Опубликовано в журнале:
«ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ»; 7; 2011; стр. 44-48.

Сравнительный анализ эффективности купирования менструальных и неменструальных приступов мигрени Сумамигреном

Г.Р. Табеева, С.А. Громова
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

В исследовании с использованием дневников головной боли проведено сравнение клинических проявлений, степени нарушения трудоспособности и эффективности купирования сумамигреном (суматриптаном) менструальных и неменструальных приступов мигрени у 27 женщин в возрасте 35±1,7 года с установленным согласно приложению к Международной классификации головных болей 2-го пересмотра диагнозом менструально-ассоциированной мигрени. Выявлено, что клинические характеристики и степень снижения трудоспособности при менструальных и неменструальных приступах мигрени до лечения достоверно не различаются. Эффект сумамигрена был сопоставим при обоих типах приступов.
Ключевые слова: менструально-ассоциированная мигрень, менструальные и неменструальные приступы, клиническая характеристика, сумамигрен.

A Comparative Analysis On The Efficacy Of Sumamigren In Treatment Menstrual And Non-menstrual Migraine Attacks

G.R. Tabeeva , S.A. Gromova

Based on the headache diaries, we compared clinical presentations, degree of earning capacity and efficacy of sumamigren (sumatriptan) in treatment menstrual and non-menstrual migraine attacks in 27 women (mean age 35±1.7 years). The diagnosis of menstrual-associated migraine was made in accordance with a supplement to the International Classification of Headache Disorders. 2nd edition. The clinical characteristics and reduction of earning capacity in menstrual and non-menstrual migraine attacks did not differ during the treatment. Efficacy of sumamigren was comparable in both types of attacks.
Key words: menstrual-associated migraine, menstrual and non-menstrual attacks, clinical characteristics, sumamigren.

Менструация является известным и частым провоцирующим фактором возникновения приступов мигрени у женщин. Установлено, что почти 60% женщин с мигренью имеют повышенный риск возникновения приступа в период падения уровня эстрогенов в крови, возникающий за 2—3 дня до менструации и длящийся в первые дни кровотечения [3]. До недавнего времени не существовало универсального определения «менструальной мигрени», что делало затруднительным анализ полученных в исследованиях данных. Для определения менструальной мигрени и «перименструального окна» исследователи использовали разные временные интервалы. Кроме того, в некоторых работах был применен проспективный подход (с использованием дневников головной боли), в других — ретроспективный. Одни авторы производили набор пациенток из общей популяции, другие обследовали пациенток специализированных центров головной боли. В некоторые исследования были включены пациентки не только с мигренью, но и с головными болями напряжения и хроническими ежедневными головными болями.

В 2004 г. Международным обществом по изучению головной боли (IHS) была пересмотрена Международная классификация головных болей (МКГБ-2) [1, 11]. И хотя менструальная мигрень не была включена в список представленных в классификации диагнозов различных форм мигрени, в приложении к классификации были сформулированы диагностические критерии данного вида мигрени. Согласно этим критериям к менструальной мигрени относятся приступы головной боли, возникающие в 5-дневный интервал времени — начиная с последних 2 дней перед менструацией и заканчивая 3-м днем менструального кровотечения, не менее чем в 2 циклах из 3. Если у женщины наблюдаются приступы только в указанный перименструальный период, то мигрень относят к истинной менструальной, если приступы наблюдаются как в перименструальный период, так и в другие дни цикла, — к менструально-ассоциированной.

В разные годы исследователями получены противоречивые данные относительно тяжести головной боли, частоты и выраженности сопутствующих проявлений, степени влияния на трудоспособность и рефрактерности к терапии при менструальной мигрени.

В настоящем проспективном исследовании с использованием дневников головной боли изучены клинические проявления и эффективность купирующей терапии сумамигреном при менструальных и неменструальных приступах мигрени у женщин с установленным диагнозом менструально-ассоциированной мигрени.

Материал и методы
Обследованы 27 женщин в возрасте 35,0±1,7 года (от 20 до 49 лет) с менструально-ассоциированной мигренью.

Диагноз устанавливался согласно критериям приложения к МКГБ-2 [1, 11]. Пациентки вели дневник головной боли и календарь менструаций в течение 3 последовательных менструальных циклов.

В исследование включались пациентки, имеющие регулярный менструальный цикл и не принимающие комбинированных оральных контрацептивов. Критериями исключения являлись тяжелые соматические заболевания, известные противопоказания к приему агонистов 5-НТ-рецепторов и участие в других клинических исследованиях.

