Опубликовано в журнале:
педиатрия №3 | 2009 | приложение consilium medicum

Лечение острого гнойного синусита у детей макролидами

С.В.Рязанцев¹, В.И.Кочеровец², М.В.Молчанова^3
1ГУ СПбНИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий;
²Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова;
³ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава

Острый риносинусит является одним из самых распространенных заболеваний ЛОР-органов во всех возрастных группах и занимает 5-е место среди всех инфекций по числу назначаемых антибиотиков [1, 2].

В патогенезе острого синусита большое значение играет патогенная микробная флора.

В большинстве случаев, особенно в амбулаторной практике, идентификация возбудителя либо не проводится, либо значительно запаздывает во времени, что создает проблемы в правильности выбора антибактериального средства [1]. В случаях, когда возбудитель заболевания неизвестен, следует использовать знания об эпидемиологии (микробном спектре) заболеваний верхних дыхательных путей, характерной для данного времени года, региона, страны, города и т.д. [3].

Несмотря на значительное количество исследований по этому вопросу, окончательно ставить точку рано. Во-первых, имеются значительные региональные различия в процентном соотношении видового состава микрофлоры. Во-вторых, периодически наблюдается изменение уровня резистентности микроорганизмов к антибиотикам. Поэтому вопросы, касающиеся особенностей микрофлоры при синуситах, требуют постоянного пересмотра [1, 3, 4].

Так, по данным Т.И.Гаращенко и М.И.Богомильского, среди возбудителей острого синусита у детей первое место занимает Streptococcus pneumoniae - 36%, далее следует Haemophilus influenzae - 23%, Moraxella catarrhalis - 20% [5]. Это согласуется с данными I.Brook (New York), который также ведущую роль в развитии острых риносинуситов в детском возрасте отводит трем патогенам - Streptococcus pneumoniae (35-42%), Haemophilus influenzae (21-28%), Moraxella catarrhalis -21-28%) [6].

Видовой состав и антибактериальная резистентность микроорганизмов в регионе влияют на выбор того или иного антибактериального препарата [3, 7].

В последние годы в связи с широкой доступностью и нередко необоснованным назначением антибактериальных препаратов увеличивается количество антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, что в свою очередь создает проблемы в выборе препаратов, приводит к снижению их эффективности и в конечном счете к увеличению процента хронизации острого бактериального синусита [8]. В случае отсроченной антибактериальной терапии возможно развитие орбитальных и внутричерепных осложнений, причем в педиатрической практике они встречаются чаще, чем во взрослой [9]. Таким образом, адекватность антибактериальной терапии является очень актуальной задачей.

На сегодняшний день на рынке представлен огромный выбор антибактериальных препаратов.

Основным принципом эмпирической антибактериальной терапии при остром гнойном синусите является активность против наиболее вероятных возбудителей острого синусита с последующей коррекцией при получении результатов микробиологического исследования

Спектр значимых возбудителей и характер резистентности в отношении антибактериальных препаратов в настоящее время таковы, что для терапии острых гнойных синуситов у детей успешно используют аминопенициллины (амоксициллин), в том числе защищенные (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины II и III поколений и макролиды. Аминопенициллины при этом рассматриваются в качестве препаратов выбора, макролиды являются альтернативными препаратами и применяются в основном при непереносимости β-лактамов.

Как известно, макролиды представляют собой класс антибиотиков, основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в кольце макролиды подразделяются на 14-членные (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (мидекамицин, спирамицин, джозамицин). Основное клиническое значение при респираторных инфекциях имеет активность макролидов в отношении грамположительных кокков (таких как S. pyogenes, S.pneumoniae, S. aureus),Moraxella catarrhalis и внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии). Макролиды относятся к числу наименее токсичных антибиотиков. Их антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка на рибосомах микробной клетки. Как правило, макролиды оказывают бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях способны действовать бактерицидно на β-ге-молитический стрептококк группы А, пневмококк, возбудителей коклюша и дифтерии. Кроме антибактериального действия, макролиды обладают иммуномодулирующей и умеренной противовоспалительной активностью [10].

