Роль препарата Баклосан в комплексном лечении болевого синдрома в спине

А. Н. КАРНЕЕВ, Э.Ю.СОЛОВЬЕВА, А.И.ФЕДИН Кафедра неврологии ФУВ РГМУ

После острой респираторно-вирусной инфекции жалоба на боль в спине – вторая по частоте причина обращаемости к врачу амбулаторной практики. Главной ее особенностью является чрезвычайная распространенность во всех возрастных группах и у представителей самых различных профессий. Попытки улучшить результаты лечения больных с дорсалгиями привели к широкому однообразному освещению данной темы, что сформировало не только у пациентов, но и у врачей, представление о преобладающей роли патологии позвоночника в формировании болевого синдрома в спине.

Дегенеративно-дистрофическая перестройка структур позвоночника длительное время протекает бессимптомно. Обнаружение этих изменений на спондилограммах, особенно у лиц молодого и среднего возраста, не является безусловным доказательством вертеброгенной причины боли в спине и не должно определять лечебную тактику. С клинической точки зрения для назначения и выбора терапии при болевом синдроме в спине первичным является выявление источника болевой импульсации и проведение дифференциального диагноза с онкологическим, травматическим, инфекционным и др. процессами. При вертеброгенном дегенеративно-дистрофическом заболевании источник болевой импульсации может исходить как из позвоночника, так и других структур: суставов, связок, мышц, периферических нервов, нервных корешков, чувствительных и вегетативных ганглиев, спинного мозга.

Главными патогенетическими факторами при этом являются: компрессионные механизмы и рефлекторные влияния, сопровождающиеся воспалительным процессом, микроциркуляторными расстройствами и их сочетанием. Спазмированные мышцы являются частым источником боли в спине, при этом они могут страдать первично, а не только на фоне морфо-функциональных нарушениях в позвоночнике. В этом случае речь идет о невертеброгенном миофасциальном синдроме, который может развиваться при длительной иммобилизации, перенапряжении мышц, ушибах, переохлаждении, аномалиях развитиях или структурных несоответствиях костной системы). В любом случае, болевая импульсация, независимо от ее источника, активирует альфа- и гамма-мотонейроны передних рогов спинного мозга, что в свою очередь усиливает спастическое сокращение мышцы, иннервируемой данным сегментом спинного мозга. В то же время мышечный спазм, возникающий при сенсомоторном рефлексе, усиливает стимуляцию ноцицепторов мышцы. Так, по механизму обратной связи формируется замкнутый порочный круг: спазм - боль - спазм - боль. Помимо этого, в спазмированных мышцах развивается локальная ишемия, так как алгогенные химические вещества (брадикинин, простагландины и др.) оказывают выраженное действие на сосуды, вызывая вазогенный отек тканей. В итоге, формирующийся порочный круг включает в себя мышечный спазм, боль, локальную ишемию, дегенеративные изменения, которые поддерживают друг друга, усиливая первопричину возникновения патологических изменений.

Исходя из вышесказанного, становится понятной актуальность выбора такой терапии, которая способна разорвать указанный порочный круг, т.е. обладать как анальгезирующим, так и миоре-лаксирующим действием. С данной целью в клинической практике последних лет для лечения рефлекторных болевых синдромах в спине наиболее широко применяются комбинации препаратов нестероидного противовоспалительного ряда с миорелаксантами центрального действия.

«Золотым стандартом» противоспастической терапии является широкоизвестный препарат Баклосан (Baclofen). Спастичность – это повышение мышечного тонуса, обусловленное дезинтегрированием спинальных рефлексов и последующей гипервозбудимостью рефлекса на растяжение.

