Опубликовано в журнале:
Трудный пациент №1, том 5, 2007

Этиологическая диагностика и терапия репродуктивно значимых инфекций

Савичева А.М.
ГУ Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Москва

К репродуктивно значимым инфекциям относят урогенитальные инфекции, наиболее часто это инфекции, передаваемые половым путём, а также трансплацентарные инфекции, имеющие значение исключительно для беременных женщин. Своевременная этиологическая диагностика репродуктивно значимых инфекций служит основанием для раннего начала этиотропной (антибактериальной, антивирусной, антипротозойной) терапии, а также для информации пациентов об особенностях распространения заболевания, последствиях для обоих половых партнеров, а при беременности - о возможном заболевании плода и новорождённого ребёнка.

В диагностике инфекций репродуктивного тракта большая роль отводится лабораторным, в частности, микробиологическим исследованиям. От точности поставленного этиологического диагноза во многом зависит успех лечения этих инфекций. Микробиологические методы диагностики способствуют правильному установлению диагноза в том случае, если врач знает заболевание, которое собирается диагностировать, правильно собирает и направляет адекватный материал на исследование, знает состав нормальной микрофлоры урогениталий и знает, как оценить результаты исследований.

Из огромного количества разнообразных микроорганизмов, вегетирующих в урогенитальном тракте женщин и мужчин, очень редкие из них действительно вызывают заболевание. К патогенным микроорганизмам, при выявлении которых обязательно назначается этиотропная терапия, относят такие, как Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus ducrei, Chlamydia trachomatis, а также простейшее Trichomonas vaginalis. Существует большая группа условно патогенных микроорганизмов, которые могут вызывать заболевание при определенных условиях - это микоплазмы (Mycoplasma hominis, Mycoplasma fermentans), уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum), энтерококки, энтеробактерии, стафилококки, стрептококки, гарднереллы ( Gardnerella vaginalis), дрожжеподобные грибы (Candida spp.). Эти же микроорганизмы могут входить в состав нормального, физиологического микробиоценоза гениталий. Вопрос об этиологической значимости Mycoplasma genitalium в настоящее время дискутируется. Во всяком случае, доказано, что этот вид микоплазм принимает участие в развитии негонококковых уретритов.

До недавнего времени для выделения и идентификации микроорганизмов, а, следовательно, для постановки этиологического диагноза использовались методы классической микробиологии: выделение возбудителя, определение его культуральных свойств, установление вида микроорганизма по биологическим свойствам и антигенному строению. В настоящее время в широкую практику микробиологической диагностики внедряются молекулярно-биологические методы, такие как ПЦР, ПЦР в режиме реального времени, NASBA (Nucleic Acid Sequence Based Amplification) в реальном времени и другие.

Прогресс в области диагностики репродуктивно значимых инфекций привел к тому, что практическому врачу сегодня трудно оценить результаты микробиологического исследования, особенно при использовании молекулярных методов диагностики, позволяющих выявить минимальное количество микроорганизмов, т. к не все обнаруженные микроорганизмы являются этиологическим фактором развития инфекционного заболевания репродуктивных органов. Назрела необходимость оптимизации и стандартизации методов микробиологической диагностики репродуктивно значимых инфекций.

В лаборатории микробиологии ГУ НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН в течение многих лет проводятся исследования, направленные на выработку стандартов этиологического диагноза репродуктивно значимых инфекций с привлечением всего комплекса диагностических исследований (микроскопических, культуральных, иммунофлюоресцентных, молекулярно-биологических и серологических методов) и создание практически приемлемого алгоритма диагностики и контроля излеченности.

