Опубликовано в журнале:
Головная боль »» №9 2005

Применение препарата Катадолон в лечении болевых синдромов при радикуломиелоишемии

Грибова Н.П.
Кафедра неврологии и психиатрии ФПК и ППС, медицинская академия, г. Смоленск

Радикуломиелоишемия (РМИ) - это медленно прогрессирующий спинально-корешковый сосудистый процесс на шейном, грудном или поясничном уровнях В начальных стадиях заболевания у 35% больных диагноз ставится неправильно. (Скоромец А.А., 1981).Это связано со сложностью дифференциальной диагностики начальных проявлений РМИ, проявляющейся лишь при повышенной потребности спинного мозга в притоке крови, и выявляющейся с помощью специальных методов обследования (Шмидт Е.В., 1975). Причинами РМИ являются поражение сердечно-сосудистой системы (18%), хирургические вмешательства (7,6%), но наиболее часто (72,2%) причина РМИ - это патология позвоночника. При этом оправданным с клинико-морфологической точки зрения можно считать выделение следующих форм поражения позвоночника: 1) дегенерация межпозвонковых дисков; 2) протрузии и грыжевые выпячивания; 3) деформирующий спондилез передней и задней продольных связок; 4) деформирующий спондилоартроз.

Несмотря на постоянно меняющийся взгляд на роль "остеохондроза" в формировании разнообразных неврологических синдромов, к настоящему времени сформировалась четкая доминанта о преобладающей роли именно остеохондроза в формировании различных болевых синдромов. Проведенные многочисленные исследования болевых синдромов различной локализации выявили достаточно полярные результаты анализа связи дегенеративно-дистрофических изменений и алгических реакций. Так при наличии корешкового синдрома остеохондроз соответствующего межпозвоночного диска был выявлен у 23,7% больных, у 76,3 - боль не совпадала с зоной иннервации дерматома (Скоромец А.А., 1997). Вопрос связи болевых синдромов при РМИ с патологией позвоночника является важным, но на этапе начальных проявлений этой патологии - далеко не основным. Нами было установлено, что в случае РМИ на шейном уровне боль той или иной интенсивности характерна.. В случаях спастико-амиотрофической формы РМИ она была в дебюте заболевания в 100%, случаев, при спастическом и амиотрофическом синдромах - в 70% (Грибова Н.П., 1993).

Смена ирритативно-рефлекторной стадии, которой присуще постепенное развитие на фоне преобладания сенсорно-алгических признаков с соответствующим минимальным нарушением двигательных и чувствительных функций, дефицитарно-ирритативной фазой заболевания с уже выраженными корешковыми, невральными и спинальными явлениями ставит решение вопроса о ранней патогенетически оправданной терапии РМИ более важным и принципиальным, чем диагностирование "остеохондроза" как такового.

Методом, позволяющим с высокой степенью надежности уточнить состояние корешково-сегментарного аппарата спинного мозга с учетом функциональной активности интернейронов и состояния надсегментарного контроля является электронейромиография (ЭНМГ).

Используемая нами программа обследования больных с синдромами РМИ включает изучение феноменов, получаемых с помощью поверхностного отведения и стимуляционных методик. Суммарная биоэлектрическая активность мышц оценивается визуально: определяется степень насыщения интерференционных кривых в покое и при максимальном напряжении, соотношение активности мышц антагонистов предплечья при попеременном сгибании-разгибании. Методом игольчатой ЭМГ выявляется наличие и характер спонтанной активности, определяется средняя длительность потенциалов ДЕ, строится гистограмму для определения стадии денервационно-реиннервационного процесса по Б.М. Гехту.

Методом стимуляционной ЭМГ изучается скорость проведения (СПИ эфф.) с двух сторон в дистальных и проксимальных сегментах. В том числе по латенции F -волны- состояние корешкового проведения( Kimura1992). При этом оценивается форма, амплитуда и латентный период М- и F- волн. Анализируется период молчания в мышцах кисти в ответ на раздражение одиночным импульсом прямоугольной формы эфферентных волокон периферических нервов при произвольном напряжении мышц. Исследование рефлекторных ответов проводится на верхних и нижних конечностях ( в зависимости от уровня РМИ - шейного или поясничного).