Пациентки использовали препарат сумамигрен (суматриптан) для купирования от 2 до 4 мигренозных приступов (как менструальных, так и неменструальных). Таким образом, всего у 27 женщин было проанализировано 90 приступов (38 менструальных и 52 неменструальных). Менструальными признавались приступы, возникающие в перименструальное окно (за 2 дня до начала менструации и в первые 3 дня кровотечения).

Пациенткам было предложено принять одну таблетку (50 мг) сумамигрена во время мигренозного приступа, когда боль была умеренной либо сильной. Эффективность сумамигрена пациентки отмечали по шкале интенсивности боли (0 — нет боли, 1 — легкая, 2 — умеренная, 3 — сильная боль), указывая также наличие ауры, сопутствующих симптомов (фото- и фонофобии, тошноты, рвоты) и степень нарушения работоспособности (0 — нет нарушений, 1 — слегка нарушена, 2 — сильно нарушена, 3 — неспособность к деятельности, необходимость находиться в постели). Все эти показатели оценивались в начале приступа до лечения и через 2 и 24 ч после приема исследуемого препарата. Также пациенками указывалось время возврата головной боли, которое наблюдалось в некоторых случаях. При необходимости пациентки могли принять вторую таблетку (50 мг) сумамигрена в течение суток, но не ранее чем через 2 ч после приема первой таблетки. По условиям включения в исследование прием каких-либо других препаратов для купирования приступа мигрени не допускался.

В начале исследования пациентки заполняли опросники HALT (оценка степени нетрудоспособности, связанной с головной болью), HIT-6 (оценка влияния головной боли на жизнь) и MVQ («мигрень-специфический» опросник качества жизни).

Результаты и обсуждение
У 22 (82%) пациенток отмечалась мигрень без ауры, у 5 (18%) — мигрень с аурой. Частота приступов мигрени в период заполнения дневников составила 2,0±0,2 в месяц. Головные боли значительно ограничивали повседневную активность пациенток (средний балл по HALT—21,0±8,1), оказывали значительное влияние на их жизнь (63,0±0,9 балла по HIT-6) и ухудшали качество жизни (47,0±3,3 балла по MVQ).

Сравнение фоновых характеристик менструальных и неменструальных приступов не выявило различий в интенсивности боли, наличия сопутствующих симптомов и степени влияния на трудоспособность (рис. 1).

Рис 1. Сравнение клинических особенностей (% обследованных пациенток) менструальных и неменструальных приступов мигрени.
А — интенсивность боли; Б — частота сопутствующих симптомов; В — степени влияния головной боли на трудоспособность.

Сравнение эффективности купирования сумамигреном менструальных и неменструальных приступов мигрени показало сопоставимый эффект препарата исследования (рис. 2). Однако через 2 ч после приема препарата облегчение и купирование боли достоверно (р<0,05) чаще отмечалось при менструальных приступах (84%), чем при неменструальных (65%); купирование фонофобии через 2 ч также достоверно (р<0,05) чаще отмечалось при менструальных (62%), чем при неменструальных (37%) приступах. Купирование фотофобии через 2 ч также несколько чаще отмечалось при менструальных, чем при неменстуральных приступах (71 и 43% соответственно) с различиями на уровне статистической тенденции. Через 2 ч не выявлено достоверных различий между менструальными и неменструальными приступами в купировании сумигреном тошноты, частоте возврата головной боли, необходимости в приеме дополнительной таблетки препарата и облегчения и купирования боли через 24 ч после приема первой таблетки (см. рис. 2). Через 2 ч после приема сумамигрена улучшалась и полностью восстанавливалась трудоспособность чаще при менструальных приступах, чем при неменструальных (68 и 52% соответственно), однако эти различия не достигали степени статистической достоверности. Через 24 ч после приема сумамигрена улучшалась и полностью восстанавливалась трудоспособность чаще при неменструальных, чем при менструальных приступах (91 и 79% соответственно), также с различиями на уровне статистической тенденции.

Рис 2. Эффективность сумамигрена при менструальных и неменструальных приступах мигрени (% обследованных пациенток).
А — через 2 ч после приема препарата; Б — через 24 ч. * — р<0,05 — достоверность различий частоты признака при менструальных и неменструальных приступах мигрени. КОБ — купирование и облегчение боли, УВТ — увеличение и восстановление трудоспособности.