Микроскопические методы диагностики

Первым этапом диагностики инфекций репродуктивного тракта должна быть оценка микробиоценоза гениталий с определением количества лейкоцитов, эпителия, соотношения лейкоцитов и эпителия, слизи и морфотипа бактерий. Причём в этой части диагностики активное участие должен принимать клиницист, который берёт материал для исследования и интерпретирует его как с точки зрения качества взятия, так и для постановки предварительного (а в ряде случаев окончательного диагноза). Специально обученный врач на приёме при использовании метода прямой (Bed Side) микроскопии нативных и окрашенных мазков может оценить воспалительную реакцию, обнаружить "ключевые" клетки, мицелий дрожжеподобных грибов, выявить подвижные трихомонады. Это позволит не только поставить диагноз трихомоноза, кандидоза, бактериального вагиноза на первом приёме, но и оценить воспалительную реакцию, а также провести более качественное лабораторное обследование, направленное на выявление этиологического агента того или иного заболевания.

Микроскопические методы исследования не позволяют выявить все многообразие микроорганизмов, населяющих переднюю уретру у мужчин или влагалище женщин. Однако при микроскопическом исследовании возможно оценить воспалительную реакцию, количество полиморфноядерных лейкоцитов, клеток слущенного эпителия и, что особенно важно, соотношение между лейкоцитами и клетками эпителия, а также наличие или отсутствие лактобацилл. Более углублённое микробиологическое исследование поможет установить этиологию предполагаемой инфекции, если при микроскопии выявлено воспаление.

Нарушение микробиоценоза влагалища - дисбиоз имеет клиническое проявление, наиболее яркое при бактериальном вагинозе (БВ). Диагноз БВ устанавливают по определённым критериям Amsеl на основании клинической и микроскопической картины. При микроскопическом исследовании обращают внимание на большое количество слущённых клеток многослойного плоского эпителия с адгезированными на них бактериями ("ключевые клетки") и небольшое количество лейкоцитов (соотношение лейкоцитов к клеткам эпителия менее 1:1). Важно помнить, что в ассоциации микроорганизмов, которые могут быть выделены при БВ, входят гарднереллы, микоплазмы, уреаплазмы, вибрионы рода Mobiluncus, анаэробные кокки и анаэробные бактерии.

Урогенитальный кандидоз имеет характерную клиническую картину, а лабораторная диагностика (преимущественно микроскопическая) заключается в выявлении мицелия и/или почкующихся форм дрожжеподобных грибов.

Трихомоноз также не требует специальных, особенно молекулярно-биологических методов исследования, т. к. подвижные формы трихомонад хорошо видны при исследовании нативных препаратов или при их культивировании.

Для диагностики гонореи на сегодняшний день недостаточно проведения микроскопического исследования материалов из цервикального канала или уретры женщин с окраской их по Граму. У мужчин этот метод имеет 100 % чувствительность и специфичность, т. е. микроскопический метод для выявления гонококков у мужчин может применяться в качестве скрининга. При исследовании клинических материалов, полученных у женщин, микроскопический метод имеет предел чувствительности, равный 30 %. Наши исследования последних лет показали, что в настоящее время требуется пересмотр перечня методов, рекомендованных для диагностики гонореи, особенно в плане скрининга этой инфекции. Кроме того, требуется улучшение качества питательных сред, используемых для культуральной диагностики гонореи.

Таким образом, целый ряд урогенитальных заболеваний можно диагностировать микроскопическими методами. Обучение методам прямой "Bed Side" микроскопии мазков из влагалища, уретры, цервикального канала практического врача акушера-гинеколога, дерматовенеролога, уролога, врача общей практики, ведущего амбулаторный приём, предполагает раннюю диагностику таких состояний, как бактериальный вагиноз, кандидоз, трихомоноз, а также выявление воспалительной реакции, и, в результате, раннее назначение специфического лечения [2, 3, 4].

Оценка врачом воспалительной реакции на основании физикального и микроскопического исследований позволит правильно взять адекватный материал для исследования и направить его в лабораторию для уточнения диагноза.

