Опубликовано в журнале: ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ, № 2(14)2004

Баклофен при лечении болей в спине мышечно-тонических и миофасциальных болевых синдромов.

к.м.н. А.В. Федотова, проф. T.Г. Вознесенская

Боли в спине — одна из наиболее частых жалоб, с которыми больной обращается к врачу. Около 20% взрослого населения страдают от периодически повторяющихся болей в спине длительностью более трех дней. Среди них у 80% под воздействием лечения боли проходят в течение месяца. Хроническое течение болей в спине выявлено в 4% популяции. Чаще всего болями в спине страдают люди трудоспособного возраста от 30 до 45 лет [1-2, 4]. Именно в этом возрастном периоде боли в спине являются одной из наиболее частых причин потери трудоспособности. Боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу после респираторных заболеваний и третьей по частоте причиной госпитализации. Боль в спине может быть достаточно доброкачественным и быстропроходящим симптомом, что и наблюдается у подавляющего большинства больных. Основными причинами доброкачественных болей в спине являются рефлекторные мышечнотонические и миофасциальные болевые синдромы [1-2,5,7]. Рефлекторные мышечнотонические синдромы явно доминируют среди осложнений остеохондроза позвоночника [1-2]. Мышечнотонические синдромы могут формироваться в любых паравертебральных или экстравертебральных мышцах [4]. Излюбленные места их локализации — трапециевидные мышцы, лестничные мышцы, ромбовидные мышцы, грушевидные мышцы, средняя ягодичная мышца, паравертебральные мышцы. Боли провоцируются движениями в позвоночнике и конечностях, значительно усиливаются при движениях, при которых пораженная мышца подвергается растяжению. Боли обычно ноющие, глубокие, тянущие. При пальпации мышцы напряжены и болезненны. В спазмированных мышцах определяются более болезненные мышечные уплотнения или локальные мышечные гипертонусы. Симптомов выпадения, которые характерны для корешковых поражений, не наблюдается.

Основной причиной болей в спине невертеброгенного характера являются миофасциальные болевые синдромы. Основная суть этого синдрома заключается в том, что мышца страдает первично, а не вслед за морфологическими или функциональными нарушениями

в позвоночнике. Для постановки диагноза миофасциального болевого синдрома необходимо выявить следующие признаки: спазмированную, болезненную при пальпации мышцу, болезненные мышечные уплотнения в ней, активные триггерные точки и зону иррадиации болей [5]. Триггерные точки обычно располагаются в болезненных мышечных уплотнениях. При нажатии на активную триггерную точку появляется резкая болезненность в самой точке и на отдалении — в зоне отраженных болей. Характерно вздрагивание больного в ответ на пальпацию активного триггера, что получило название "симптом прыжка". В процесс могут вовлекаться все мышцы спины. Возникновение миофасциальных болевых синдромов обычно не связано с остеохондрозом позвоночника, хотя может формироваться и на его фоне. Наиболее существенными проблемами мышечных дорзалгий являются возможность их хронификации и злоупотребление анальгетическими препаратами из группы НПВП.

Боль, вне зависимости от ее источника, практически всегда приводит к формированию мышечного спазма для иммобилизции пораженного органа (позвоночника, сустава и т.д.) и создания анталгической защитной позы. Спазмированные мышцы сами становятся источниками боли и усиливают болевую импульсацию в соответствующий сегмент спинного мозга, что приводит к еше большему спазму мышц. По такой схеме формируется патологический порочный круг: боль -мышечный спазм - усиление боли - усиление мышечного спазма и т.д. [2,7]. Основной задачей терапии становится одновременная ликвидация боли и мышечного спазма для разрыва порочного круга: боль -мышечный спазм. Препаратами выбора являются мышечные релаксанты [1-3]. Подбор наиболее адекватного и хорошо переносимого мышечного релаксанта — одна из задач лечебной тактики [2,3,6]. Целью исследования явилось определение эффективности и безопасности монотерапии мышечным релаксантом — препаратом баклофен — у пациентов с болями в спине с мышечнотоническими и миофасциальными болевыми синдромами. Обследовано 20 пациентов (16 женщин и 4 мужчин) с болью в спине различной локализации.

