Опубликовано в журнале:
«Гинекология», том 15, №4, с. 8-11

Коррекция бактериального вагиноза перед проведением малых гинекологических операций

А.Т.Егорова, Е.Ю.Киселева, Н.В.Головкина
Кафедра акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава РФ

Correction bacterial vaginosis before small gynecological surgery

A.T.Egorova, E.Yu.Kiseleva, N.V.Golovkina

Резюме
В статье отражены современные взгляды на проблему дисбиоза влагалища, а также результаты изучения эффективности антимикробного химиопрепарата местного действия при подготовке гинекологических больных с бактериальным вагинозом к малым оперативным вмешательствам. Ключевые слова: бактериальный вагиноз, малые гинекологические операции, суппозитории вагинальные.

Summary
This paper describes the present views on the problem of dysbiosis vagina, and the results of the study of the effectiveness of topical antimicrobial chemotherapy in the preparation of gynecological patients with bacterial vaginosis to small surgical intervention. Key words: bacterial vaginosis, small gynecological surgery, vaginal suppositories.

Сведения об авторах
Егорова Антонина Тимофеевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого
Киселева Елена Юрьевна – канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии ИПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого.
Головкина Надежда Владимировна – аспирант каф. акушерства и гинекологии ИПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого

---

Актуальность проблемы

Бактериальный вагиноз (БВ) – клинический синдром, характеризующийся нарушением микроэкологии влагалища при отсутствии воспалительного компонента, т.е. по своей патогенетической сущности является дисбиотическим состоянием. Концентрация облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов чрезмерно возрастает параллельно с резким снижением или отсутствием Lactobacillis spp. в отделяемом влагалища [1].

В настоящее время БВ не включен в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра как отдельная нозологическая форма, вероятно, в связи с тем, что окончательно не установлена роль и место БВ в структуре инфекционных заболеваний нижних отделов половых органов. Но на сегодняшний день БВ уделяют большое внимание не только в связи с широким распространением заболевания, но и возникновением у женщин тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов [2, 5].

Состав микрофлоры влагалища

Нормальная микрофлора влагалища женщин репродуктивного возраста представлена сапрофитами (Lactobacillis spp.) и чрезвычайно гетерогенной условно-патогенной флорой, при этом общее количество бактериальных тел составляет 107–109 КОЕ/мл влагалищной жидкости [3, 4]. При этом качественный состав условно-патогенной микрофлоры может быть разным, в большей степени имеет значение ее количественное отношение к сапрофитам. В норме в микробиоценозе преобладают Lactobacillis spp., продуцирующие Н2О2, на долю которых приходится 95–98% всей микрофлоры влагалища [1]. При этом мазок на степень чистоты влагалища, окрашенный по Граму, будет выглядеть следующим образом:

• доминирование грамположительных палочек (лактобактерий);
• скудное количество лейкоцитов (2–4 в поле зрения);
• единичные «чистые» эпителиальные клетки;
• в мазке отсутствуют грамотрицательная микрофлора, мицелий и псевдогифы (две формы существования грибов рода Саndida).

Если количество Lactobacillis spp. снижено, но составляет более 1/2 общего числа микроорганизмов влагалищной жидкости – 10⁵ КОЕ/мл, то мазок будет выглядеть следующим образом (промежуточный тип биоценоза):

• умеренно сниженное количество грамположительных палочек (лактобактерий);
• наличие грамотрицательной микрофлоры, грамполо-жительных кокков;
• лейкоциты до 10 в поле зрения;
• определяются моноциты и эпителиальные клетки.

Колонизационная резистентность

Именно преобладание лактобактерий является одним из основных факторов, формирующих колонизационную резистентность – совокупность механизмов, предотвращающих как заселение влагалища патогенными микроорганизмами, так и чрезмерное размножение условно-патогенной флоры и нераспространение их за пределы экологических ниш. Основные факторы колонизационной резистентности влагалища:

• нормомикробиоценоз (доминирование Lactobacillisspp.);
• адекватно насыщенный эстрогенами гормональный фон (необходим для образования гликогена в эпителии влагалища, который расщепляется до a-пропионовой молочной кислоты при участии лактобактерий);
• местные факторы иммунной защиты (продукция перекисей, лизоцима, бактериоцинов, короткоцепочечных жирных кислот и т.д.);
• сомкнутость половой щели (пролапсы тазовых органов, невосстановленные разрывы промежности делают невозможным поддержание кислой среды во влагалище);
• рН влагалища не более 4,5;
• общее количество микроорганизмов во влагалищной жидкости не более 109, при умеренном преобладании анаэробов (1:5);
• нормальная микрофлора желудочно-кишечного тракта (необходима для адекватной колонизации области промежности).