Диагностика урогенитальной хламидийной инфекции

Многообразие методов лабораторной диагностики урогенитальных инфекций, многообразие клинического материала, используемого для исследования, ставят перед лабораториями задачу валидации (оптимизации) этих методов. Особенно это касается Chlamydia trachomatis, т. к. применяемые методы диагностики урогенитальной хламидийной инфекции дают разные результаты чувствительности и специфичности. Это такие методы как культуральный, иммунофлюоресцентный и молекулярно-биологические методы (в частности, ПЦР), направленные на выделение возбудителя или выявление его антигенов или ДНК/РНК. Другие методы диагностики урогенитальной хламидийной инфекции практически не используются.

В разных научных центрах мира предпринимались попытки по созданию критериев сравнения разных методик. Наиболее значимые критерии при диагностике - это чувствительность и специфичность, такими же важными критериями являются прогностическая значимость положительного и отрицательного результата.

Долгое время считалось, что метод культуры клеток (КК) для диагностики хламидийной инфекции является "золотым стандартом" по сравнению с иммунофлюоресцентными методами, но с развитием методов молекулярной диагностики стали возникать сомнения в роли иммунофлюоресцентных методов и метода культуры клеток. На данном этапе метод культуры клеток остается по специфичности "золотым стандартом", уступая, однако, по чувствительности молекулярно-биологическим методам. Чтобы избежать спорных случаев, при которых метод культуры клеток даёт отрицательный результат, а другой метод - положительный, многими авторами предлагается использовать ещё один дополнительный метод - арбитражный. Результат считается положительным при положительном результате метода культуры клеток или при положительном результате двух других методов [7, 15].

Большинство исследователей пришли к заключению, что при специфичности культурального метода в 100 %, чувствительность его остаётся очень низкой, по нашим данным, от 40 до 60 %. Для повышения качества диагностики урогенитальной хламидийной инфекции необходимо применение других альтернативных методов, таких как ПИФ (прямая иммунофлюоресценция) и ПЦР (полимеразная цепная реакция).

Сравнение методов и клинических материалов показало неоднозначность применяемых тестов в клинической практике. Поиск наиболее чувствительных и специфичных тестов, создание алгоритма исследования легли в основу многолетних исследований, проводимых в нашей лаборатории.

В первую очередь проводилась стандартизация методов диагностики урогенитального хламидиоза. При комплексном обследовании нами проведено исследование материалов из цервикального канала, уретры и влагалища у женщин и материалов из уретры и первой порции мочи у мужчин. Проведена оценка чувствительности, специфичности и прогностической значимости положительного и отрицательного результата каждого метода. Культуральный метод, который до недавнего времени считался "золотым стандартом" в диагностике хламидийной инфекции, с появлением методов анализа нуклеиновых кислот приобрёл другое значение. Понятие "золотого стандарта" стало более комплексным. На сегодняшний день "золотым стандартом" диагностики урогенитальной хламидийной инфекции является сочетание культурального метода и метода ПЦР, а внедрение в клиническую практику метода NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification) в реальном времени позволит заменить эти все методы и сделать его "золотыгм стандартом" [6].

Проведено сравнение использования разных клинических материалов для диагностики урогенитального хламидиоза. Наряду с традиционно используемыми видами клинического материала для исследования на хламидии (соскоб из цервикального канала, уретры у женщин и уретры у мужчин) проведено исследование первой порции свободно выпущенной мочи у мужчин и отделяемого влагалища у женщин. При исследовании первой порции мочи у мужчин чувствительность и специфичность методов ПЦР были высокими (около 100 %), что позволило рекомендовать использование этого клинического материала для выявления хламидий. Использование отделяемого влагалища в качестве материала для диагностики хламидийной инфекции ограничено, так как при высокой специфичности метода ПЦР при исследовании этих проб чувствительность его была низкой (в пределах 53-73 %). Но при проведении скрининговых эпидемиологических исследований этот материал также может быть использован.

На сегодняшний день можно утверждать, что основа в диагностике урогенитальной хламидийной инфекции - это выявление ДНК/РНК хламидий молекулярно-биологическими методами или выделение хламидий в культуре клеток. В связи с тем, что чувствительность культурального метода при его 100 % специфичности не превышает 60 %, будущее принадлежит методам ПЦР, особенно ПЦР в реальном времени и NASBA в реальном времени.

