Спастичность при спинальных травмах

Спастичность является огромной проблемой для больных со спинальными травмами, снижая их повседневную двигательную активность, а также способность к трудовой деятельности. В системном обзоре всех проведенных исследований до июля 2004 года, размещенных в Cochrane Injuries Group Specialised Register, Cochrane Controlled Trials Register, MEDLINE, EMBASE и CINHAL, группа ученых в составе M. Taricco, C. Pagliacci, E. Telaro проанализировала существующую практику по эффективной терапии спастичности при спинальных травмах [33]. Исследователи оценили эффективность и безопасность баклофена, тизанидина и некоторых других препаратов в лечении спинальной спастики, а так же эффективность и безопасность различных способов введения баклофена. Описание некоторых из исследований представлено ниже:

Penn в 1989 году в двойном слепом контролируемом исследовании сравнил эффект интратекального введения баклофена с плацебо [34]. Исследование включало 20 пациентов с тяжелой спинальной спастичностью в возрасте от 23 до 62 лет: 10 пациентов со спинальной травмой, и 10 - с рассеянным склерозом. Предварительная фаза заключалась в интратекальном введении болюсных доз баклофена (25, 50, 75 мг) для определения ответа на терапию, оценки возможных побочных эффектов и индивидуальной переносимости препарата (выбор оптимальной индивидуальной дозы).

Вторая фаза после имплантации лекарственной помпы включала интратекальную терапию баклофеном в дозе от 62 до 749 мг в сутки, а также мониторинг (3-й и 6-й день) по Ashworth scale, Spasm frequency scale, ЭНМГ (Н-рефлекс и М-ответ), а также неврологическое исследование и оценку «on/off» периодов. Дальнейшее лечение (3 фаза исследования - открытая) продолжалось в среднем до 19 месяцев. Нежелательных лекарственных реакций не было зафиксировано. Показано значительное редуцирование спастичности у пациентов, получавших интратекальное введение баклофена по шкале Ashworth (с 4.0 до 1.2) и судорожного индекса (с 3.3 до 0.4) по сравнению с плацебо, что определялось и в 3 фазу исследования.

Hugeenoltz (1992) в двойном слепом перекрестном исследовании также анализировал эффективность интратекальной терапии баклофеном в сравнении с плацебо [35]. В исследование было включено 6 пациентов 16-60 лет: 2 с рассеянным склерозом, 4 со спинальными травмами шейного и грудного отдела позвоночника. Аналогично проводилась предварительная фаза. В основной фазе для оценки использовались Visual Analog Scale, Ashworth modified scale, Spasm score, Reflex score, Muscle strength scale, фиксировалось время выполнения различных тестов (снять носки, брюки), а также проводилось нейрофизиологическое (ЭНМГ) исследование.

В течение 11 дней пациенты получали определенные в предварительной фазе индивидуальные терапевтические дозы баклофена (до редуцирования спастики). Эффект был также расценен как клинически значимый.

Burke (1971) проводил двойное слепое РКИ у 6 пациентов со спинальными травмами, сравния эффект баклофена (перорально) с плацебо [36]. Исследование включало два периода по 14 дней. Баклофен назначали в дозе 15 мг в сутки с последующим повышением на 15 мг каждые три дня до 60 мг (5 пациентов) и 75 мг (1 пациент). После терапии снижение спастичности наблюдалось у 83,3% пациентов. У 50% больных менее часто возникали судороги, а у 33,3% снизилась продолжительность клонусов.

Сравнительная эффективность миорелаксантов представлена в мета-анализе, подготовленном R. Chou, K. Peterson и M. Helfand в 2004 г. Авторы проводили сравнительный анализ эффективности и безопасности миорелаксантов у больных со спастичностью и периферическими мышечными спазмами [47].

В обзор включено 101 РКИ выполненных до января 2003 года. Авторы пришли к заключению, что доказанной эффективностью в сравнении с плацебо обладают баклофен, тизанидин и дантролен у больных со спастичностью (преимущественно при рассеянном склерозе). Кроме того показано, что эффективность баклофена и тизанидина приблизительно эквивалентна, однако не достаточно данных по сравнительной эффективности с дантроленом. Побочные эффекты баклофена и тизанидина сходны В то же время тизанидин чаще вызывает сухость во рту, а баклофен – общую слабость.

M.K. Shellenberger, L. Groves, J. Shah, G.D. Novack (1999) в рандомизированном контролируемом исследовании проводили фармакокинетическую оценку баклофена и тизанидина при одновременном приеме [46]. Предполагается, что в соответствии с различными механизмами действия препаратов общий миорелаксирующий эффект может качественно дополнять друг друга, а применение препаратов в комбинации существенно расширит перспективы терапии на практике.

В исследование было включено 15 здоровых добровольцев. Дозировка составила 4 мг тизанидина, 10 мг баклофена, каждые 8 часов, 7 последовательных доз. Клинически значимыми различиями в фармакокинетике от моновведения препарата были приняты различия в 30%. Было показано, что концентрация баклофена и тизанидина практически идентичны на протяжении моновведения и совместного периода дозировки. Все контролируемые фармакокинетические параметры, изменяющиеся при приеме баклофена, тизанидина, а также при комбинированном приеме не превысили принятых норм. Небольшие отличия почечного клиренса были признаны клинически незначимыми. Таким образом, комбинированное применение баклофена и тизанидина не приводит к нежелательным фармакокинетическим взаимодействиям.