Опубликовано в журнале:
Антибиотики и химиотерапия »» 2005 ;50(2-3):48-51Клиническая эффективность нового комбинированного антимикробного препарата (ципрофлоксацин + тинидазол) при лечении больных с инфекциями кожи и мягких тканей
В.П.Яковлев, Л.А.Блатун, Р.П.Терехова
Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, МоскваПроведено изучение клинической и микробиологической эффективности комбинированного препарата, представляющего собой фиксированную комбинацию ципрофлоксацина с тинидазолом в виде таблеток (Цифран СТ, Ранбакси, Индия). Препарат получали 40 больных с инфекциями кожи и мягких тканей в составе комплексного хирургического лечения. Клинический эффект наблюдался в97,5% случаев. Переносимость препарата была хорошей, без побочных эффектов.
Ключевые слова: инфекции кожи и мягких тканей, микрофлора, комбинированный препарат ципрофлоксацин/тинидазол, лечение.
Ципрофлоксацин, один из наиболее активных антимикробных препаратов группы фторхинолонов, широко применяется при лечении больных с хирургической инфекцией, в том числе с инфекцией кожи и мягких тканей. В отечественных и зарубежных клинических исследованиях показана высокая эффективность ципрофлоксацина при лечении больных с осложненными инфекциями кожи и мягких тканей [1-8]. В ряде монографий [9-11], в которых приводятся обобщенные данные, также отмечаются хорошие результаты при применении ципрофлоксацина у больных с такими инфекциями.
Успешное применение ципрофлоксацина у больных с инфекциями кожи и мягких тканей обусловлено широким антимикробным спектром препарата, охватывающим большинство грамположительных и грамотрицательных аэробных бактерий - основных возбудителей этих инфекций. Однако ципрофлоксацин обладает довольно низкой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов, в то время как при некоторых осложненных инфекциях кожи и мягких тканей, наряду с традиционными аэробными возбудителями, в ряде случаев встречаются анаэробные микроорганизмы, причем, последние наиболее клинически значимы при таких заболеваниях, как гангрена конечностей у больных сахарным диабетом или атеросклеротическим поражением магистральных сосудов, пролежни, остеомиелит с вовлечением мягких тканей, окружающих кость. При терапии таких заболеваний необходимо применять препараты, проявляющие активность как в отношении аэробных, так и анаэробных микроорганизмов. При отсутствии таких лекарственных средств применяют комбинированную терапию, включающую препараты, действующие на аэробную микрофлору, и препараты с антианаэробной активностью.
Фирмой «Ранбакси» (Индия) разработан комбинированный препарат, содержащий фиксированную комбинацию ципрофлоксацина и препарата с антианаэробной активностью – тинидазола, Цифран СТ. В Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН проводилось клинико–лабораторное изучение эффективности и переносимости этого комбинированного препарата в таблетках, содержащих 500 мг ципрофлоксацина и 600 мг тинидазола. Результаты исследования представлены в настоящей публикации.
Материал и методы
В исследование были включены 40 больных (17 женщин и 23 мужчины в возрасте от 18 до 85 лет), находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии Института. У всех больных, включенных в исследование, были гнойные раны кожи и мягких тканей различного происхождения и локализации, осложненные аэробной или анаэробной (неклостридиальной) инфекцией. В клиническое исследование не включались больные с крайней степенью тяжести инфекционного процесса, с декомпенсацией сердечнолегочной системы.
У многих больных наблюдались сопутствующие заболевания: у 7 – ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, у 4 – хронический бронхит, у 1 – эмфизема легких, у 7 - хроническая венозная недостаточность сосудов нижних конечностей, у 9 – декомпенсированный сахарный диабет, по поводу которых они получали соответствующее лечение.