Серологические методы являются вспомогательными в диагностике урогенитального хламидиоза. При восходящей инфекции необходимо установить сероконверсию антител (IgG или IgA). Предстоит ещё оценить диагностическое значение антител класса G к белкам теплового шока (Hsp60) Chlamydia trachomatis. Наши предварительные данные по определению IgG к Hsp60 хламидий показали, что частота выявления этих антител у беременных женщин с наличием IgG к МОМР хламидий составила 31 %, у женщин с наличием воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) - 60 %, у женщин с внематочной беременностью - 90 %.

Выявление генитальных микоплазм

В настоящее время сведения о роли генитальных микоплазм в патологии урогенитального тракта, о тактике ведения пациентов при обнаружении данных микроорганизмов весьма противоречивые. Результаты лабораторных исследований зачастую служат единственным основанием для решения вопроса об этиологической значимости микоплазм в развитии урогенитальных заболеваний и необходимости предпринимать лечение антибиотиками. Кроме того, в нашей стране широко используется метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и культуральный метод с применением жидких отечественных питательных сред. Эти методы дают большой процент диагностических ошибок как в сторону гипердиагностики, так и недооценки имеющихся микоплазм.

Для выявления генитальных микоплазм необходимо использовать или культуральный метод, позволяющий оценить количественное содержание микоплазм в исследуемом материале, или метод ПЦР в реальном времени, также позволяющий определить количество микоплазм (для Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis). Следует подчеркнуть, что Mycoplasma genitalium выявляется исключительно молекулярно-биологическими методами (ПЦР, ПЦР в реальном времени). Концентрация микоплазм более 10⁴ микробных тел в 1 мл или 1 г отделяемого может иметь диагностическое значение, особенно при наличии конкретного заболевания, такого как вульвовагинит, цервицит у женщин, уретрит у мужчин, в то время как более низкие концентрации не должны учитываться, поскольку в таких количествах микоплазмы (кроме патогенных видов) могут обнаруживаться у здоровых людей.

Весьма перспективной является реакция транскрипционной амплификации, в частности NASBA в реальном времени. Недопустимо использование методов прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) для выявления генитальных микоплазм.

Основной предпосылкой применения теста на вирус папилломы в первичном скрининге является то, что тест на папилломавирус обладает гораздо более высокой чувствительностью, чем цитологический тест, в связи с чем прогностическая значимость отрицательного теста на папилломавирус очень высока, особенно в сочетании с отрицательным результатом цитологического исследования.

Диагностика трансплацентарных инфекций

К репродуктивно значимым инфекциям относят и трансплацентарные инфекции. К возбудителям трансплацентарных инфекций относятся: Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, а также вирусы (краснухи, цитомегалии, герпеса 1, 2 типов, герпеса 3 типа-Varicella zoster, кори, парвовирус В19 и др.). Следует отметить, что выявление возбудителей той или иной инфекции у беременной не всегда говорит о его передаче плоду [1,9,11,13]. Так известно, что в 100 % плоду передаются листерии, в 50-70 % хламидии, в 37 % стрептококки группы В, в 30 % микоплазмы, в 50 % - вирус цитомегалии при первичной инфекции во время беременности.

Для диагностики трансплацентарных инфекций отбор наиболее подходящего лабораторного метода происходит в зависимости от знания патогенеза той или иной инфекции. Если имеется в виду возможный трансплацентарный путь передачи возбудителя от женщины её плоду, то по большей части используют определение антител разных классов в сыворотке крови матери. Фактически при этом выясняется, была ли у женщины та или иная инфекция и как давно она была.