Помимо эффективности, в последнее время большое внимание уделяется переносимости антибактериального препарата. Наиболее часто нежелательные реакции касаются желудочно-кишечного тракта и проявляются дисфагией, диспептическим и диарейным синдромом. Так, согласно имеющимся данным постантибиотическая диарея встречается в педиатрической практике в 18-20% случаев [11].

Количество нежелательных реакций напрямую связано с лекарственной формой препарата. В этой связи заслуживают особого внимания инновационные технологии создания безопасных и удобных лекарств как для взрослых, так и для детей, к которым, в частности, относятся антибиотики, выпускаемые в форме Солютаб. Данная технология разрабатывается фармацевтической компанией "Астеллас Фарма", на ее основе создан ряд препаратов, в том числе джозамицин (Вильпрафен^® Солютаб). Технология Солютаб заключается в том, что действующее вещество заключено в микросферы, которые содержат кислотоустойчивый наполнитель; он растворяется только при воздействии бикарбонатов в кишечнике. Таким образом, действующее вещество высвобождается именно в зоне максимального всасывания, что позволяет избежать ряда нежелательных реакций. Форма Солютаб обеспечивает возможность выбора способа приема (таблетка целиком или в виде суспензии). Появление нового препарата - Вильпрафена^® Солютаб - открывает большие возможности и предоставляет несомненные преимущества:

высокие концентрации в параназальных синусах и высокая степень проникновения внутрь клеток, наряду со спектром активности, включающим ключевых возбудителей, обеспечивают высокую клиническую эффективность;

отсутствие мотилиноподобного действия обусловливает низкий риск нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта;

низкая вероятность ингибирования микросомальных ферментов печени предполагает низкий риск лекарственных взаимодействий;

удобство приема, приготовления и хранения за счет формы Солютаб - это гарантия высокой приверженности пациентов к назначенной терапии.

В период с апреля по июнь 2009 г. на базе Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи и детской городской клинической больницы №5 им. Н.Ф.Филатова г. Санкт-Петербурга проводилось открытое проспективное несравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Вильпрафен^® Солютаб у детей с острым гнойным синуситом.

В группу исследования были включены дети от 6 до 18 лет с рентгенологически подтвержденным диагнозом острый синусит. В исследование не включены пациенты с наличием симптомов острого осложненного синусита, хроническим синуситом, пациенты, получавшие антибактериальные препараты на этапе, предшествующем включению в исследование (не менее 1,5 мес), а также пациенты с анамнестическим указанием на непереносимость макролидов.

Всем пациентам назначался Вильпрафен^® Солютаб в возрастной дозировке (40-50 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема). Продолжительность лечения составила 10 дней. При необходимости дополнительно назначались сосудосуживающие и антигистаминные препараты. Перед началом исследования собирался анамнез, проводился осмотр ЛОР-органов и рентгенологическое обследование околоносовых пазух.

Клинические признаки оценивались до начала исследования, на 5-й и 11-й день от начала лечения. Наличие и тяжесть симптомов оценивались по нескольким параметрам: лихорадка, заложенность носа, выделение из носа, риноскопическая картина. Сумма всех баллов составила общий клинический счет (ОКС) (табл. 1).

Таблица 1. Схема оценки тяжести симптомов синусита

Признак	Выраженность	Балл
Лихорадка	Отсутствует	0
	37,1-38°С	1
	Более 38°С	2
Головная боль	Отсутствует	0
	Имеется	1
Заложенность носа	Отсутствует	0
	Имеется	1
Выделения из носа	Отсутствуют	0
	Слизистые	1
	Слизисто-гнойные	2
	Гнойные	3
Риноскопия	Норма	0
	Отек	1
	Гиперемия и отек	2
	Гиперемия, отек, гнойное отделяемое в среднем носовом ходе	3

Оценка клинической эффективности проводилась согласно следующим критериям. Клиническая эффективность оценивалась как "значительное улучшение" при полном исчезновении признаков заболевания (снижение ОКС не менее чем на 90% или ОКС на 11-й день равен 0); "улучшение" - при частичном исчезновении признаков заболевания без необходимости проведения дальнейшей антибактериальной терапии (снижение ОКС на 60%); "без эффекта" - при отсутствии положительной динамики (снижение ОКС менее 60%), требующей смены антибактериального препарата; "ухудшение" - при прогрессировании признаков синусита, требующих смены антибактериального препарата.

