацидипин, исрадин SRO). В частности, разработаны так называемые "терапевтические системы" нифедипина (например, Адалат GITS), при приеме которых в плазме крови конценграция нифедипина остается практически постоянной на протяжении су ток. Подобные препараты в настоящее время представляются наиболее рациональной альтернативой короткодейстпующему нифедипину.

Говоря о недостатках нифедипина или вообщеантагонистов кальция, не следует забывать и об их достоинствах. На сегодняшний день они являются одними из наиболее эффективных антигипертензивных средств, и во многих конкретных случаях очевидная польза от их применения явно перевешивает возможный риск. По-видимому, нет большого смысла отменять нифедипин у больного, который с эффектом применяет его много лет и хорошо переносит, хотя ему и можно рекомендовать перейти на пролонгированные формы этого препарата.

В заключение представляется целесообразным привести рекомендации ученогo совета Института клинической кардиологии КНЦ РАМН по применению антагонистов кальция с учетом новых данных об их влиянии на прогноз сердечно-сосудистых больных:

"Имеются данные о неблагоприятном влиянии антагониста кальция нифедипина (короткодействующая форма) на прогноз при острой коронарной недостаточности (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда), сердечной недостаточности, обусловленной сниженной сократимостью левого желудочка, а также при длительном его применении в дозах более 40 мг/сут у больных гипертонической болезнью и хронической ИБС. Другие короткодействующие антагонисты кальция нового поколения (верапамил, дилтиазем) мало влияют на прогноз при острой коронарной недостаточности. Нет убедительных данных об их неблагоприятном действии при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях, не сопровождающихся выраженным снижением функции левого желудочка. Нет данных о неблагоприятном влиянии на прогноз пролонгированных форм антагонистов кальция (включая нифедипин), а так- же дигидропиридиновых производных второго поколения.

Ученый совет пришел к следующим вы водам:

1. Лечение короткодействующим антагонистом кальция дигидропиридинового ряда нифедипином протипопоказано при острой коронарной недостагочности (остром инфаркте миокарда и нестпбильной стенокардии).

2. В настоящее время нет убедительных данных, свидетельствующих о вреде лечения артериальной гипертонии нифедипином короткого действия в дозах, не превышающих 40 мг/сут. Тем не менее впредь до получения результатов проспективных контролируемых исследований рекомендуется воздержаться от длительного использования нифедипина короткого действия у этой группы больных. Такая же тактика рекомендуется в лечении больных, перенесших инфаркт миокарда, и при хронической ИБС.

3. Короткодействующая форма нифедипина может использоваться для купирования гипертонических кризов и приступов стенокардии, в патогенезе которых существенна роль спазма коронарных артерий, а также для лечения артериальной гипертонии в дозах не более 40 мг/сут, как временная мера, если нет других способов эффективного контроля АД. При отсутствии специальных противопоказаний следует рассмотреть возможность применения нифедипина в комбинации с бета-адреноблокатором.

4. Применение короткодействующих антагонистов кальция не показано для лечения больных с сердечной недостаточностью и сниженной сократимостью левого желудочка.

5. При наличии показаний к лечению антагонистами кальция в первую очередь рекомендуется использовать верапамил, дилтиазем и длительно действующие ди гидропиридиновые производные.

6. До публикации материалов, подтверждающих безопасность длительного регулярного приема ангагонистов кальция, лечение артериальной гипертонии и хронической ИБС следует начинать с применения бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, салурстиков. Антагонисты кальция (в качестве монотерапии и в комбинации) могут быть использованы при недостаточной эффективности или невозможности применения других сердечно-сосудистых препаратов".

Коринфар -