Наличие в крови специфических IgM-антител в отсутствии IgG-антител свидетельствует о ранней острой фазе заболевания и о необходимости начала лечения (токсоплазмоза, например) или прерывания беременности (при краснухе). Наличие специфических антител обоих классов говорит об острой инфекции в более поздней фазе. В этих случаях решение зависит от вида возбудителя, срока беременности и других обстоятельств, характеризующих ситуацию. Наличие у беременной лишь IgG-антител говорит о состоянии иммунитета. Отсутствие антител обоих классов свидетельствует о том, что инфекции в прошлом не было, т. е. имеется возможность первичного инфицирования во время беременности и возникновения внутриутробной инфекции плода со всеми её особенностями и последствиями. Для таких беременных показаны повторные серологические исследования, чтобы проследить возникшую первичную инфекцию, особенно опасную для плода.

Следует подчеркнуть, что при определении IgM-антител у беременных довольно часто по разным причинам наблюдаются ложноположительные реакции [12]. В таких случаях динамика титров IgG-антител в сыворотках крови, взятых с интервалом 10-14 дней, в частности нарастание в 4 и более раз, служит подтверждением заболевания у матери. Особенно важно при наличии IgG-антител определение индекса авидности. Об инфекции, впервые возникшей во время беременности, свидетельствует определение низкоавидных IgG (ниже 30 %). Важным для беременных является выявление иммунного ответа и по возможной интерпретации результатов исследований при контакте беременной с больным, имеющим сыпь.

Нами был составлен алгоритм обследования женщин, планирующих беременность, и алгоритм обследования женщин, встающих на учёт по беременности. При планировании беременности необходимо обследование на наличие в сыворотке крови только IgG к возбудителям, составляющим TORCH (Т - токсоплазмоз, R - rubella (краснуха), С - цитомегалия, Н - герпес) - синдром. При постановке на учёт по беременности необходимо провести серологическое обследование женщин на наличие IgG, IgG-авидность и IgM в случае, если женщина не обследована при планировании беременности, при отсутствии IgG и при клинических ситуациях, например, при контакте беременной с больным с сыпью, при карантине по краснухе и др.

Особенности терапии репродуктивно значимых инфекций

Основа терапии репродуктивных инфекций -назначение специфических антибактериальных, противовирусных или антипротозойных препаратов. Существуют международные и европейские методические рекомендации, регламентирующие назначение тех или иных терапевтических средств [1, 8, 10, 16].

При лечении гонореи в первую очередь назначается один из следующих препаратов: цефтриаксон, ципрофлоксацин или цефиксим. Альтернативными препаратами являются спектиномицин, офлоксацин, ломефлоксацин.

При лечении урогенитальной хламидийной инфекции, согласно международным стандартам, назначаются или азитромицин, или доксициклин, или джозамицин. Альтернативными препаратами являются: эритромицин, спирамицин, офлоксацин, рокситромицин, ломефлоксацин, кларитромицин.

В 2006 году нами суммированы данные, приведенные в международных руководствах по диагностике и терапии инфекций, передаваемых половым путем и издано руководство для врачей [4].

Кроме того, нами проведён цикл работ, посвященных назначению тех или иных антибиотиков. На первом этапе исследований антибактериальной активности нами была отработана методика проведения теста изучения антибиотикочувствительности хламидий. При этом было показано отсутствие какой-либо корреляции между чувствительностью хламидий к антибиотикам in virto и успехом или неудачей терапии урогенитальной хламидийной инфекции.

В дальнейшем мы провели мониторинг терапии урогенитального хламидиоза с применением двух антибиотиков (доксициклин - Юнидокс Солютаб^® и джозамицин - Вильпрафен^®) с тем, чтобы показать, насколько быстро исчезают хламидии на фоне терапии.

Материалами для исследования служили мазки-соскобы из цервикального канала у женщин и уретры у мужчин.

Вильпрафен^® назначался внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней, Юнидокс Солютаб^® -внутрь по 100 мг 2 раза в день 10 дней.