Переносимость препарата считалась "хорошей" -при отсутствии нежелательных явлений; "удовлетворительной" - при слабовыраженных транзиторных, не требующих смены антибактериального препарата; "неудовлетворительной" - при возникновении, потребовавших отмены препарата. Всем пациентам проводилась лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи в первый день исследования. Кроме того, пациентам определялся слуховой паспорт, проводилось двукратное электрокардиографическое исследование на 1-й и 11-й день исследования, клинический анализ крови на 1-й и 11-й день лечения.

Все проводимые медицинские процедуры, а также заносились в историю болезни.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью статистического пакета Statistica for Windows c использованием традиционных методов расчета числовых характеристик случайных величин, проверки статистических гипотез. Оценка изменений выраженности исследуемых симптомов проводилась с помощью критерия χ², сравнение количественных показателей (температуры тела) в ходе отдельных визитов проводилось с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых выборок. Разница между переменными считалась достоверной при p<0,05.

Согласно протоколу в группу исследования были включены 30 пациентов, из них 17 (56,7%) мальчиков в возрасте от 6 до 17 лет. Средний возраст пациентов составил 12,6±1,3 года. В качестве сопутствующей патологии преобладали аллергические заболевания, включая бронхиальную астму, заболевания нервной системы -нарушение внимания, минимальная мозговая дисфункция.

Оценка симптома головной боли во время трех визитов в течение исследования распределилась следующим образом: в начале исследования головную боль отмечало 10 (33,3%) человек от общей численности обследуемых пациентов, на 5-й день исследования - только 1 (3,3%) человек и в конце исследования никто из испытуемых не отмечал наличие головной боли.

В течение первых двух визитов (1-й, 5-й день исследования) заложенность носа отмечалась у всех пациентов, однако степень их выраженности была различна (табл. 2). На 5-й день исследования количество пациентов с наличием симптома "выражен" уменьшилось до 5 (16,7%) человек, а количество пациентов со слабовыраженным симптомом заложенности носа увеличилось до 25 (83,3%) человек. К концу исследования у подавляющего количества обследованных наблюдалось отсутствие симптома - 28 (93,3%) человек.

Таблица 2. Динамика выраженности симптома "заложенность носа" на фоне приема препарата Вильпрафен^® Солютаб у детей с острым гнойным синуситом

Степень выраженности симптома	1-й день, человек	5-й день, человек	11-й день, человек
Отсутствие симптома	0	0	28
Слабо выражен	7	25	2
Выражен	23	5	0

В ходе исследования наблюдались значительное уменьшение и изменение характера выделений из носа (табл. 3). На 5-й день лечения количество гнойных и слизисто-гнойных выделений значительно уменьшилось до 1 (3,33%) и 3 (10,0%) случаев соответственно за счет увеличения частоты слизистых выделений и появления пациентов, у которых этот симптом отсутствовал (см. табл. 3). В конце исследования у 28 человек (93,3%) указанный симптом отсутствовал и только у 2 (6,67%) наблюдались слизисто-гнойные выделения.

Таблица 3. Динамика выраженности симптома "выделения из носа" на фоне приема препарата Вильпрафен^® Солютаб у детей с острым гнойным синуситом

Степень выраженности симптома	1-й день, человек	5-й день, человек	11-й день, человек
Отсутствие симптома	0	1	28
Слизистые	0	25	0
Слизисто-гнойные	15	3	2
Гнойные	15	1	0

По результатам риноскопии в первый день исследования гиперемия, отек, а в некоторых случаях гнойное отделяемое выявлялись у подавляющего большинства пациентов - 29 (96,7%) человек, только у 1 человека наблюдался отек (табл. 4). К 5-му дню исследования гиперемия, отек, гнойное отделяемое в среднем носовом ходе наблюдались уже у меньшего количества пациентов (см. табл. 4). В конце исследования у 28 (93,3%) человек при риноскопии отмечалась норма, отек - у 2 человек (6,7%).