Таким образом, в данном исследовании у пациенток с менструально-ассоциированной мигренью выявлено, что менструальные и неменструальные приступы у одних и тех же женщин не имеют отличительных клинических характеристик. Менструальные приступы купировались сумамигреном так же, как и не менструальные. При этом через 2 ч приема препарата отмечалась более высокая его эффективность при менструальных, чем при неменструальных приступах, (уменьшение боли, купирование фото-и фонофобии, повышение трудоспособности), а через 24 ч наблюдался сопоставимый эффект сумамигрена в отношении уменьшения боли при обоих типах приступов с несколько большим влиянием препарата на повышение трудоспособности при неменструальных приступах. Доля больных с возвратом головной боли и необходимостью приема второй таблетки сумамигрена была сопоставимой при обоих типах приступов.

В настоящее время активно обсуждается вопрос о возможно более тяжелом течении менструальной мигрени и ее большей резистентности к традиционной терапии. Однако анализ данных различных исследований затруднен из-за использования разных трактовок понятия «менструальной мигрени» и несопоставимых методов оценки эффективности той или иной терапии.

Существует противоречивое мнение о том, является ли интенсивность боли при приступах менструальной мигрени более высокой, чем при приступах, возникающих вне «перименструального окна». W. Stewart и соавт. [23] в популяционном проспективном исследовании с использованием дневников головной боли показали, что интенсивность боли в первые 2 дня менструации являлась более значительной, но разница по сравнению с приступами в другие дни цикла была небольшой. Интенсивность боли в последние 2 дня менструального цикла (перед менструацией) была ниже, чем в другие дни цикла. E. Couturier и соавт. [5] для изучения распространенности и характеристик менструальной мигрени провели популяционное исследование в Нидерландах, включившее 1181 женщину. Головные боли у 32 женщин соответствовали критериям менструально-ассоциированной мигрени, еще у 32 женщин — критериям предполагаемой мигрени и были также ассоциированы с менструацией. Женщины из обеих групп сообщили, что их приступы во время менструаций протекают тяжелее, чем приступы в другие дни цикла. F. Granella и соавт. [9], используя анализ дневников головной боли, оценили тяжесть приступов менструальной мигрени у 64 женщин, обратившихся в специализированный центр. Авторы обнаружили, что менструальные мигренозные приступы имели большую интенсивность, чем неменструальные, причем это наблюдение было верно только относительно приступов, возникающих с 3-го по 7-й дни цикла (этот период авторы относили к позднеменструальному). E. MacGregor и A. Hackshaw [14] провели исследование с использованием дневников среди 155 пациенток специализированной клиники. Приступы, возникающие у пациенток в течение 2 дней до менструации, протекали в 2,1 раза тяжелее, а приступы в первые 3 дня менструации — в 3,4 раза тяжелее, чем неменструальные приступы у этих же пациенток. V. Martin и соавт. [16], обследовав 21 женщину с использованием дневников, обнаружили, что интенсивность боли была выше в период с 1-го по 6-й дни цикла, чем в среднелютеиновый период. Различий в интенсивности боли по сравнению с серединой цикла не отмечалось. M. Diamond и соавт. [6] провели ретроспективный анализ результатов мультицентрового двойного слепого исследования эффективности алмотриптана при менструальных и неменструальных приступах, проведенного в США в 2007 г., — AEGIS. Авторы проанализировали все мигренозные атаки, зафиксированные у 190 пациенток, у которых за время исследования отмечалась хотя бы одна менструация. Достоверных различий в интенсивности боли между двумя типами приступов обнаружено не было. При менструальных приступах легкая интенсивность боли отмечалась в 40%, средняя в 47,4% и тяжелая в 12,6% случаев, при неменструальных приступах соответствующие значения составили 43,6, 47,2 и 9,2%.

Из вышеперечисленных исследований только в работах M. Diamond и соавт., E. MacGregor и A. Hackshaw [6, 14] временной интервал возникновения менструальной мигрени определялся в соответствии с МКГБ-2. Использование дневников головной боли осуществлялось в 4 работах из 6. С учетом того, что отмечается более высокая интенсивность боли в первые дни менструального кровотечения и более низкая в течение 2 дней, предшествующих менструации, отнесение только первого указанного интервала к разряду менструальной мигрени (как это делалось в большинстве приведенных исследований) может недостоверно отражать уровень интенсивности боли при менструальных приступах.

