Опубликовано в:
Научно-образовательный журнал для урологов
«Врачебное сословие» №6 2005

К ВОПРОСУ О ПРИРОДЕ ХРОНИЧЕСКОГО АБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРОСТАТИТА

Е.В. КУЛЬЧАВЕНЯ, Е.В.БРИЖАТЮК, Ю.М. ХАРЛАМОВА
ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза Росздрава

Простатит – мусорная корзина для клинического невежества. D. Stamey, 1980

Введение. В последние годы много внимания уделяется хроническому простатиту – заболеванию, имеющему наряду с медицинским огромное социальное значение. Больные хроническим простатитом – преимущественно активные мужчины репродуктивного возраста. Хронический простатит не представляет непосредственной угрозы их жизни, но существенно снижает ее качество, поскольку отрицательно влияет на семейные взаимоотношения, работоспособность и т.д.

Для того, чтобы правильно лечить, нужно понять сущность болезни. Это понимание наглядно кумулируется в классификации. Верно составленная классификация позволяет четко определить методологические подходы к решению проблемы.

В настоящее время во всем мире признана классификация простатита, предложенная Национальным Институтом Здоровья США (NIH):

I категория  – острый бактериальный простатит;
II категория – хронический бактериальный простатит;
III категория - синдром хронической тазовой боли:
IIIа – синдром хронической тазовой боли с признаками воспаления;
IIIб - синдром хронической тазовой боли без признаков  воспаления;
IV категория - хронический асимптоматический простатит.

На наш взгляд, эта классификация имеет ряд недостатков. Вряд ли целесообразно объединять здесь острый и хронический простатиты. Острый простатит – сам по себе достаточно многообразное заболевание и заслуживает отдельной классификации, выделяющей серозное, гнойное, очаговое, разлитое и т.д. воспаление.

Если тактика лечения и наблюдения пациентов с хроническим простатитом категории I и II ни у кого не вызывает споров, то подходы к ведению больных ХП категории III предлагаются порой диаметрально противоположные.

Прежде всего, в оригинале классификации категория III обозначена как «синдром хронической тазовой боли». Выделение «синдрома» в отдельную строчку классификации смущает очевидной нелогичностью, поэтому в России хронический простатит категории III принято называть «абактериальным простатитом». Однако определение «абактериальный простатит» тоже не вполне точно, так как воспаление предстательной железы может вызываться не только бактериальной флорой, но и микобактерией туберкулеза, вирусами, простейшими и т.п. Вероятно, более подходящ термин «неинфекционный».

Во-вторых, насколько «абактериальный простатит» действительно абактериален, особенно категория III-а?

 Категория III-а подразумевает наличие клинической и лабораторной симптоматики ХП, т.е. в секрете простаты присутствует повышенное число лейкоцитов, хотя роста микробной флоры нет. Сам факт асептического воспаления в данном случае весьма сомнителен, скорее всего имеет место недостаточная квалификация бактериологов или неполное оснащение бактериологической лаборатории. Кроме того, пациенты, относящиеся к категории III-а, в своей жизни получили не один курс антибактериальной терапии, что могло привести к трансформации микроорганизмов в L – формы, не дающие роста на обычных стандартных средах, и персистенции их в паренхиме железы.

И еще один момент. Предстательная железа представляет собой две доли, каждая из которых состоит из 18-20 отдельных железок, открывающихся самостоятельными протоками в единый проток.

Как правило, происходит первичное внедрение инфекционного агента в какой-то один ацинус или небольшую группу железок. Развивается воспаление, сопровождающееся выделением большого числа лейкоцитов и микробов. Затем, в результате лечения или путем мобилизации собственных защитных сил организма, наступает отграничение очага хронического воспаления; выводные протоки забиваются гнойно-некротическим детритом и по анализам прослеживается мнимое улучшение. Подобному улучшению лабораторных показателей (вплоть до нормализации) может способствовать и выраженный воспалительный отек выводных протоков. Формально такого пациента следует отнести к категории III-а или даже III-б, хотя фактически в данном случае воспаление предстательной железы было и остается инфекционным (бактериальным).

Считается, что в структуре хронического простатита (ХП) до  80-90% приходится на абактериальную форму заболевания. K.Naber утверждает, что для признания хронического простатита бактериальным, необходимо обнаружение в специфическом для предстательной железы материале (секрет, порция мочи после массажа, эякулят) при повторных обострениях (рецидивах) преимущественно одного и того же патогенного бактериального возбудителя (в особенности - отличного от микрофлоры уретры и других отделов мочевого тракта) [9]. По его данным, только 5-10% случаев хронического простатита соответствует указанному критерию.