Таблица 4. Динамика выраженности изменений при риноскопии на фоне приема препарата Вильпрафен^® Солютаб у детей с острым гнойным синуситом

Степень выраженности симптома	1-й день, человек	5-й день, человек	11-й день, человек
Норма	0	0	28
Отек	1	17	2
Гиперемия, отек, гнойное отделяемое в среднем носовом ходе	29	13	0

Как показал статистический анализ, в течение исследования достоверно различалось соотношение встречаемости и степень выраженности всех исследуемых симптомов: головной боли, заложенности носа, выделений из носа, патологических изменений, выявленных при риноскопии. Во всех случаях в начале исследования преобладала выраженная симптоматика острого гнойного синусита, к концу исследования у подавляющего большинства обследованных наблюдалось разрешение или уменьшение их выраженности, которое было статистически значимым.

Исследование динамики температуры тела у обследованных лиц показало, что наблюдается снижение значений этого показателя в течение периода исследования. Существенное снижение температуры тела наблюдалось после первого визита, достигая нормальных значений уже ко 2 визиту (5-й день исследования). Статистически значимые различия наблюдались между значениями температуры тела пациентов во время 1-го (1-й день исследования) и 2-го (5-й день исследования) визита, а также 1-го (1-й день исследования) и 3-го (11-й день исследования) визита.

В клиническом анализе крови в первый день исследования отмечались незначительные изменения в виде лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ. Все показатели нормализовались на 11-й день исследования, когда осуществлялся контроль клинического анализа крови.

После 10 дней приема препарата полное выздоровление было отмечено у 28 (93,3%) больных. У одного пациента потребовалось продлить курс лечения до 14 дней с клиническим выздоровлением. У 1 пациента понадобилась смена антибактериального препарата.

Нежелательные явления возникли у 3 (10,0%) пациентов: у 2 пациентов в виде диспепсических явлений, у 1 наблюдалась дисфагия. Ни одно нежелательное явление не повлекло смены антибактериального препарата.

Заключение

Таким образом, на основе полученных нами данных мы можем констатировать, что препарат Вильпрафен^® Солютаб показал себя эффективным и безопасным при лечении острого гнойного синусита у детей. Одним из выводов проведенного исследования может быть рекомендация препарата Вильпрафен^® Солютаб для лечения острого гнойного синусита у детей, особенно в случаях непереносимости аминопенициллинов.

Литература
1. Гордиенко Е.В., Цурикова Г.П., Чевалюк Е.В. и др. Роль микробной флоры при разных формах риносинусита в детском возрасте. Новости оторинолар. и логопатол. 2002; 2: 74-8.
2. Сергеев Д.В., Янов Ю.К., Страчунский Л.С. и др. Фармакоэпидемиологическая оценка применения антибиотиков при лечении острого синусита в условиях поликлиники и стационара. Рос. оторинолар. 2005; 1: 144-8.
3. Белоусов Ю.Б, Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. М.: Универсум Паблишинг, 1996.
4. Марушкина Г.И., Малюжинская Н.В. Рациональная антибиотикотерапия пририносинуситах у детей. Рос. оторинолар. 2009; 1: 89-92.
5. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Стребкова О.А. Алгоритмы рациональной антибиотикотерапии осложненных синуситову детей. Рос.ринология. 2002; 2: 108-11.
6. Brook I. Sinusitis. From Microbiology to Management. New York: Taylor&Francis, 2006.
7. Крюков АИ, Сединкин А.А. Лечебно-диагностическая тактика при остром бактериальном синусите. Рос. оторинолар. 2005; 4: 15-7.
8. Brook I. Chronic sinusitis in children and adultis: role of bacteria and antimicrobial management. Curr Alleray Astma Rep 2005; 5 (6): 482-90.
9. Oxford LE, McClay J. Complications of acute sinusitis in children. Otolaryngol Haed Neck Sura 2005; 133 (1): 32-7.
10. Овчинников А.Ю., Лопатин А.С, Панякин М.А. Использование новых генераций макролидов для эффективного лечения бактериальных синуситов. Consilium Medicum 2007;9 (10).
11. Sher L. Randomized, investiaator, multicenter, combarative, study of aatifloxacini versus amoxicillin/clavulanate in recurrent otitis media and acute otitis media treatment failure in children. Pediatr Infect DisJ 2005; 24 (4): 301-8.