Особое значение в наших исследованиях придается изучению рефлекса Hoffman(а) или Н-рефлекса. Н-рефлекс представляет собой моносинаптический рефлекторный ответ мышцы при электрическом раздражении нервного ствола. При оценке параметров Н-рефлекса используются известные параметры - латенция, порог, изменение амплитуды при увеличении силы стимуляции, с расчетом соотношения амплитуды Н-рефлекса к амплитуде моторного ответа, так называемый Н/М коэффициент). Анализ параметров Н-рефлекса позволяет оценить состояние корешково-сегментарного аппарата спинного мозга (афферентной и эфферентной его части) в исследуемой сегментарной зоне , нарушение синаптического проведения (в норме задержка 1 мс) и состояние супраспинального контроля за сегментарной деятельностью спинного мозга (Бадалян Л.О., 1986).

С учетом известных факторов патофизиологии боли (сенситизация ноцицепторов, невральная эктопия и центральная сенситизация (Кукушкин М.Л., 2003)) большой интерес представляют механизмы вторичной гипералгизии. Ее формирование связано с изменением функциональной активности ноцицептивных нейронов в задних рогах спинного мозга при непосредственном участии интернейронов. Доказано, что сенситизация ноцицептивных нейронов сопровождается увеличением их спонтанной активности. Формирующаяся в дальнейшем цепочка патологических ноцицептивных реакций происходит с участием как периферических ноцицептивных структур, так и соматосенсорной зоны коры. Важным звеном, запускающим афферентно-эфферентную дезинтеграцию на уровне сегмента спинного мозга, является состояние активности низкопороговых афферентов 1А типа, функциональная активность интернейронов, обеспечивающих внутрисегментарное торможение и реакция мотонейронов.

Собственные клинико-ЭНМГ обследования больных с синдромом РМИ на шейном уровне позволило установить следующее: пусковым фактором на начальном этапе формирования клиники (т.е. на фоне преобладающих жалоб алгического и вегетативно-дистонического характера без значительного сенсо-моторного и рефлекторного дефицита) является изменение функции интернейронов. Это вносит изменения в механизм возвратного торможения с формированием патологической активности мотонейрона. В дальнейшем при четком клиническом оформлении синдрома РМИ признаки афферентно-эфферентной дисфункции продолжали нарастать вплоть до ЭНМГ-признаков корешковой компрессии, нарушения надсегментарного контроля и нарушения механизмов внутрисегментарного торможения (Грибова Н.П., 1993).

Терапевтические подходы в лечении больных с синдромами РМИ отличаются разнообразием в подходах как на этапе начальных проявлений, так и в случае клинически оформленного синдрома.

Важным для клинициста является как факт купирования болевого синдрома, так и возможность патогенетического лечения, направленного на предотвращение прогрессирования заболевания. Прогрессирование заболевания целиком и полностью определяется состоянием спастичности, которая является тем симптомокомплексом, который отмечается особой проградиентностью.

Препарат Катадалон (флупиртин) является представителем нового класса препаратов - неопиоидного центрального действия, обладает миорелаксирующим действием. В отличие от традиционно применяемых обезболивающих средств (кислотных болеутоляющих/антиревматических веществ, опиоидных анальгетиков), он не ингибирует циклооксигеназу, не обладает опиоидным действием и, следовательно, свободен от присущих этим веществам побочных действий. Механизм действия флупиртина установлен лишь недавно. Он является прототипом нового класса обезболивающих веществ, и его особые свойства объясняются именно этим. Он обладает сочетанием болеутоляющих и миорелаксирующих свойств, что особенно важно при лечении опорно-двигательного аппарата и мышечных спазмов.

Исследования флупиртина показали непрямой функциональный антагонизм с NMDA-рецепторами. Было также показано, что прямого влияния на эти рецепторы флупиртин не оказывает. Кроме того, установлено, что изменение болевого восприятия происходит и через нисходящую норадренергическую систему.

Многосторонние экспериментальные исследования дополнили эти сведения еще и данными о нейропротективном действии флупиртина.

Все это указывает на то, что флупиртин обладает тройным действием: обезболивающим, миорелаксирующим и нейропротективным, которые основаны на непрямом антагонизме NMDA-рецепторам с усилением эндогенных нисходящих механизмов модуляции болевого ощущения и торможении GABA-эргических процессов.

В последние два года удалось, наконец, раскрыть функциональные взаимосвязи трех составляющих действия флупиртина: анальгезии, миорелаксации и нейропротекции. Выяснилось, что в терапевтических дозах флупиртин - избирательный открыватель ионных калиевых каналов нейронов (selective neuronal potassium channel opener - SNEPCO).

