КОМПЛЕКСНАЯ НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ ВУЛЬГАРНЫХ УГРЕЙ

К.Н.Монахов, Д.К.Домбровская

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П.Павлова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П.Павлова Минздравсоцразвития России)

Кафедра дерматовенерологии с клиникой

Сведения об авторах:
Монахов Константин Николаевич, профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова
Домбровская Дарья Константиновна, ассистент кафедры дерматовенерологии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова

Кафедра дерматовенерологии с клиникой Санкт-Петербургского медицинского университета имени академика И.П. Павлова (197089, СПб, ул. Льва Толстого д. 6/8, корпус 4)

Резюме
В статье обсуждаются возможности современной терапии вульгарных угрей. Обращается внимание на то, что при легком и среднетяжелом течении заболевания акцент делается на наружную терапию. Уточнено место в лечении угрей наружных антибиотиков (клиндамицина) и азелаиновой кислоты.
Ключевые слова: угри, клиндамицин, азелаиновая кислота
Акне (Acne vulgaris, угри) - хроническое рецидивирующее заболевание кожи преимущественно лиц молодого возраста, являющееся результатом гиперпродукции себума и закупорки гиперплазированных сальных желез с последующим их воспалением. Проявляется акне открытыми и закрытыми комедонами и воспалительными элементами в виде папул, пустул, узлов [1-3].

Патогенез акне имеет 4 основных звена:

1. гиперпродукция кожного сала гиперплазированными сальными железами;
2. фолликулярный гиперкератоз;
3. размножение микроорганизмов;
4. воспаление [1-3].

Гиперпродукция кожного сала является чаще всего следствием органических или функциональных нарушений со стороны эндокринной системы.

Согласно современным представлениям, фолликулярный гиперкератоз носит компенсаторный характер, являясь следствием гиперпродукции кожного сала, приводящей к нарушению ороговения посредством избыточного накопления в клетках зернистого слоя филаггрина, а в клетках шиповатого слоя - профилаггрина [1]. Есть данные в литературе, подтверждающие влияние гиперандрогении на фолликулярную кератинизацию [2]. Кроме того, гиперкератоз может являться следствием хронического воспаления.

Как известно, среди микроорганизмов в патогенезе акне ключевую роль играет P.acne, но в области волосяных фолликулов обнаруживаются также M.furfur и Staph. epidermidis, которые тоже участвуют в развитии воспаления [2, 3]. Недавние исследования показали, что микробный агент провоцирует продукцию воспалительных цитокинов посредством Toll-подобных рецепторов (Toll-like receptors, TLRs )[4]. P.acnes несут лиганды TLR на своей поверхности [5]. При акне, волосяные фолликулы окружены макрофагальными клетками, экспрессирующими на своей поверхности TLR2. Кроме того, развитию воспаления способствует стимуляция P.acne продукции интерлейкина 8 и интерлейкина 12 [4].

При лечении больных с нетяжелым течением акне акцент делается на наружную терапию. Обязательными являются средства базового ухода за кожей. Наиболее часто используемыми средствами наружной терапии являются местные антибиотики и азелаиновая кислота.

Из антибиотиков чаще используется клиндамицин. Этот препарат относится к антибиотикам группы линкозамидов. Обладает широким спектром действия, бактериостатик, связывается с 50S субъединицей рибосомальной мембраны и подавляет синтез белка в микробной клетке. В отношении ряда грамположительных кокков возможно бактерицидное действие клиндамицина. Препарат Клиндовит содержит в своем составе 1% клиндамицин в форме геля. Кроме того, в его составе присутствует, обладающий противовоспалительным и успокаивающим действием, аллантоин, а также эмолент vital ET, обеспечивающий смягчение кожи и улучшение переносимости препарата.

Клиндовит гель быстро накапливается в комедонах больных акне, где проявляет антибактериальную активность. Средняя концентрация антибиотика в содержимом комедонов после нанесения геля значительно превышает показатель минимальной подавляющей концентрации для всех штаммов Propionibacterium acnes - возбудителя угревой сыпи.

При попадании клиндамицина фосфата на кожу происходит его превращение в клиндамицин в результате гидролизирования в выводных протоках сальных желез. Именно клиндамицин и является активной субстанцией. При лечении клиндамицином количество воспалительных элементов уменьшается на 50% у 2\3 больных. Биодоступность клиндамицина при наружном использовании низкая, поэтому системные побочные эффекты не выражены. Наружная терапия клиндамицином не вызывает гиперчувствительности кожи [1]. Этот препарат также может оказывать противовоспалительное действие, препятствуя хемотаксису нейтрофилов [7]. Было показано, что топические препараты с клиндамицином значительно более эффективны, чем топический тетрациклин [10]. В связи со всем вышесказанным, представляется рациональным начинать лечение нетяжелых вульгарных угрей с назначения местных антибиотиков, в частности, клиндамицина. Назначение именно этих средств позволяет быстро достигнуть клинического эффекта, что хорошо сказывается на психическом состоянии пациента и облегчает дальнейший контакт врача и пациента, повышая комплаентность. Однако длительная монотерапия топическими антибиотиками нерациональна, т.к. эти препараты не оказывают влияния на все звенья патогенеза акне. Кроме того, при длительном лечении антибиотиками, есть риск развития резистентности флоры [1,3].