Функция поддержания мышечного тонуса обеспечивается по принципу обратной связи на различных уровнях регуляции организма. Периферическая регуляция осуществляется с участием так называемой гамма-петли, в состав которой входят супраспинальные моторные пути, вставочные нейроны, нисходящая ретикулярная система, альфа- и гамма-нейроны. Поражение центрального мотонейрона приводит к снижению тормозных влияний на мотонейроны в целом, что повышает их возбудимость, а также на интернейроны спинного мозга, что приводит к увеличению числа импульсов, достигающих альфа-мотонейронов в ответ на растяжение мышцы. Баклосан является миорелаксантом центрального действия, преимущественно на спинальном уровне, производным гамма-аминомасляной кислоты (ГАМКb- стимулятор). Снижая возбудимость концевых отделов афферентных чувствительных волокон и подавляя промежуточные нейроны, он угнетает моно- и полисинаптическую передачу нервных импульсов; уменьшает предварительное напряжение мышечных веретен, при этом не оказывает действия на нервномышечную передачу.

В фармакологической терапии боли значительное, а в лечении скелетно-мышечных болей основное место принадлежит нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС). В настоящее время известно около 100 представителей этой группы лекарственных препаратов. В практической деятельности врача, занимающегося лечением болевых синдромов, определяющими критериями выбора лекарственного средства является влияние на интенсивность боли, индивидуальная переносимость и вероятность осложнений или побочных реакций. Развитие последних особенно характерно для НПВС, ингибирующих обе формы циклооксигеназы. Нередко в связи с этим выбор низкотоксичного препарата нивелируется продолжительным временем достижения максимальной концентрации в плазме крови и периодом его полувыведения. С этой целью оправдан поиск рациональной комбинации лекарственных средств, при которой возможно сокращение сроков назначения анальгезирующей и противовоспалительной терапии.

Цель исследования: изучение роли препарата Баклосан (Baclofen) в эффективности комплексного лечения острых болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации, обусловленных скелетно-мышечными расстройствами.

Пациенты и методы исследования: Обследовано 40 пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами, обусловленными мышечно-тоническим синдромом мышцы, выпрямляющей позвоночник, миофасциальным синдромом ишиокруральной мускулатуры, дисфункцией дугоотростчатых и крестцово-подвздошных сочленений с длительностью заболевания не более 7 дней. В рандомизированном контролируемом исследовании приняли участие пациенты в возрасте от 18 до 74 лет, распределенных на две группы по 20 больных. Первой группе пациентов назначался диклофенак в дозе 2,0 мл внутримышечно, второй группе пациентов в дополнение к инъекциям диклофенака, перорально назначался препарат баклосан по 5 мг 3 раза в день, в дальнейшем на 4-й день лечения разовую дозу увеличивали на 5 мг, целевая дозировка составила 30 мг в сутки (по 10мг 3 раза вдень). Одновременно пациенты обеих групп получали комплекс физиотерапевтических, ортопедических процедур, ЛФК, витаминные препараты. Лечение проводилось в течение 3-х недель. Динамику болей оценивали на 7,14 и 21-й дни лечения с помощью цифровой рейтинговой шкалы (NRS – 5 баллов) и визуальной аналоговой шкалы (VAS – 100 баллов), позволяющих оценить боли в покое, при движении и ночью (приложение 1).

Диаграмма 1
Значения визуальной аналоговой шкалы (VAS) в первой группе до и после лечения

Диаграмма 2
Значения визуальной аналоговой шкалы (VAS) во второй группе (с баклосаном) до и после лечения

Сравнительные оценки средних значений динамики заболевания по окончании трехнедельного курса лечения приведены в таблицах 1 и 2. Получено достоверное снижение (р<0,05) интенсивности болевого синдрома у большинства пациентов в обеих группах. Однако у больных второй группы, получавших баклосан, наблюдается тенденция к более значительным результатам по снижению интенсивности болевого ощущения (диаграммы 1и 2). Для получения достоверных результатов положительного исхода курса лечения было принято значение визуальной аналоговой шкалы, показывающее снижение интенсивности боли более чем на 50%. Частота положительных исходов в первой группе была 20%, во второй – 50%, т.е. разница в частоте благоприятных исходов между группами составила 30%. Относительное увеличение частоты благоприятных исходов при дополнительном назначении баклосана составило 230%.