Возраст от 19 до 56 лет (средний возраст 37,6 ±10,7 лет).

Методы исследования:

1. Клинико-неврологический метод: анамнез, неврологический осмотр, пальпаторное исследование степени выраженности мышечного спазма в положении лежа, стоя, в начале ходьбы и при максимально неудобном положении по пятибалльной системе.
2. Оценка состояния психической сферы с помощью теста Спилбергера (определение реактивной и личностной тревожности) и теста Бека (оценка степени депрессии), качества сна и вегетативных нарушений с помощью опросников.
3. Комплексная, оценка социальной адаптации с помощью анкеты "Качества жизни", выявлявшей степень нарушения (в процентах) обычной для человека деятельности вследствие заболевания.
4. "Шкала жизненных событий" Холмса и Рея для оценки уровня стресса.
5. Количественная и качественная оценка боли с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), анкеты "Комплексный болевой опросник" и опросника Мак Гилла (ранговый индекс боли и интенсивность боли) и метода альгометрии (оценка чувствительности к боли).
6. Статистическая обработка материала с помощью пакета статистических программ Statistica. После двухнедельного периода wash-out проводилось фоновое исследование пациентов, включавшее клинико-неврологическое обследование (с необходимыми консультациями специалистов, параклиническими методами исследования), анкетирование и психологическое тестирование.

Всем пациентам назначалась монотерапия препаратом баклофен в суточной дозе 20 мг в течение четырех недель. После завершения курса терапии проводилось повторное исследование и катамнестическое исследование через три недели после отмены препарата.

Клиническая эффективность препарата оценивалась по изменению субъективного самочувствия, динамике показателей психологических тестов, пальпаторного определения мышечного спазма и альгометрии. Нежелательное действие лекарственного препарата регистрировалось как при помощи обычных анкет, так и путем целенаправленного опроса.

В исследуемую группу вошли 10 пациентов с люмбоишиалгическим и 10 пациентов с цервикобрахиалгическим синдромами.

У 8 пациентов (40%) клинически определен вертеброгенный рефлекторный мышечно-тонический синдром, у 12 пациентов (60%) имели место миофасциальные болевые синдромы. У 75% (15 человек) пациентов работа была связана с длительным позным перенапряжением, у 25% (5 человек) — с тяжелым физическим трудом, у 45% (9 человек) — с постоянными эмоциональными нагрузками, у 25% (4 человека) — с систематическими поездками на автомобиле, у 80% (16 человек) имелось сочетание двух или более факторов. Средний возраст возникновения боли в исследуемой группе составил 26,5±9,5 года (возрастной диапазон от 16 до 38 лет). Средняя длительность заболевания 12,8 +8,3 лет (от 16 до 26 лет). Частота обострений в исследуемой группе представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Частота обострений в исследуемой группе.

Частота обострений	%	Кол-во человек
Второе	5	1
1 раз в год	30	6
3-4 раза в год	40	8
Постоянно	25	5

У 65% (13 человек) вне эпизодов обострения сохранялось ощущение дискомфорта и напряжения в области спины, 35% (7 человек) вне эпизодов обострения чувствовали себя абсолютно здоровыми людьми.

В Таблице 2 представлены обстоятельства, предшествующие развитию заболевания.

Таблица 2. Обстоятельства, предшествующие развитию заболевания.

Обстоятельства	%	Кол-во человек
Изменения личной жизни	35	7
Беременность	20	4
Роды	25	5
Стресс	45	9
Соматическое заболевание	25	5
Травма	30	6
Дорожно-транспортное проишествие	25	5
Постоянная микротравматизация	5	1
Переохлаждение	30	6
Сочетание 2-х или более факторов	95	19

Все пациенты на момент обследования имели высокий уровень стресса по шкале жизненных со-бытий Холмса и Рея (285±92 балла).

Интенсивность боли в исследуемой группе по ВАШ в начале заболевания составила 5,9± 1,84 балла. В обследованной нами группе 100% пациентов ранее получали медикаментозную терапию (НПВС, витаминотерапия, обезболивающие препараты), 60% получали физиотерапевтическое лечение, 40% проходили сеансы мануальной терапии, 25% — курсы массажа, 20% — занятия лечебной физкультурой. У 60% пациентов наблюдался стойкий положительный эффект от лечения, у 35% — нестойкий положительный эффект, и у 5% пациентов проводимое лечение было неэффективным.