Распространение гнойного процесса и наличие интоксикации являлись основанием выполнения у всех больных экстренного оперативного вмешательства. После удаления всех девитализированных тканей, промывания послеоперационной раны раствором антисептиков и ее дренирования больным назначали дезинтоксикационную терапию и изучаемый комбинированный препарат. Местное лечение ран проводили под повязками с мазями на полиэтиленгликолевой основе или с растворами йодофоров. После появления в ране грануляций, краевого эпителия выполнялся заключительный этап хирургического лечения – закрытие раны местными тканями или перфорированным свободным кожным лоскутом.
Суточная доза препарата составляла 2 таблетки, назначаемых с интервалом 12 часов. В 17 случаях при тяжелом течении инфекционного процесса использовался метод ступенчатой терапии – вначале применялся внутривенно ципрофлоксацин с метронидазолом в течение 5 суток, а в последующем - лечение продолжали комбинированным препаратом. Общая длительность лечения зависела от выраженности гнойного процесса и интоксикации и колебалась от 7 до 14 дней.
Во всех случаях началу лечения изучаемым препаратом предшествовало клинико-лабораторное обследование больных. Наряду с проведением клинических анализов крови и мочи, изучалось влияние препарата на печень и почки по данным биохимического анализа крови.
До начала лечения, а также после отмены препарата выполнялось микробиологическое исследование мягких тканей ран. При необходимости, помимо изучения состава микрофлоры, проводилось количественное определение микроорганизмов в тканях раны. Дополнительно, по клиническим показаниям, проводилось микробиологическое изучение пунктатов полостей, мочи, крови, мокроты. отделяемого из дренажей.
Выделение, идентификация и определение чувствительности к антимикробным препаратам аэробной микрофлоры проводили согласно методическим рекомендациям [12] При изучении анаэробной микрофлоры использовывали пунктаты закрытых полостей, абсцессов, тканевые биоптаты из глубины ран. Выделение и идентификацию анаэробных бактерий проводили также в соответствии с опубликованными рекомендациями [12].
В конце лечения проводилась оценка клинической и бактериологической эффективности препарата.
Результаты исследований
Включенные в исследование 40 больных были разделены на 5 групп (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по клиническим группам заболевания
Клинические группы
Число больных
Острые гнойные заболевания мягких тканей (фурункулы, карбункулы, флегмоны)
7
Послеоперационные гнойные раны мягких тканей
3
Посттравматические гнойные раны с повреждением и без повреждения костей
13
Синдром «диабетическая стопа»
9
Хронические гнойные процессы мягких тканей (трофические язвы, пролежни)
8
Всего
40
Все больные были переведены в отделение гнойной хирургии Института из других лечебных учреждений. Длительность заболевания была различной - от одной недели до нескольких лет. Рецидивирующий характер инфекции отмечен у всех больных с трофическими язвами венозной этиологии, синдромом «диабетическая стопа», хроническим посттравматическим остеомиелитом. У 9 больных гнойный процесс протекал на фоне декомпенсированного сахарного диабета.
Оценка клинической эффективности комбинированного препарата ципрофлоксацина/тинидазола
Динамика клинических симптомов гнойного процесса в ранах представлена в таблице 2.
Таблица 2
Динамика клинических симптомов гнойно-воспалительного процесса в ранах до и после курса лечения
Клинические признаки
Число больных
до лечения
после лечения
Болевой синдром:
сильный
16
1
слабый
13
2
отсутствует
11
37
Количество отделяемого:
обильное
18
1
умеренное
22
2
отсутствует
0
37
Характер отделяемого:
гнойное
33
3
серозно-гнойное
0
0
серозно-геморрагическое
7
0
отсутствует
0
37
Отек тканей:
сильный
18
1
слабый
21
3
отсутствует
1
36
Гиперемия тканей:
сильная
11
0
слабая
9
1
отсутствует
20
39
Грануляции:
отсутствуют
25
1
мелкозернистые
15
32
крупнозернистые
0
7
Эпителизация:
отсутствует
34
1
слабая
6
35
сильная
0
4
У 39 больных, получивших полный курс лечения изучаемым препаратом, достигнута положительная динамика клинических признаков гнойного процесса. К третьим суткам лечения у большинства больных стойко нормализовалась температура тела, улучшались настроение и аппетит, нормализовался сон, больные становились более активными, что указывало на снижение интоксикации. Через 5 суток лечения положительная динамика клинического течения раневого процесса, отмеченная у 22 больных, позволила провести основной этап хирургического лечения – заключительную обработку ран с последующим их закрытием ранними вторичными швами или выполнить аутодермопластику свободным перфорированным лоскутом. У 17 больных заключительный этап хирургического лечения выполнялся через 7 – 10 суток.