При анализе динамики значений визуальной аналоговой шкалы в разные сроки лечения выявлено снижение интенсивности боли более чем на 50% в первой группе: на 14 день у 10%, на 21-й – у 20% больных. Во второй группе (с баклосаном): на 7 день – у 20%, на 14-й - у 40%, на 21-й – у 50% больных (рис.1). В течение исследования регистрировались побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (табл.3). Оказалось, что количество побочных эффектов в первой и второй группах не отличалось и составляло 20% от общего числа больных в каждой группе.

Таким образом, результаты настоящего исследования показывают, что включение центрального миорелаксанта Баклосан в комплексное лечение больных с острым болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации, обусловленным скелетно-мышечными расстройствами, на 30% повышает показатели абсолютной пользы (снижение интенсивности боли более чем на 50%. При этом дополнительное назначение баклосана способствует обеспечению выраженного анальгезирующего эффекта уже с 7 дня проводимой терапии, что может быть объяснено уникальным комплексным, полипатогенетическим воздействием на различные звенья формирования мышечных спастических синдромов. Важно подчеркнуть, что, несмотря на преимущественно спинальные механизмы действия препарата, не следует недооценивать и его влияние на регуляторные процессы в головном мозге, комплексное анальгетическое действие с участием опиатной и катехоламинергической систем как на корковом, так и на подкорковом уровне; наличие противосудорожного и антиклонического эффектов, позволяющих воздействовать на другие важнейшие клинические компоненты спастического синдрома. Анальгезирующая эффективность лечения в группе больных, получавших нестероидную противовоспалительную терапию и миорелаксант Баклосан, превосходит аналогичную в первой группе и позволяет использовать данную комбинацию для укорочения сроков госпитализации в 40% случаев. Вместе с тем, отсутствие увеличения числа побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта при дополнительном назначении баклосана, свидетельствует о безопасности данного средства, что позволяет рассчитывать на уменьшение осложнений со стороны пищеварительной системы при сокращении сроков лечения НПВС в случаях быстрого наступления анальгезирующего эффекта.

Рис.1 Динамика снижения интенсивности боли более чем на 50% в разные сроки лечения у больных первой и второй группы.

Таблица 1.
Сравнительная оценка средних значений цифровой рейтинговой шкалы (NRS) и визуальной аналоговой шкалы (VAS) до и после лечения в первой группе (n=20)

Боль в покое		Боль при движении		Боль ночью		Общее значение NRS		VAS
до	после	до	после	до	после	до	после	до	после
2,6	1,9	3,9	2,8	3,0	2,1	9,5	6,8	76,7	52,1
	р=0,05		р=0,01		р=0,01		р=0,03		р=0,01

Таблица 2.
Сравнительная оценка средних значений цифровой рейтинговой шкалы (NRS) и визуальной аналоговой шкалы (VAS) до и после лечения во второй группе (n=20)

Боль в покое		Боль при движении		Боль ночью		Общее значение NRS		VAS
до	после	до	после	до	после	до	после	до	после
2,5	1,6	4,1	2,4	3,4	1,9	10	5,9	77,3	44,7
	р=0,01		р=0,01		р=0,01		р=0,01		р=0,01

Таблица 3.
Число больных, отметивших осложнения со стороны пищеварительной системы в течение курса лечения

	Диспепсия	Боль в животе	Тошнота, рвота	Всего
Группа 1	1	0	3	4
Группа 2	1	1	2	4

Приложение 1

Карта оценки болевого синдрома

Ф.И.О.
Возраст
Пол
Диагноз
Длительность заболевания (дней)

1. Вербальная рейтинговая шкала

Характеристика боли	баллы	В покое			При движении			Ночью
		Дата			Дата			Дата
Нет боли	0
Легкая боль	1
Дискомфорт	2
Раздражающая	3
Страшная	4
Мучительная	5

2. Визуально - аналоговая шкала:

нет боли	_______________________________________________	нестерпимая боль
0	50	100