Одним из препаратов для лечения акне является азелаиновая кислота, которая выпускается в виде 15% геля. Это естественная органическая кислота, имеющая в своем составе 9 атомов углерода и две карбоксильные группы [1-3]. Она не обладает тератогенными и мутагенными свойствами, поэтому разрешена к использованию во время беременности и лактации [6]. Длительное лечение в течении 3-9 месяцев приводит к значительному улучшению состояния кожи больных с акне [1-3]. При регулярном, 2 раза в день, применении препаратов азелаиновой кислоты в течении 2-3 месяцев наблюдается снижение фолликулярной микробной колонизации более чем на 97% [1-3, 7]. Помимо этого, за счет влияния на гиперактивные меланоциты через ингибирование тирозиназы, препарат обладает выраженным депигментирующим эффектом, что обуславливает профилактическое действие в отношении постакне [2]. Азелаиновая кислота оказывает действие на большинство звеньев патогенеза акне: воспаление, гиперкератоз, активация P.acne. Антимикробная активность препарата обусловлена угнетающим действием азелаиновой кислоты на митохондрии. В то же время, длительное лечение азелаиновой кислотой не приводит к развитию резистентности флоры. Кроме воздействия на P.acne, выявлена активность препарата в отношении M.furfur и Staph. еpidermidis et aureus, Candida albicans [1,2,8]. Под влиянием азелаиновой кислоты происходит уменьшение гиперкератоза в результате деструкции тонофиламентов и угнетающего влияния препарата на синтез ДНК кератиноцитов и на количество и размер кератогиалиновых гранул. Эти эффекты обуславливают антикомедогенное действие [1,2]. Помимо этих эффектов препараты азелаиновой кислоты оказывают противовоспалительное действие с уменьшением метаболизма нейтрофилов и снижением выработки ими свободно-радикальных форм кислорода [8].

Также есть данные об угнетающем влиянии азелаиновой кислоты на 5α-редуктазу [3].

Азелаиновая кислота выпускается в форме крема и геля. Гель рекомендован для лечения воспалительных и невоспалительных акне, а также папулопустулезных форм розацеа. Кремовая форма более показана при мелазме и сочетании акне с такими осложнениями угревой болезни, как пигментные постакне.

95,7% пациентов отмечают "хорошую" и "очень хорошую" переносимость лечения 15% геля с азелаиновой кислотой [9].

Есть данные в литературе, подтверждающие большую эффективность комбинированной терапии (азелаиновая кислота+клиндамицин), в сравнении с монотерапией этими препаратами [11]. Сравнительная характеристика азелаиновой кислоты и клиндамицина представлены в таблице 1.

Таблица 1 Сравнительная характеристика азелаиновий кислоты и клиндамицина

	Влияние на фолликулярный гиперкератоз	Подавление активности флоры	Уменьшение воспаления	Влияние на 5α-редуктазу	Уменьшение содержания свободных жирных кислот в липидах кожи
Азелаиновая кислота		++	+	+	+
Клиндамицин	+	+++	+++	-	-

Таким образом, при лечении акне легкой и средней степени тяжести возможна комбинация Клиндовита и препарата азелаиновой кислоты в следующей схеме: 6-8 недель Клиндовит 2 раза в день + азелаиновая кислота 1 раз в день, затем монотерапия азелаиновой кислотой 2 раза в день длительно (3-9 месяцев).

Список литературы:
1. Акне и розацеа. Под ред. Потекаева Н.Н. - М.: "издательство Бином", 2007. - 216 с., ил.
2. Самцов А.В. Акне и акнеформные дерматозы. Монография - М.: ООО "Ютком", 2009.- 288 с.:ил.
3. Руководство по дерматокосметологии / Под ред. Е.Р. Аравийской, Е.В. Соколовского. - СПб: ООО "Издательство Фолиант", 2008. - 632 с. : ил.
4. Kim J, Ochoa M T, Krutzik S R et al. Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses. J Immunol 2002: 169: 1535-1541.
5. Nagy I, Pivarcsi A, Kis K et al. Propionibacterium acnes and lipopolysaccharide induce the expression of antimicrobial peptides and proinflammatory cytokines/chemokines in human sebocytes. Microbes Infect 2006: 8: 2195-2205.
6. Antibiotics, azelaic acid and benzoyl peroxide in topical acne therapy. Fluhr JW, Degitz K. J Dtsch Dermatol Ges., 2010-03, 8 Suppl 1:S24-30.
7. Comparison of the Effect of Azelaic Acid 20% And Clindamycin 1% In the Treatment of Mild And Moderate Acne. Tirgar et al. Iranian Journal of Dermatology © 2009 Iranian Society of Dermatology, p106-110.
8. Кунгуров Н. В. Опыт использования нового препарата азелаиновой кислоты - геля скинорен - в терапии угревой сыпи / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, О.В. Шабардина //Клиническая дерматология и венерология. - 2005. - № 1. - С. 31-36.
9. Versatility of azelaic acid 15% gel in treatment of inflammatory acne vulgaris. Thiboutot D. J Drugs Dermatol. 2008-01, 7(1): 13-6.
10. Topical Therapy for Acne. JOHN J SSELL. Am Fam Physician. 2000 Jan 15;61(2):357-365.
11. Combination of azelaic acid 5% and clindamycin 2% for the treatment of acne vulgaris. Pazoki-Toroudi H, Nilforoushzadeh MA, Ajami M, Jaffary F, Aboutaleb N, Nassiri-Kashani M, Firooz A. Cutan Ocul Toxicol. 2011 Dec;30(4):286-91.