К 7-14 суткам применения препарата излечение достигнуто у 23 больных, среди них: 7 больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, 3 больных с послеоперационными гнойными ранами мягких тканей , 13 – с заболеваниями мягких тканей и посттравматическими гнойными ранами с повреждением и без повреждения костей.
У 17 больных (с синдромом « диабетическая стопа», трофическими язвами, пролежнями) к концу 10-дневного курса лечения достигнуто улучшение клинического течения раневого процесса.
В 1 случае, ввиду тяжелого поражения атеросклеротическим процессом сосудов нижних конечностей, прогрессирования ишемии тканей, распространения гнойного процесса, нарастания симптомов интоксикации была выполнена высокая ампутация конечности.
В целом клиническая эффективность наблюдалась у 39 из 40 больных (97,5%).
Оценка микробиологической эффективности комбинированного препарата ципрофлоксацина/тинидазола
От 40 больных, включенных в исследование, до начала лечения было выделено 55 штаммов аэробных микроорганизмов (табл. 3).
Таблица 3
Состав аэробной микрофлоры, выделенной у больных до лечения
Микроорганизмы
Количество штаммов
Staphylococcus aureus
15
Staphylococcus epidermidis
17
Pseudomonas aeruginosa
17
Escherichia coli
4
Proteus mirabilis
1
Enterobacter spp.
1
У большинства больных до начала лечения микроорганизмы выделялись в монокультуре, а у 13 больных – в виде 2- и 3-компонентных ассоциаций (табл. 4).
Таблица 4
Ассоциации аэробных микрорганизмов, выделенные у больных до лечения
Ассоциации микроорганизмов
Число ассоциаций
Число штаммов
Staphylococcus aureus + Escherichia coli
1
2
Staphylococcus aureus + Pseudomonas aeruginosa
4
8
Staphylococcus epidermidis + Pseudomonas aeruginosa
4
8
Staphylococcus aureus + Escherichia coli + Pseudomonas aeruginosa
2
6
Staphylococcus epidermidis + Escherichia coli + Psedomonas aeruginosa
1
3
Staphylococcus epidermidis + Enterobacter spp. + Pseudomonas aeruginosa
1
3
Все выделенные до начали лечения микроорганизмы были чувствительны к ципрофлоксацину.
У 25 (62,5%) из 40 включенных в исследование больных наблюдалась смешанная (аэробно-анаэробная) инфекция. Среди 29 штаммов анаэробных микроорганизмов 21 штамм был выделен в монокультуре, 4 штамма – в виде двух 2-компонентных ассоциаций (табл. 5), при этом наиболее часто встречался Bacteroides fragilis (68,9%).
Таблица 5
Состав анаэробной микрофлоры, выделенной у больных до лечения
Микроорганизмы
Число штаммов
Bacteroides fragilis
16
Bacteroides melaninоgenica
4
Peptococcus spp.
1
Bacteroides fragilis + Fusobacterium spp.
4
Bacteroides fragilis + Bacteroides melaninоgenica
4
Полная элиминация аэробных микроорганизмов из ран выявлена у 20 больных, частичная элиминация (исчезновение одного из ассоциантов) - у 4, предполагаемая элиминация возбудителя (невозможность получения материала для бактериологического исследования в виду заживления ран) - у 6. В остальных наблюдениях возбудители продолжали высеваться, но микробная обсемененность в этих случаях снижалась с 106-108 до 10 микробных тел в 1 г ткани раны, что позволяло перейти к следующему этапу хирургического лечения - закрытию раны швами или пластическим методом. Персистенция микробов наблюдалась у больных, длительно находящихся в стационаре (с «диабетической стопой», обширными трофическими венозными язвами). Этим больным обычно выполняются несколько этапных оперативных вмешательств, так как у них в глубине ран более длительный период сохраняются инфицированные ткани.