Именно нарушение колонизационной резистентности лежит в основе формирования дисбиоза влагалища. Высокая частота БВ (21–33%) [6] обусловлена тем, что существует множество факторов риска его возникновения:

• гормональные нарушения, в том числе гормональные перестройки (аборты, беременность, роды, перименопауза и пр.);
• обменные, эндокринные, иммунологические нарушения;
• фоновые заболевания шейки матки;
• дисбактериоз кишечника;
• невосстановленная нормальная анатомия промежности;
• особенности контрацепции (внутриматочные, комбинированные оральные контрацептивы, спринцевание);
• антибактериальная, цитостатическая, глюкокортикоидная и прочие виды терапии в анамнезе;
• перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза;
• коррекция истмико-цервикальной недостаточности (хирургическая, пессарий);
• особенности сексуального поведения.

Последствия дисбиоза влагалища для организма женщины могут быть самыми серьезными. Повышается риск:

• развития воспалительных заболеваний органов малого таза (при выходе условно-патогенной флоры за пределы экологической ниши – влагалища);
• инфицирования оболочек плода и околоплодных вод при беременности;
• преждевременного прерывания беременности на разных сроках;
• развития эндометрита в послеродовом периоде;
• материнского травматизма в родах;
• осложнений после абортов и гинекологических операций.

Кроме того, БВ ответственен за развитие дисбактериозов кишечника у новорожденных, является кофактором заболеваний шейки матки и одной из причин неудач экстракорпорального оплодотворения.

Все это диктует необходимость своевременного установления диагноза и адекватной медикаментозной коррекции данного состояния.

Диагностика и терапия

В России приняты диагностические критерии R.Amsel для установления диагноза БВ:

• характерная клиническая картина (гомогенные выделения из половых путей);
• обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, «ключевых» клеток (эпителиальные клетки влагалища, покрытые бактериями);
• положительный аминотест (появление запаха тухлой рыбы после добавления к влагалищному отделяемому 10% раствора КОН);
• рН влагалищного содержимого более 4,5 (определяется с помощью тест-полосок при осмотре в зеркалах).

Диагноз БВ является достоверным при наличии 3 из перечисленных критериев [1].

Коррекция биоценоза, в частности, необходима перед проведением оперативных вмешательств в гинекологии. Плановое оперативное лечение возможно только при отсутствии клинических признаков острого (обострении) воспалительного процесса в наружных и внутренних половых органах, в том числе БВ [7]. Необходимая степень чистоты влагалищной жидкости, слизи канала шейки матки и уретры – 1–2. Целесообразно проводить местное (обычно амбулаторное) лечение одним из противобактериальных препаратов [7].

На первом этапе задача терапии – элиминация возбудителя (условно-патогенной флоры), на втором – восстановление нормального биоценоза влагалища. В мире в целом и в России в частности препаратами выбора для осуществления первого этапа лечения являются метронидазол и клиндамицин [1, 5, 7, 8]. Клиндамицин – бактериостатический антибиотик из группы линкозамидов, обладает широким спектром действия в отношении основных микроорганизмов, массивно размножающихся при БВ. В отношении грамположительных кокков возможно бактерицидное действие. Клиндамицин нарушает внутриклеточный синтез белка в микробной клетке на уровне 50S-субъединицы рибосомальной мембраны. Клиндацин (клиндамицина фосфат) выпускается в виде вагинальных суппозиториев, содержащих 100 мг клиндамицина (ОАО «АКРИХИН», Россия).

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности лечения БВ Клиндацином – суппозиториями вагинальными перед проведением малых гинекологических операций.

Материалы и методы исследования

Основную группу составили 30 гинекологических больных с БВ, получивших терапию клиндамицином, суппозиториями вагинальными, в дозе 100 мг (1 суппозиторий) во влагалище 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней в качестве подготовки к проведению малых гинекологических операций.

Группа сравнения – 30 гинекологических больных с БВ, которые не получали лечение накануне проведения малых гинекологических операций по причине ургентности последних.

При исследовании проводились сбор анамнеза, оценка клинических проявлений, микроскопическое исследование влагалищных мазков, окрашенных по Граму, рН-метрия влагалищного отделяемого, аминотест с КОН. Диагноз БВ ставился по критериям Amsel. Дополнительно производилось определение Gardnerella vaginalis и Lactobacillis spp. во влагалищном секрете методом количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) до лечения и через 2 дня после его окончания. По данным лабораторно-диагностического центра иммунохимических методов исследования, где проводилась ПЦР, нормой является содержание G. vaginalis в количестве от 10³ до 10⁵ копий/мл, а содержание Lactobacillis spp. – от 10⁶ до 10¹⁰ копий/мл.

