Опубликовано в журнале:
Российский ежеквартальный научно-практический тематический журнал »» Амбулаторная хирургия, №3 (19) 2005

Новые возможности профилактики инфекционных осложнений в оперативной гинекологии

Абашин В.Г., Ильин А.Б., Молчанов О.Л., Берлев И.В.
(Кафедра акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, начальник д.м.н. проф. Абашин В.Г.)

Послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения в гинекологической практике продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной медицины. Это имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

Возникновению инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде способствует ряд факторов, составляющих особенности современной патологии: наличие экстрагенитальных заболеваний, нарушения общего и местного иммунитета, операционный стресс. Результаты исследований отечественных авторов, посвященные исследованию микроэкологии влагалища, показали, что среди причин послеоперационных осложнений важную роль играют дисбиотические заболевания влагалища. Полученные данные свидетельствуют, что в этиологии инфекционно-воспалительных заболеваний важное значение имеют представители условно-патогенной микрофлоры.

Все это определяет необходимость углубленного изучения этиологии и патогенеза инфекционно-воспалительных осложнений, разработку новых высокоэффективных методов их профилактики. 

Предоперационная подготовка подразумевает санацию влагалища системным и местным назначением препаратов антибактериального и антисептического ряда. Очевидно, что в сжатые сроки лечение дисбиотических заболеваний влагалища проблематично.

В современной фармакологии важная роль в антибактериальной терапии отводится способности препарата создавать концентрацию, достаточную для подавления размножения микроорганизмов и, соответственно, препятствующую развитию инфекционных осложнений.

С этой целью нами клинически апробирован антибиотик пролонгированного действия Цифран ОД (Cifran Once a Day, дюрантная форма ципрофлоксацина, Ranbaxy, Индия).  Препарат назначается один раз в сутки, что безусловно расширяет возможности его применения. Суточная доза составляет 1000 мг. Важной особенностью Цифрана ОД является фармакокинетически длительное, равномерное высвобождение его в течение суток, при этом пик концентрации в крови достигается через 4 – 6 часов после приема. До 40% ципрофлоксацина связывается белками плазмы крови. 50% препарата в неизменном виде экскретируется с мочой. Частично ципрофлоксацин метаболизируется в печени. В активной форме накапливается в органах малого таза, сперме, лимфе, перитонеальной жидкости, в жировой, мышечной, хрящевой и костной тканях.

Бактерицидное действие Цифрана ОД обусловлено нарушением действия бактериального фермента топоизомеразы II (ДНК-гиразы). Топоизомераза необходима для нормальной репликации бактериальной ДНК. Цифран ОД обладает выраженной антибактериальной активностью против целого ряда аэробных микроорганизмов: Enterococcus faecalis, Staphilococcus aureus (метициллин-чувствительные и продуцирующие пенициллиназу), Staphilococcus pyogenes, Staphilococcus epidermidis, Campylobacter jejuni, Enterobacter cloacae, Esherichia coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa и др.

Цель исследования.

Оценить эффективность Цифрана ОД в целях профилактики послеоперационных осложнений у гинекологических больных.

Материалы и методы.

Нами обследовано 48 женщин в возрасте от 40 до 60 лет. Всем обследованным проводились плановые оперативные вмешательства. Структура их приведена в таблице 1.

Таблица 1.

Наименование операции	Группа I N=26	Группа II N=22
Экстирпация матки из абдоминального доступа	14	12
Экстирпация матки из влагалищного доступа	12	10

Комплекс обследования включал исследование микробиологического спектра влагалища с помощью бактериологических посевов и микроскопии влагалищного мазка. Культуральные исследования содержимого влагалища проводились в соответствии с приказом МЗ СССР от 22. 04. 85 г. № 535.

Результаты бактериологического обследования представлены в таблице2.

Таблица 2
Видовой состав микрофлоры, выделенной из содержимого влагалища, обследованных пациенток (n= 48).

Морфология микроорганизмов	Род и вид микроорганизмов	Количество микроорганизмов
		n	%
Грам «+» палочки	Laсtobacillus sp.	34	31,2±9,1
	Corinebacterium sp.	4	3,7±1,6
Грам «-» палочки	E. coli	8	7,7±3,1
	Gardnerella vaginalis	4	3,7±1,6
	Klebsiella sp.	2	1,8±1,5
	Morganella vulgaris	2	1,8±1,5
Грам «+» кокки	Staph. Epidermidis	16	14,7±7,2
	Staph. Saprophiticus	22	20,2±7,5
	Micrococcus	10	9,2±6,0
	Enterococ. faecalis	2	1,8±0,9
	Staph. aureus	5	4,9±3,4
ВСЕГО		109	100

Из результатов, представленных в таблице, следует, что выделенная микрофлора в основном представлена аэробными и факультативно- анаэробными микроорганизмами, что обусловлено ограниченной доступностью аппаратуры, необходимой для определения анаэробной составляющей микрофлоры влагалища.

Для проведения исследования были сформированы две группы. Первая группа состояла из 26 больных, которым в комплексную терапию в качестве противомикробного средства был включен Цифран ОД в виде однократного приема дозы 1000 мг за 3 часа до оперативного вмешательства. Вторая группа объединяла 22 женщины, которым предоперационная антибиотикопрофилактика ципрофлоксацином не проводилась.

К сожалению, строгие анаэробные микроорганизмы обладают выраженной устойчивостью к препаратам фторхинолонового ряда, в том числе  и к ципрофлоксацину. По этой причине целесообразно комбинировать указанные препараты с производными нитроимидазола, обладающими высокой активностью против облигатных анаэробных микробов. В нашем исследовании антибактериальная схема дополнялась однократным приемом 2000 мг ниморазола, при этом указанный препарат получали пациентки обеих групп.

Основной задачей исследования было определение влияния проводимого комплекса предоперационной антибиотикопрофилактики на частоту послеоперационных осложнений.

Частота осложнений в послеоперационном периоде представлена в таблице 3.

Таблица 3
Спектр послеоперационных осложнений

Вид осложнения	Первая группа N=26 (%)	Вторая группа N=22 (%)
Цистит	4 (15,4)	8 (36,4)
Тазовый целлюлит	3 (11,5)	7 (31,8)
Абсцесс малого таза	-	2 (9,0)

В результате проведенных исследований установлено, что в первой группе больных осложнения были представлены в виде тазового целлюлита в 11,5% случаев.

Во второй в виде прекультевых инфильтратов в 31,8% случаев, а прекультевой абсцесс развился в 9% случаев.

Незначительное количество осложнений в обеих группах вероятно связано с адекватным плановым предоперационным обследованием и подготовкой больных. Тем не менее, при ургентных операциях, очевидно, эти различия будут более существенны. С деонтологических позиций подобные исследования нами не проводились и все госпитализируемые в клинику по неотложным показаниям для оперативного лечения в объеме экстирпации матки получали антибиотикопрофилактику согласно вышеуказанной схемы.

Таким образом, включение в схему предоперационной подготовки Цифрана ОД целесообразно с позиций профилактики послеоперационных инфекционных осложнений в оперативной гинекологии.