Спастичность после перенесенного инсульта

После перенесенного инсульта, у большинства больных формирование неврологического дефицита, а так же постепенное развитие спастичности происходит в течение первых нескольких месяцев. Как только стабилизируется восстановление неврологических функций, спастичность так же имеет тенденцию к стабилизации. При этом она не всегда вредна, но иногда способствует лучшей адаптации больных. Например, у пациентов с гемиплегией повышенный мышечный тонус в пораженных конечностях помогает поддерживать вес тела, а иногда даже позволяет им ходить.

Таким образом, перед началом лечения необходимо определить, ухудшает ли на самом деле спастичность функциональные возможности больного. Чем меньше степень пареза, тем более вероятно, что лечение спастичности способно улучшить двигательные функции. При этом высокая спастичность препятствует реализации сохранных и улучшению нарушенных функций.

Чем меньше сроки с момента заболевания, вызвавшего парез, тем более вероятно улучшение от лечения спастичности, предотвращение формирования контрактур и повышение эффективности реабилитации в период максимальной пластичности центральной нервной системы [5].

Применение баклосана способствует уменьшению спастического синдрома в пораженных конечностях, болевых проявлений, облегчает состояние больных, возможности ухода за ними и проведение физиотерапевтических процедур. В рандомизированном перекрестном исследовании Medaer [16] приняли участие 20 больных с постинсультной спастичностью (18 – с гемиплегией и 2 – с монопарезом). Средний возраст пациентов составил 65 лет. Баклосан сравнивался с плацебо и назначался в дозе 30 мг в день. Для оценки использовались Ashworth Scale, Owestry Rating Scale, Incapasity Status Scale, Clinical Global Impression Scale и также другие неспецифические шкалы. Учитывались экстрапирамидные, мозжечковые симптомы, клонусы, возможность самостоятельно передвигаться, способность к самообслуживанию и т.д. Серьезных нежелательных лекарственных реакций в ходе исследования не наблюдалось. Ни один больной из исследования не выбыл. Было показано статистически значимое улучшение показателей спастичности по используемым шкалам при применении Баклосана.

Спастичность при рассеянном склерозе

Баклосан хорошо зарекомендовал себя в лечении спастичности у больных с рассеянным склерозом. Наиболее эффективно назначение препарата при болезненных сгибательных и разгибательных мышечных спазмах, а также при гиперрефлексии и тонической спастичности. Эффекты препарата проявляются уже на 4-5 день лечения, причем кроме миорелакирующего и обезболивающего эффектов, отмечается улучшение моторных функций, увеличение объема движений в конечностях и нарастание мышечной силы в них, а также частичное восстановление функции тазовых органов.

В исследованиях Basmajian [7,8,9,10], Feldman [14], Brar [11] оценивалось применение баклосана в сравнении с плацебо. Было показано улучшение функции спастичных конечностей у пациентов, получавших исключительно баклосан или его сочетание с растягивающими упражнениями.

Chrzanowski [13], Smolenski [21], Pellkofer [18] и другие авторы изучали эффективность баклосана в сравнении с тизанидином. И несмотря на отсутствие статистически значимых отличий между препаратами было показано что, баклосан, по мнению врачей и пациентов, оценивался как наиболее эффективный препарат. Этот факт подтверждает наилучшую комплаентность при приеме Баклосана в сравнении с другими миорелаксантами.

Спастичность при спинальных травмах

Penn [19] в двойном слепом контролируемом исследовании проводил сравнительную оценку эффективности интратекального введения баклосана и плацебо. Исследование включало 20 пациентов с тяжелой спинальной спастичностью. Предварительная фаза заключалась в интратекальном введении болюсных доз баклосана (25, 50, 75 мг) для определения ответа на терапию, оценки возможных нежелательных лекарственных реакций и выбор оптимальной индивидуальной дозы. Вторая фаза после имплантации лекарственной помпы включала интратекальную терапию баклофеном в дозе от 62 до 749 мг в сутки. Нежелательных лекарственных реакций зафиксировано не было. Показано значительное статистически значимое уменьшение спастичности у пациентов, получавших интратекальное введение баклофена по шкале Ashworth (с 4.0 до 1.2) и судорожного индекса (с 3,3 до 0,4) по сравнению с плацебо.