Статистическая обработка материала проводилась на РС Intel Pentium IV с использованием пакета программ Ms Excel 9.0, Statistika Windows 6.0, Primer of Biostatistiks Version 4.03 by Stanton [9]. Исчислялись распределение отдельных признаков и оценка основных характеристик распределения (средняя арифметическая и ошибка средней арифметической – М±m). Достоверность межгрупповых различий оценивалась по t-критерию Cтьюдента. При этом различия считались достоверными при 95% пороге вероятности (p<0,05) [10].

Результаты и обсуждение

Для исключения эстрогендефицитных состояний, вызванных физиологической недостаточностью функции яичников, возраст принимавших участие в исследовании пациенток обеих групп составлял от 20 до 40 лет; средний возраст в основной и контрольной группах – 30,2±2,18 и 27,4±3,1 года соответственно.

При оценке менструального цикла (МЦ) существенных различий в возрасте наступления менархе не отмечено: он составил 12,6±1,1 года в основной группе и 12,3±1,2 года в группе сравнения. Начало половой жизни у женщин основной группы отмечено с 16,5±0,5 года, из них 21 (70%) обследуемая находилась в официальном браке, у 6 (20%) брак не регистрирован, 3 (10%) женщины одинокие. В группе сравнения начало половой жизни имело место с 16,6±0,4 года, 24 (80%) женщины состояли в официальном браке, у 3 (10%) брак не был зарегистрирован, 3 (10%) – одинокие.

При изучении репродуктивного анамнеза в основной группе роды имели 12 (40%) женщин, никогда не было беременностей у 6 (20%), медицинские аборты отмечены у 12 (40%) пациенток. В группе сравнения существенных различий в реализации функции деторождения не выявлено: роды были у 9 (30%) женщин, не беременели 6 (20%), медицинские аборты в анамнезе у 9 (30%).

При оценке соматической заболеваемости выявлены 5 (16,7%) женщин с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы против 6 (20%) в группе сравнения; патология эндокринной системы у 7 (23,3%) и 6 (20%) женщин соответственно. Не было выявлено различий в наличии хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые отмечены у 9 (30%) пациенток в обеих группах, и мочевыводящих путей – по 6 (20%).

Анализ гинекологической заболеваемости пациенток представлен в табл. 1.

Таблица 1. Гинекологические заболевания в исследуемых группах

Гинекологическая заболеваемость	Основная группа		Группа сравнения
	абс.	%	абс.	%
Заболевания шейки матки	5	16,7±3,3	3	10
Воспалительные болезни матки и придатков	9	30±3,3	9	30
Миома матки	7	23,3±3,3	6	20
Генитальный эндометриоз	3	10±3,3	3	10
Бесплодие	6	20±3,3	6	20

В основной группе 30 (100%) пациенток готовились к оперативному лечению в объеме раздельного диагностического выскабливания, 24 (80%) – под контролем гистероскопии. Лечение выявленного БВ проводилось за 7,0±1,0 дней до предполагаемого вмешательства. У 30 (100%) пациенток контрольной группы проведено оперативное лечение (раздельное диагностическое выскабливание) по экстренным показаниям, без предварительной коррекции биоценоза влагалища.

До лечения в основной группе при исследовании влагалищного мазка методом ПЦР G. vaginalis в количестве 105 и более копий/мл выявлялись у 24 (80%) пациенток, у 6 (20%) женщин содержание G. vaginalis было в пределах 10²–10⁴ копий/мл. Через 2 дня после окончания терапии Клиндацином, суппозиториями вагинальными, у 27 (90%) больных G. vaginalis во влагалищном содержимом не определялись, у 3 (10%) пролеченных женщин G. vaginalis в мазках выявлялись, но в значительно меньшем количестве. Содержание Lactobacillis spp. после лечения значительно возросло – до 10⁶ и более копий/мл у 24 (80%) женщин (табл. 2).

Таблица 2. Исследование влагалищного мазка у женщин основной группы методом количественной ПЦР

Показатель	До лечения		После лечения
	абс.	%	абс.	%
G. vaginalis 102-104 копий/мл	6	20±3,3	3	10±3,3
G. vaginalis 105 и более копий/мл	24	80±3,3	0	0±3,3
Lactobacillis spp. 104 и менее	30	100±3,3	9	30±3,3
Lactobacillis spp. 106 и более	0	0±3,3	24	80±3,3

На оперативное лечение пациентки обеих групп взяты со следующими предварительными диагнозами: гиперплазия эндометрия в 9 (30%) и 7 (23,3%) случаях; эндометрит – 8 (26,7%) и 2 (6,7%); нарушение МЦ – 6 (20%) и 9 (30%) соответственно, а также с другими нозологиями, что отражено в табл. 3.