Флупиртин открывает К⁺ каналы, помогающие нейрону вернуться в состояние покоя. Прекращается поступление ионов Са²⁺ в клетку, Mg²⁺ вновь блокирует NMDA-рецептор. То есть опосредованно подавляется активация NMDA-рецепторов. Происходит стабилизация мембранного потенциала и снижение возбудимости нейронов. Передача импульса в головной мозг и на мотонейроны не происходит. Все это обеспечивает фармакодинамическое действие флупиртина на афферентные ноцицептивные процессы нейрона, что вызывает соответствующие клинические проявления:

• подавление ноцицептивного возбуждения (обезболивающее действие)
• подавление ноцицептивной сенсибилизации
• препятствие превращению острого болевого процесса в хронический
• подавление сочетающегося с болью мышечного спазма
• нейропротективное действие (защита от цитотоксического действия чрезмерно возросшей концентрации свободных ионов Ca²⁺)

Нами препарат Катадолон назначался больным, имеющим хроническое течение болевого синдрома поясничной локализации и клиническими признаками радикуломиелоишемии. ЭНМГ обследование выявило признаки сенсо-моторной радикулопатии в сегментах L5-S1, (блоки антидромной стимуляции с сегмента L5-S1 более 80%, снижение скорости проведения по корешку - более 50% от нормы), признаки пирамидного синдрома с усилением интернейрональных тормозных механизмов(Н/М коэффициент более 70% с камбаловидной мышцы).

При изучении состояния внутрисегментарного торможения нами использовалась методика оценки кривой восстановления Н-рефлекса, предложенная Magladery. При интервале в несколько миллисекунд определяется период период раннего облегчения второго Н-рефлекса, что объясняют возбуждением мотонейронов подпороговой каймы, для которых первый стимул оказался подпороговым, но повысил их возбудимость, подготовив к ответу на второй стимул. Затем при интервале 50-100 мс наблюдается депрессия второго Н-рефлекса с резким снижением его амплитуды, связанным со следовой невозбудимостью мотонейронов после первого ответа и включением интернейронных тормозных воздействий при первом сокращении мышцы. Следующий период, период промежуточного облегчения, наступает при интервале 150-200 мс после первого стимула: амплитуда второго Н-рефлекса вновь повышается, иногда довольно значительно, что обусловлено активацией интерсегментарных и супрасегментарных облегчающих влияний. Вслед за промежуточным облегчением регистрируется поздняя депрессия второго Н-рефлекса со снижением его амплитуды до 15-20%. Этот период соответствует межстимульному интервалу 250-450 мс и обусловлен, так же как и ранняя депрессия, пресинаптическим торможением 1А афферентов. При интервале между двумя стимулами, превышающими 1 с, влияние первого стимула на величину амплитуды второго Н-рефлекса обычно уже минимально.

Анализ кривой восстановления Н-рефлекса показал усиление функции интернейронов на уровне поясничных сегментов (II период кривой восстановления Н-рефлекса более 60%) с изменением пресинаптического торможения 1А афферентов (III период кривой восстановления Н-рефлекса менее 30%).

После курсового назначения катадолона (300 мг) в течение не менее 10 дней все больные отметили клиническое улучшение, в первую очередь за счет уменьшения спастичности, при этом уменьшение интенсивности болевого синдрома было также существенным, что в целом обеспечивало хорошую двигательную функцию пациентов. Контрольное ЭНМГ обследование показало, что при достаточно стойких изменениях в параметрах F-волн произошла нормализация афферентно-эфферентных взаимоотношений на уровне поясничных сегментов за счет изменения пресинаптического торможения 1А афферентов. Клинически у больных РМИ уменьшилась интенсивность боли и сформировалась стойкая тенденция к нормализации тонуса (уменьшение).

Курсовое назначение препарата катадолон делает его применение патогенетически оправданным и перспективным в лечении синдромов РМИ.

Литература

1. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография. - М.: "Медицина". - 1986.
2. Грибова Н.П. Патогенез, клиника и лечение начальных форм цервикальной радикуломиелоишемии. Дисс. ... канд. мед. наук. - 1993.
3. Грибова Н.П. Центральные и периферические механизмы регуляции движений мимической мускулатуры при двигательных расстройствах в области лица (клинико-электронейромиографический анализ) // Вестник СГМА. - Смоленск, 2000.
4. Кукушкин М.Л. Неврогенные болевые синдромы // Журн. "Боль". - №1. - 2003.

Катадолон® -