Для оценки эффективности элиминации хламидий в ходе терапии пациенткам было предложено лечение одним из этих препаратов и проведение контрольных исследований во время терапии (на 2, 5, 7 и 10 дни после начала лечения) и после лечения (через 1, 2, 3 недели и 1, 3 и 6 месяцев). Контрольные исследования проводили тремя методами одновременно: культуральным, методом ПЦР и методом NASBA в реальном времени.

Уже в первые дни приёма Вильпрафена или Юнидокса пациентки, обратившиеся к врачу с жалобами, отметили существенное улучшение самочувствия, а к концу лечения врачи констатировали улучшение клинической картины в большинстве случаев.

Результаты микробиологических исследований оказались следующими: на 2 день приёма препарата хламидии были обнаружены культуральным методом только у 37 % пациентов, в то время как все пробы были положительными при исследовании методом ПЦР. Во все остальные сроки исследований, проводимых на фоне терапии, хламидии в культуре клеток не выделялись. Уже на 7 день терапии количество пациентов, у которых хламидии выявлялись методом ПЦР, сократилось вдвое, на 10 день - втрое, а через 3 недели после окончания лечения ПЦР давала отрицательные результаты у всех пациентов. Метод NASBA в реальном времени, позволяющий определить только жизнеспособного возбудителя по наличию mРНК, показал следующие результаты: на 2 день терапии Вильпрафеном хламидии сохранялись у 82 % женщин, на 5 день - у 45 %, на 7 день - у 20 %, на 10 день - у 7 %. При лечении Юнидоксом - динамика элиминации хламидии была такой же как и при лечении Вильпрафеном. Однако при лечении Юнидоксом на 10 день терапии хламидии уже не выявлялись при использовании метода NASBA. Таким образом, данные мониторинга свидетельствуют о быстрой элиминации возбудителя в ходе лечения.

Сочетание ПЦР и культурального метода представляется нам эффективным при проведении контроля излеченности урогенитальной хламидийной инфекции. Так как нежизнеспособные хламидии могут обнаруживаться в клетках эпителия цервикального канала и уретры еще некоторое время после завершения лечения (в нашем исследовании хламидии были выявлены через 1 неделю после окончания терапии у трех пациентов), то проведение контроля излеченности можно рекомендовать не ранее, чем через 2-3 недели после окончания лечения. Применение метода NASBA в реальном времени представляется перспективным как для диагностики так и для контроля излеченности, т. к. позволяет определить жизнеспособность возбудителя.

При выборе метода терапии при кандидозном вульвовагините важно определиться, имеет место острый или рецидивирующий процесс. При остром вульвовагините, вызванном дрожжеподобными грибами рода Candida, согласно международных стандартов, назначают преимущественно препараты местного действия, такие как эконазол, изоконазол, клотримазол, пимафуцин или тержинан. В ряде случаев назначают препараты внутрь. Одним из таких препаратов является флюконазол.

При лечении бактериального вагиноза, а также трихомоноза с успехом используется метронидазол как внутрь, так и местно во влагалище. Следует подчеркнуть, что при бактериальном вагинозе важное значение имеет восстановление нарушенного микробиоценоза влагалища и повышения местного иммунитета с помощью эубиотиков (бифиформ, бифидум-бактерин, ацилакт и др.).

Заключение

Для диагностики репродуктивно значимых инфекций используются разные микробиологические методы. Важно для этой цели выбрать метод, отвечающий всем стандартам качества, высокочувствительный и высокоспецифичный. Параметры диагностической чувствительности и специфичности метода должны быть более 95 %.

В результате проведенных нами исследований по оптимизации методов микробиологической диагностики урогенитальных инфекций, в частности, урогенитального хламидиоза, составлен алгоритм исследования, включающий использование одновременно двух методов (культурального в сочетании с ПЦР). Внедрение в практику такого метода как NASBA в реальном времени позволит пересмотреть понятие "золотого стандарта". Этот метод может быть использован в качестве арбитражного подтверждающего теста, а также для контроля излеченности.