Таблица 3. Показания к оперативному лечению

Нозология до операции	Основная группа		Контрольная группа
	абс.	%	абс.	%
Эндометрит	8	26,7±3,3	2	6,7±3,3
Гиперплазия эндометрия	9	30±3,3	7	23,3±3,3
Нарушение МЦ	6	20±3,3	9	30±3,3
Самопроизвольный выкидыш	3	10±3,3	6	20±3,3
Миома матки	3	10±3,3	5	16,7±3,3
Аденомиоз	1	3,33±3,3	1	3,33±3,3

Пациенткам обеих групп в 100% случаев проведена антибиотикопрофилактика ингибиторозащищенными пенициллинами по общепринятым стандартам.

В обязательном порядке всем больным проведено гистологическое исследование полученных соскобов из полости матки. Хронический эндометрит диагностирован у 12 (40%) женщин основной группы и 6 (20%) группы сравнения. Патоморфологическими критериями установления диагноза хронического эндометрита явились: наличие лимфоидной или лимфоидно-лейкоцитарной инфильтрации в строме, фиброз стромы, несоответствие состояния эндометрия фазе МЦ (угнетение пролиферативных процессов), базальная (очаговая) гиперплазия эндометрия. С одинаковой частотой в 9 (30%) случаях выявлены гиперпластические процессы эндометрия. Морфологическая характеристика соответствовала простой гиперплазии и у 1 пациентки – аденоматозу эндометрия (в основной группе). Ни в одном случае не выявлено злокачественного поражения полости матки. В основной и контрольной группах в 6 (20%) случаях выявлены нарушения секреторной фазы и десквамации эндометрия. Нарушенная маточная беременность подтверждена гистологически в 2 (6,7%) и 7 (23,3%) случаях в основной и контрольной группах. Данные гистологических заключений отражены в табл. 4.

Таблица 4. Результаты гистологических исследований в группах

Данные гистологического заключения	Основная группа		Группа сравнения
	абс.	%	абс.	%
Хронический эндометрит	12	40±3,3	6	20±3,3
Гиперпластические процессы эндометрия	9	30±3,3	9	30±3,3
Нарушения секреторной фазы цикла	6	20±3,3	6	20±3,3
Нарушенная маточная беременность	2	6,7±3,3	7	23,3±3,3
Патологии не выявлено	1	3,33±3,3	2	6,7±3,3

Прослежено течение послеоперационного периода у пациенток обеих групп. Средняя длительность кровянистых выделений после выскабливания в основной группе составила 3,5±0,5 дней, а в группе сравнения – 5,5±0,5. Потребность в продолжении гемостатической терапии свыше 2 сут послеоперационного периода возникла у 9 (30%) женщин основной группы и 27 (90%) контрольной. Послеоперационная антибактериальная терапия потребовалась 6 (20%) пациенткам основной группы и 15 (50%) группы сравнения. В результате этого средний койко-день в основной группе составил 4,0±1,0 сут, а в контрольной – 6,0±1 сут (p<0,05).

Все пациентки основной группы отметили хорошую переносимость суппозиториев вагинальных – Клиндацина. Неблагоприятных побочных реакций на препарат в ходе исследования зарегистрировано не было, ни в одном случае не потребовалось отмены препарата.

Выводы

Клиндацин, суппозитории вагинальные, является эффективным и безопасным средством для лечения БВ при подготовке женщин к малым гинекологическим операциям.

Терапия суппозиториями Клиндацин способствует значительному снижению количества гарднерелл и нормализации влагалищного содержимого за счет увеличения перекисьпродуцирующих лактобактерий.

Для подготовки женщин с БВ к малым гинекологическим операциям достаточно трехдневного курса местной терапии вагинальными суппозиториями Клиндацин.

Своевременное проведение этиопатогенетического лечения БВ Клиндацином, суппозиториями вагинальными, способствовало более благоприятному течению послеоперационного периода и сокращению сроков госпитализации.

ЛИТЕРАТУРА
1. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Руководство для практикующих врачей. Под ред. В.И.Кулакова, В.Н.Серова. М.: Литтерра, 2005; с. 650.
2. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Под ред. В.И.Кулакова, В.Н.Прилепской, В.Е.Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006; с. 559.
3. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Под ред. Г.М.Савельевой, В.Н.Серова, Г.Т.Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 675.
4. Гинекология от пубертата до менопаузы. Практическое руководство для врачей. Под ред. Э.К.Айламазяна. М.: МЕДпресс-информ, 2007; с. 198.
5. В.Е.Радзинский Акушерская агрессия. М.: StatusPraesens, 2011; с. 98.
6. Гинекология. Клинические лекции. Под ред. О.В.Макарова. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2010; с. 182.
7. Клиническая гинекология. Н.М.Подзолкова, И.В.Кузнецова, О.Л.Глаз-кова. М.: Медицинское информационное агентство, 2009; с. 471.
8. Лекарственные средства в акушерстве и гинекологии. Под ред. В.Н.Серова, Г.Т.Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010; с. 279.
9. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999; с. 459.
10. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006; с. 304.