Среди факторов, провоцирующих боль, наиболее часто встречались: изменение погоды, резкие или неловкие движения, позное перенапряжение, длительная езда в автомобиле.

Среди факторов, облегчающих боль, преобладали аналгетические препараты (90% пациентов), массаж болевой зоны и отдых (по 40% пациентов), изменение положения тела (30%), сон (15%), согревание болевой области (5%). Среди факторов, облегчающих боль, миорелаксанты занимали лишь предпоследнее место и использовались только 10% пациентов. При опросе пациентов было выявлено, что у подавляющего большинства больных боль сопровождалась различными психовегетативными симптомами. Среди них лидировали: колебания настроения, тревога, нарушения сна, повышенная потливость, учащение дыхания, колебания артериального давления.

До лечения уровень наиболее сильной боли по визуальной аналоговой шкале составил 8,25±1,48 балла, а наиболее частой боли — 5,05+1,66 балла. До лечения 60% пациентов оценивали боль как терпимую, 20% как боль, не снижающую трудоспособность и 15% — как нестерпимую.

К 28 дню терапии достоверно уменьшилась как интенсивность наиболее сильной боли, так и интенсивность наиболее частой боли. Через три недели после завершения курса терапии уровень максимальной боли сохранялся достоверно более низким, чем до лечения, уровень наиболее частой боли также имел меньшие значения, чем до лечения, но они не достигали степени достоверности.

Уровни боли по визуальной аналоговой шкале до лечения и после представлены в Таблице 3. При анализе болевого опросника Мак Гилла было выявлено достоверное уменьшение болевого синдрома по индексу интенсивности боли и ранговому индексу боли, которое сохранялось и при катамнестическом исследовании (Табл. 4).

Таблица 3. Уровень наиболее сильной и наиболее частой боли по ВАШ до и после лечения.

	ВАШ до леч. (11 = 20)	ВАШ после леч. (п=17)	ВАШ через три недели (1=15)
Наиболее сильная боль	8,25+1.48	6.3+1,21*	7.12±1,4#
Наиболее частая боль	5,05±1,66	4,01 + 1,3*	4,21 + 1,4

Таблица 4. Динамика показателей болевого опросника Мак Гилла до и после лечения, через три недели после завершения терапии.

	До лечения	После лечения	Через три недели
Ранговый ин-декс боли (балл)	10,65+2,8	8,46+2,2*	9,15±2,5#
Интенсивность боли (кол-во выделенных дескрипторов)	19,45+5,62	14,7+5,26*	15,66±5,42#

* - достоверное отличие показателей до и после лечения;
# - достоверное отличие показателей до лечения и через три недели после завершения курса терапии.

При анализе "Комплексного болевого опросника" отмечена положительная динамика в виде уменьшения показателей по всем исследуемым шкалам, достигавшая, однако, степени достоверности только по первой шкале (актуальность боли за последнюю неделю). Достоверное снижение по первой шкале было устойчивым и сохранялось и через три недели после отмены препарата (актуальность боли за последнюю неделю до лечения 4,32±1,59; после лечения 3,14±1,23; через три недели отмены препарата 3,16± 1,26, р< 0,05). По данным анкетного тестирования больные до лечения имели выраженные тревожные расстройства (высокий уровень реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера), легкую степень депрессии (по тесту Бека), значительные вегетативные расстройства (по данным анкеты вегетативных нарушений), нарушения сна (по данным анкеты субъективной оценки качества сна), значительное снижение качества жизни. На фоне проводимой терапии достоверно улучшилось качество жизни пациентов, уменьшилась степень личностной тревожности (Табл. 5). После лечения отмечалось достоверное пальпаторное уменьшение степени напряжения исследуемых мышц.

Таблица 5. Динамика выраженности тревоги; депрессивных проявлений, вегетативных нарушений, нарушений качества сна и качества жизни.