После окончания лечения анаэробные микроорганизмы не выделялись у 24 из 25 больных; в одном случае в глубине раны в течение длительного времени сохранялись некротические ткани.
Таким образом, положительный бактериологический результат (полная, частичная или предполагаемая элиминация возбудителя) достигнут в 75% случаев.
Переносимость препарата у всех больных была хорошей. Побочных эффектов не наблюдали.
Проведенные клинико-лабораторные исследования показали, что комбинированный препарат, состоящий из ципрофлоксацина и тинидазола, проявляет высокую клиническую и бактериологическую эффективность при лечении больных с гнойными ранами кожи и мягких тканей аэробной и анаэробной этиологии. При применении препарата в комплексном лечении клинический эффект наблюдался в 97,5% случаев, а бактериологическая эффективность - в 75% случаев. Благоприятное клиническое течение раневого процесса позволило у большинства больных успешно выполнить основные этапы хирургического лечения: первичную хирургическую обработку гнойного очага с наложением швов на раны, закрытие раны свободными перфорированными кожными лоскутами. Во всех случаях отмечена хорошая переносимость препарата.
Литература
1. Яковлев В.П., Алексеев А.А., Крутиков М.Г. и др. Ципринол (ципрофлоксацин) в комплексном лечении обожженных/ Ципринол: Шаг вперед в противомикробной терапии. М.: 1992; 32-38.
2. Яковлев В.П., Блатун Л.А., Гришина И.А. Рандомизированное клинико-лабораторное исследование эффективности максаквина в сравнении с ципрофлоксацином при лечении больных с инфекциями кожи и мягких тканей. Пульмонол 1993; Приложение: 92-94.
3. Яковлев В.П., Блатун Л.А., Изотова Г.Н. и др. Ципринол (ципрофлоксацин): клиническое значение при лечении раневой инфекции. / Ципринол: Шаг вперед в противомикробной терапии. М.: 1992; 27-31.
4. Яковлев В.П., Блатун Л.А., Хлебников Е.П. и др. Применение ципрофлоксацина в профилактике и лечении хирургической инфекции. / Достижения антибиотиковой терапии. Ципрофлоксацин.. Ред. В.П.Яковлев, Штуттгарт, 1990; 71-78.
5. Fass R.J.//Treatment of skin and tissue infections with oral ciprofloxacin. J Antimicrob Chemother 1986; 18: Suppl D: 153-157.
6. Gentry L.O. Review of quinolones in the treatment of infections of the skin and skin structure. Ibid; 1991; Suppl C: 97-100.
7. Neu H.C. New oral and parenteral quinolones. Amer J Med 1989; 87: Suppl.5A: 283-287.
8. Schacht P., Arcieri G., Branolte J. et al. Worldwide clinical date on efficacy and safety of ciprofloxacin. Infection 1988; 16: Suppl. 1: 29-43.
9. Яковлев В.П., Падейская Е.Н., Яковлев С.В. Ципрофлоксацин в клинической практике. М.: 2000; 272.
10. Gentry L.O. Treatment of skin and soft tissut infection with quinolone antimicrobial agents/ Quinolones Antimicrobial Agents, 2nd ed., Eds. Hooper D.C., Wolfson J.S., Washington, 1993; 413-423.
11. Wilson A.P.R., Gruneberg R.N. Ciprofloxacin: 10 years of clinical experience. Oxford, 1997; 274.
12. Бактериологическая диагностика раневой инфекции (Метод рекомендации). М.: 1984. Поступила 22.12.04
| Февраль 2006 г. |