В исследовании F. Granella и соавт. [9] не выявлено достоверных различий в выраженности сопутствующих симптомов (фото- и фонофобии, тошноты, рвоты) при разных типах мигренозных приступов. M. Diamond и соавт. [6] также не получили достоверных различий в частоте аллодинии, фото- и фонофобии, тошноты. В исследовании W. Stewart и соавт. [23] не выявлено более значительного ограничения трудоспособности при менструальных приступах в сравнении с неменструальными. F. Granella и соавт. [9] обнаружили, что мигренозные приступы в перименструальный период сопровождались большей потерей работоспособности, чем неменструальные приступы. A. Dowson и соавт. [8] проанализировали опросники, заполненные 30 женщинами с мигренью. Было выявлено, что менструальные приступы незначительно превосходили неменструальные по фактору полной потери трудоспособности, но отличались выраженным ограничением трудоспособности — более чем на 50%. M. Diamond и соавт. [6] не выявили достоверных различий в нарушении трудоспособности при разных типах приступов. При менструальных приступах у 19,1% больных изменения работоспособности не выявлялось, у 68,1% наблюдалось ее снижение, а в 12,8% случаев отмечалась полная утрата работоспособности с необходимостью постельного режима. Соответствующие изменения трудоспособсности при неменструальных приступах были получены в 18,9, 68,8 и 12,3% наблюдений соответственно.

В различных исследованиях последних лет продемонстрирована достаточно высокая эффективность медикаментозного лечения приступов менструальной мигрени различными триптанами (суматриптаном, золмитриптаном, алмотриптаном, ризатриптаном, наратриптаном) [2, 4, 7, 10, 12, 13, 15—22]. Авторы немногочисленных работ по сравнению эффективности купирующей терапии триптанами при менструальных и неменструальных мигренозных приступах получали противоречивые данные. В некоторых исследованиях показана большая резистентность менструальных приступов к триптанам в сравнении с неменструальными [5, 9, 10], в других эффект триптанов был сопоставим при обоих типах приступов [6, 17].

M. Gross и соавт. [10] провели проспективное плацебо-контролируемое исследование эффективности суматриптана и выявили его меньшую эффективность при приеме во время менструации по сравнению с приемом в другие дни цикла —56 и 81% пациенток соответственно сообщали о регрессе мигрени через 4 ч после приема препарата. В популяционном исследовании E. Couturier и соавт. [5] женщины с установленной и предполагаемой менструальной мигренью сообщали, что их менструальные приступы хуже поддаются терапии, чем приступы в другие дни цикла. F. Granella и соавт. [9], опрашивая женщин, обратившихся в специализированный центр, показали, что ответ на терапию при менструальных и неменструальных приступах был различным. Полный регресс боли через 2 ч после приема нестероидных противовоспалительных средств или триптанов достигался у женщин с неменструальной мигренью в 32,9% случаев, у женщин с менструально-ассоциированной мигренью этот эффект проявлялся лишь в 13,5%. Однако стойкий регресс боли был достигнут только в 5,4% приступов менструальной мигрени в сравнении с 24,2% приступов неменструальной мигрени. V. Martin и соавт. [17] провели проспективное рандомизированное двойное слепое исследование эффективности ризатриптана при менструальных и неменструальных приступах у 94 женщин (TAME). Пациентки применяли исследуемый препарат в течение часа после начала приступа, когда боль была еще легкой. Частота купирования головной боли через 2 ч была сопоставима при обоих типах приступов (63,5% при менструальных и 57,7% при неменструальных приступах). В исследовании M. Diamond и соавт. [6] также было показано, что алмотриптан, используемый для купирования приступа на самых ранних этапах, оказывал одинаковый по выраженности эффект при менструальной и неменструальной мигрени. Оценивались показатели регресса боли через 2 ч, уменьшения боли через 2 ч, длительности достигнутого эффекта (до 24 ч), регресса сопутствующих симптомов и восстановления трудоспособности. При независимом анализе эффективности купирования менструальных и неменструальных приступов статистически значимых отличий обнаружено не было.

Таким образом, настоящее исследование продемонстрировало, что клинические характеристики и степень снижения трудоспособности при менструальных и неменструальных приступах мигрени исходно достоверно не различаются. Эффект сумамигрена (суматриптана) — препарата с доказанной эффективностью для симптоматического лечения мигрени — был сопоставим при обоих типах приступов с некоторым преобладанием этих эффектов в группе пациенток с менструальной мигренью.