Показатель (в баллах)	До лечения	После лечения	Через три недели
Реактивная тревожность	51 + 12,4	46,8+9,9	47,4+9.5
Личностная тревожность	50,8+14,3	45,47+6,9*	46,1±10,6#
Качество жизни	48,7+17,8	35,67+16,5*	35,6+13, 1#
Вегетативная анкета	39,56+14,3	32,3+13,2	31,52+14,2
Качество сна	17,5+4,9	19,7+3,6	18,8+3,7
Тест Бека	13,5+7,27	10,35+6,1	11,3+6,1

* - достоверное отличие показателей до и после лечения; # - достоверное отличие показателей до лечения и через три неде-ли после завершения курса терапии.

При катамнестическом осмотре больных через три недели после завершения курса терапии отмечалось увеличение степени напряжения мышц, которое, однако, не достигало первоначального уровня. У 15 больных до и после лечения с помощью метода альгометрии исследовался уровень восприятия боли, который оценивался по порогу давления (минимальная сила давления, вызывающая боль). Для анализа были выбраны две мышцы, в которых степень мышечно-тонического напряжения в исследованной группе была максимальна (трапециевидная мышца и паравертебральная мышца на уровне L4 позвонка) и дельтовидная мышца, в которой мышечнотонические синдромы встречаются крайне редко. На фоне проводимой терапии отмечалось достоверное увеличение порога давления (т.е. снижения порога восприятия боли) при исследовании паравертебральной мышцы на поясничном уровне (Табл. 6).

Из исследования были исключены трое пациентов: двое в связи с развитием побочных эффектов в первую неделю приема препарата (тошнота, общая слабость), один в связи с госпитализацией в стационар (падение на улице с резким усилением боли и развитием радикулопатии). 57% (10 человек) пациентов оценили эффективность лечения как хорошую, 43% (7 человек) как удовлетворительную.

Таким образом, результаты нашего исследования показали высокую эффективность монотерапии препаратом баклофен при лечении пациентов с болями в спине с мышечнотоническим и миофасциальным болевым синдромом. На фоне приема препарата достоверно уменьшалась интенсивность болевого синдрома, степень выраженности мышечнотонического напряжения, улучшалось эмоциональное состояние (снижение уровня тревоги), улучшалось качество жизни пациентов. Препарат хорошо переносился и хорошо оценивался больными.

Таблица 6. Результаты альгометрии (порог давления) до и после лечения.

Исследуемая мышца	До лечения (кг/см2)	После лечения (кг/см2)
Трапециевидная мышца	4,64+1,21	5,53+1,38
Паравертебральнаямышца (уровень L_4позвонка)	6,3+1,32	7,4±1,51*
Дельтовидная мышца	8,31±1,35	7,97+1,45

* - достоверное отличие р<0,05.

Таким образом, даже монотерапия препаратом баклофен способствует достоверному уменьшению болевого синдрома и мышечного спазма и улучшению качества жизни больного. Однако, клинический эффект монотерапии недостаточно стоек. Через три недели после отмены препарата достигнутый терапевтический эффект снижается, но болевой синдром не возвращается к прежнему уровню. Учитывая вышеизложенное, целесообразно включение препарата баклофен в стандартную комплексную терапию с применением других фармакологических и нефармакологических лечебных подходов.

Список литературы:
1. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Неврологический журн. - М. - 1996. -2. -С. 8-12.
2. Вознесенская Т.Г. Болевые синдромы в невролйгической практике/А.М.Вейн (ред.) М. - Медпресс. - 1999. - Гл. 6. - с. 217-80.
3. Дамулин И.В. Сирдалуд в неврологической практике. Лечение нервн. болезней. - 2002. - № 1. -С. 6-12.
4. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. - М. -Медицина. - 1989. - 462 с.
5. Тревелл Д.Г.,Симоне Д.Г. Миофасциальные болевые синдромы.-М.: Медицина.- 1989.-том 1,2.
6. Hassan N., McLellan D.L Double-blind comperison of single dozes of DS103-282, baclofen and placebo for supression of spasticity// J. Neurolog. Neurosurg. Psychiatry. - 1980.- Vol.43. - № 12.- P. 1132-1136.
7. Muscle Spasms and Pain. M.Emre, H.Mathies (eds.). - USA. PPG. - 1988. - 144 P.