Определение типа вируса папилломы человека (ВПЧ) в цервикальном канале, вирусной нагрузки, статуса вирусной ДНК может использоваться в скрининговых программах по ранней диагностике рака шейки матки.

Создание алгоритма обследования беременных и планирующих беременность женщин для диагностики острой впервые возникшей инфекции и латентной хронической (анамнестической) инфекции позволит правильно прогнозировать течение и исход беременности.

Лечение репродуктивно значимых инфекций регламентировано международными и европейскими стандартами. Требуется разработка федеральных стандартов по проведению диагностики и терапии инфекционных заболеваний репродуктивного тракта мужчин и беременных и небеременных женщин.

Литература
1. Башмакова М.А., Савичева А.М. Парвовирусная инфекция В19 при беременности. / Свойства вируса, клиническая картина заболевания, патогенез, диагностика / Пренатальная диагностика, том 4, № 2, 2005, с. 94-96
2. Савичева А.М., Соколовский Е.В., Домейка М., Смирнова Т.С., Павлова Н.Г., Беляева Т.В., Аравийская Е.Р., Антонов М.М. Методические материалы по диагностике, лечению и профилактике наиболее распространённых инфекций, передаваемых половым путём / методическое пособие/ СПб, Издательство Н-Л, 2002, 112 с.
3. Савичева А.М., Соколовский Е.В., Домейка М. Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемых половым путём. - Санкт-Петербург, Фолиант, 2004, 128 с.
4. Соколовский Е.В., Савичева А.М., Домейка М., Айламазян Э.К., Беляева Т.В. Инфекции, передаваемые половым путём, руководство для врачей.-М., Медпресс-информ, 2006, 256 с.
5. Шипицына Е.В., Бабкина К.А., Оржесковская Е.А., Савичева А.М. Папилломавирусная инфекция: факторы риска цервикальной неопластической прогрессии / Журнал акушерства и женских болезней, том LIII, Вып. 3, 2004, с. 38-45
6. Шипицына Е.В., Будиловская О.В., Савичева А.М. Метод амплификации нуклеиновых кислот NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification) и возможности его применения в акушерско-гинекологической практике / Журнал акушерства и женских болезней, том LIV, вып. 2, 2005, с. 83-89
7. Black CM. Current methods of laboratory diagnosis Chlamydia trachomatis infections // Clin Microbiol Rev. 1997. 10. P. 160-184. 25
8. European STD Guidelines// International J. of STD&Aids, Vol. 12, Suppl. 3, 2001, 102 p.
9. Gilbert R. Toxoplasmosis // in "Congenital and prenatal infections" Cambrige university press.-2000. p. 305-320.
10. Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases// CDC MMWR Recommendations and Reports, 1998, Vol. 47, N RR-1, 117 p.
11. Higa K., Dan K., Manabe H. Varicella zoster virus infection during pregnancy, hypothesis concerning the mechanisms of congenital malformations // Obstet. Gynecol. 1987. 69. p. 214-222.
12. Naot Y., Barnett E.V., Remington J.S. Method for avoiding falspositive results occuring in immunoglobulin M enzyme-liked factor and antinuclear antibodies // J. Clin. Microbiol. 1985. 21. p. 931-935.
13. Peckman C.S. Cytomegalovirus infection, congenital and neonatal disease // Scand. J. Infect. 1991. 78. p. 82-87.
14. Peitsaro P., Johansson B., Syrjanen S. Integrated human papillomavirus type 16 is frequently found in cervical cancer precursors as demonstrated by a novel quantitative real-time PCR technique // J. Clin. Microbiol. 2002. Vol. 40. p.886-891
15. Ridgway G. L., Taylor-Robinson D. Current problems in microbiology: 1.Chlamydial infections: which laboratory test? // J Clin Pathol. 1991. 44. P 1-5. 128
16. Sexually Transmitted and Other Reproductive Tract Infections. A guide to essential practice// WHO, 2005, 186 p.