ЛИТЕРАТУРА

1. Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э. Эффективность сумамигрена при его назначении в раннем и позднем периодах развития мигренозного приступа. Журн неврол и психиат 2007; 107: 8: 22—26.
2. Табеева Г.Р, Громова С.А. Менструальная мигрень: эпидемиология, патогенез, диагностика, клинические особенности. Неврол, нейропсихиат, психосоматика 2010; 2: 11—19.
3. Международная классификация головной боли. 2-е изд. Международное общество головной боли 2003. Пер. В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской. Гедеон Рихтер 2003.
4. Allais G, Acuto G, Cabarrocas X. et al. Efficacy and tolerability of almotriptan versus zolmitriptan for the acute treatment of menstrual migraine. Neurol Sci 2006; 27: Suppl 2: 193—197.
5. Couturier E.G.M., Bomhof M.A.M., Knuistingh Neven A., van Duijn N.P. Menstrual migraine in a representative Dutch population sample: prevalence, disability and treatment. Cephalalgia 2003; 23: 302—308.
6. Diamond M.L., Cady R.K., Mao L. et al. Characteristics of migraine attacks and responses to almotriptan treatment: a comparison of menstrually related and nonmenstrually related migraines. Headache 2008; 48: 2: 248— 258.
7. Dowson A.J., Massiou H., Aurora S.K. Managing migraine headaches experienced by patients who self-report with menstrually related migraine: a prospective, placebo-controlled study with oral sumatriptan. J Headache Pain 2005; 6: 81—87.
8. Dowson A .J., Kilminster S.G., Salt R. et al. Disability Associated With Headaches Occurring Inside and Outside the Menstrual Period in Those With Migraine: A General Practice Study. Headache 2005; 45: 274—282.
9. Granella F, Sances G, Allais G.et al. Characteristics of menstrual and non-menstrual attacks in women with menstrually related migraine referred to headache centres. Cephalalgia 2004; 24: 707—716.
10. Gross M.L.P., Barrie M., Bates D. et al. The efficacy of oral sumatriptan in menstrual migraine-a prospective study. Poster presented at the 7th International Headache Congress, 16—20 September, 1995; Toronto, Canada.
11. Headache Classification Committee of the International Society (2004) The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 24: Suppl 1: 1—160.
12. Landy S., Savani N., Shackelford S. et al. Efficacy and tolerability of sumatriptan tablets administered during the mild-pain phase of menstrually associated migraine. Int J Clin Pract 2004; 58: 913—919.
13. Loder E., Silberstein S.D., Abu-Shakra S. et al. Efficacy and tolerability of oral zolmitriptan in menstrually associated migraine: A randomized prospective parallel-group double-blind placebo-controlled study. Headache 2004; 44: 120—130.
14. MacGregor E.A., Hackshaw A. Prevalence of migraine on each day of the natural menstrual cycle. Neurology 2004; 27: 63: 2: 351—353.
15. Mannix L.K., Loder E., Nett R. et al. Rizatriptan for the acute treatment of ICHD-II proposed menstrual migraine: two prospective randomized placebo-controlled double-blind studies. Cephalalgia 2007; 27: 414—421.
16. Martin V.T., Wernke S., Mandell K. et al. Defining the relationship between ovarian hormones and migraine headache. Headache 2005; 45: 1190— 1201.
17. Martin V., Cady R., Mauskop A. et al. Efficacy of Rizatriptan for Menstrual Migraine in an Early Intervention Model: A Prospective Subgroup Analysis of the Rizatriptan TAME (Treat A Migraine Early) Studies Headache 2007; 48: Issue 2: 226—235.
18. Massioua H., Jaminb C., Hinzelinc G., Bidaut-Mazeld C. The French Naramig Collaborative Study Group Efficacy of oral naratriptan in the treatment of menstrually related migraine. Eur J Neurol 2005;12:774—781.
19. Mathew N.T., Finlayson G., Smith T.R. et al. Early intervention with almotriptan: Results of the AEGIS trial (AXERT Early miGraine Intervention Study). Headache 2007; 47: 189—198.
20. Nett R., Landy S., Shackelford S. Pain-free efficacy after treatment with sumatriptan in the mild pain phase of menstrually associated migraine. Obstet Gynecol 2003; 102: 835—842.
21. Nett R., Mannix L.K., Mueller L. Rizatriptan Efficacy in ICHD-II Pure Menstrual Migraine and Menstrually Related Migraine Headache 2008; 48: 8: 1194—1201.
22. Silberstein S.D., Massiou H., Le Jeunne C. et al. Rizatriptan in the treatment of menstrual migraine. Obstet Gynecol 2000; 96: 237—242.
23. Stewart W.F., Lipton R.B., Chee E. et al. Menstrual cycle and headache in a population sample of migraineurs. Neurology 2000; 28: 55: 10: 1517— 1523.