Hugenholtz [15] в двойном слепом перекрестном исследовании также выполнил анализ эффективности интратекальной терапии баклосаном в сравнении с плацебо. В исследование было включено 6 пациентов от 16 до 60 лет: 2 из которых страдали рассеянным склерозом, а 4 пациента перенесли спинальные травмы шейного и грудного отдела позвоночника. В течение 11 дней пациенты получали определенные в предварительной фазе индивидуальные терапевтические дозы баклосана (до уменьшения клинически значимой спастичности). Показано, что Баклосан имеет статистически достоверное преимущество при данной патологии в сравнении с плацебо.

Burke [12] в ходе двойного слепого плацебоконтролируемого исследования у 6 пациентов со спинальными травмами, сравнил эффект перрорального баклосана с плацебо. Баклосан назначали в дозе 15 мг в сутки с последующим повышением на 15 мг каждые три дня до 60 мг (5 пациентов) и 75 мг (1 пациент). После терапии снижение спастичности наблюдалось у 83,3% пациентов. У 50% больных статистически реже возникали судороги, а у 33,3% снизилась продолжительность клонусов.

Спастичность при детском церебральном параличе

Терапия спастичности при детском церебральном параличе (ДЦП) представляет большую проблему, поскольку назначение высоких доз препаратов лимитируется серьезными нежелательными реакциями и развитием осложнений.

Хроническая интратекальная терапия лишена подобных недостатков, поскольку операция не предполагает деструкции нервных структур. Уровень мышечного тонуса может контролироваться скоростью подачи баклосана. Данная методика обладает высоким клиническим эффектом, область ее применения охватывает не только спастические, но и гиперкинетические формы ДЦП. Следует отметить, что хроническая интратекальная терапия баклосаном на сегодняшний день является фактически единственным способом лечения тяжелых гиперкинезов при ДЦП. Существенным недостатком метода является необходимость периодической подзарядки помпы баклосаном, в среднем 1 раз в 1,5-2 месяца. Несмотря на это, метод широко применяется за рубежом и в течение последних 20 лет является основным в лечении спастического и гиперкинетического синдрома при ДЦП.

A.L. Albright и S.S. Ferson [6] отмечают, что с конца 80-х годов прошлого столетия хроническая интратекальная терапия Баклосаном является стандартом лечения тяжелой генерализованной спастичности и дистонии у детей. Под влиянием препарата происходит эффективное снижение мышечного тонуса, что ведет к значительному функциональному улучшению и снижению образования мышечных контрактур. При тяжелых формах дистонии хроническая интратекальная терапия Баклосаном в 85% случаев облегчает уход за пациентами и приводит к функциональному улучшению у 33% больных. В Европейской клинической практике интратекальная терапия Баклосаном успешно применяется на протяжении последних 17 лет, а при лечении дистонии – около10 лет.

Ochiai T и Taira T [17] сообщают о 15-летнем опыте хронической интратекальной терапии в Японии при различных болевых синдромах, комах, дистонии, спастичности разного генеза. Описаны эпизоды драматического выхода из персистирующего вегетативного состояния после интратекального введения баклофена. Основываясь на многолетнем опыте применения, авторы подчеркивают важность данного вида терапии не только при спастичности, но и при других сложных неврологических расстройствах.

Таким образом, спастические синдромы являются актуальной междисциплинарной проблемой современной клинической неврологии. Подбор и форма подведения миорелаксирующей терапии у этой категории пациентов носит дифференцированный характер. В то же время при большинстве спастических синдромах, и в частности после перенесенного инсульта и спинальных травмах, при рассеянном склерозе, детском церебральном параличе препаратом выбора является Баклосан.