Причиной  бактериального воспаления предстательной железы безусловно признанными являются E. Coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Грам-положительные энтерококки, а тем более - внутриклеточные инфекции (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы) и туберкулез многим исследователям кажутся сомнительным этиологическим фактором ХП.

О.Б. Лоран и А.С. Сегал [7] полагают, что в России имеет место резко выраженная гипердиагностка урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, гарднереллёза. Подтверждением этому служат следующие доводы:

• трудности выявления указанных возбудителей;
• отсутствие полностью достоверных тестов;
• ошибочные заключения о хламидийной природе простатита на основании их обнаружения в эпителии уретры.

Однако полностью пренебрегать внутриклеточными половыми инфекциями не стоит. Согласно последним исследованиям [3], установлено, что хламидии препятствуют естественному апоптозу клеток, что может привести к развитию опухолей. По данным ДНК-лаборатории ННИТ, у 23% обратившихся пациентов были выявлены  хламидии, у 20,6 – 29,1% - различные типы микоплазм, у 46% - уреаплазмы [4].

Д.Ю. Пушкарь [8] в программном докладе на Пленуме РОУ отметил, что около 14% мужчин в настоящее  время или в прошлом имеют установленный диагноз хронический простатит, однако лишь в 5% случаев ХП выявляется бактериальный возбудитель (преимущественно кишечная палочка и энтерококки). Несмотря на подавляющее преобладание абактериальной формы заболевания, автор считает оправданным короткий начальный курс противомикробной терапии.Сомнения в истинно неинфекционной природе ХП категории III-а и его частоте высказывают и другие исследователи. Так, М.И. Коган с соавт. [5] справедливо полагают, что выраженность воспалительного процесса зависит не только от вида и степени микробной обсемененности, но и от наличия продуктов их жизнедеятельности.  Присутствие в тканях несвойственных человеческому организму липидов приводит к встраиванию их в биологические мембраны, к изменению физико-химических свойств клеток,  нарушению их проницаемости и, в конечном итоге, к деструкции.

Авторы методом            газо - жидкостной хроматографии изучили спектры высших жирных кислот, несвойственных человеку в норме, в секрете  предстательной железы у больных хроническим абактериальным простатитом и здоровых. Результаты сравнивали со спектрами жирных кислот стафилококка и энтерококка. В результате было установлено почти пятикратное превышение содержания  жирных кислот при ХП, что является косвенным признаком наличия в секрете бактерий.

Т.М. Белясова с соавт. [1]  при диспансерном осмотре обследовали 776 человек без жалоб и урологического анамнеза. У всех результаты анализов мочи и крови были в норме, при ректальном исследовании также патология не была обнаружена. Однако у 44,1% мужчин в секрете выявили лейкоцитоз. У 107 из них получен рост неспецифических микроорганизмов: гемолитический стафилококк – у 48 (44,8%), эпидермальный стафилококк - у 28 (26,2%), стрептококк – у 11(10,3%), кишечная палочка – у 5 (14%); только у 5 (4,7%) роста не было.

М.И. Давидов  [2] исследовал секрет у 497 больных ХП. У 60,2% из них выявлена микробная флора, причем у 66,9% был один возбудитель, а у остальных - от 2 до 7. В микробном пейзаже преобладали хламидии (28,5%) и стафилококки (20,5%). Трихомонады выявлены в 7,5% случаев, уреаплазмы – в 6,5%; с частотой от 1,5 до 4,5% встречались гемолитический стрептококк, кишечная палочка,  гарднереллы, герпес, кандида, гонококк, протей, энтерококк, энтеробактер, синегнойная палочка.

Низкая высеваемость микробной флоры может быть обусловлена погрешностями стандартной схемы исследования. Это наглядно продемонстрировано работой В.М. Куксина [6], который двукратно увеличил частоту положительных посевов после того, как сократил время между забором материала и посевом до 5 минут.

Таким образом, анализ отечественной литературы и наш собственный опыт свидетельствуют о том, что частота абактериального простатита весьма завышена; кроме того, не обнаружение микрофлоры в эксприматах половых желез отнюдь не означает ее отсутствие.

Поскольку у пациентов в секрете простаты не обнаруживают рост микрофлоры, складывается впечатление, что антибактериальная терапия при ХП категории III-а не показана. Однако рекомендации Европейской Ассоциации урологов (ЕAU)  настаивают на проведении такого лечения, и практика показывает, что в ряде случаев оно бывает успешным.

Цель исследования - объяснить этот феномен и обосновать схему терапии больных ХП категории III-а.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 49 пациентов в возрасте от 24 до 47 лет. Давность заболевания колебалась от 4 до 17 лет, в среднем 7,4 года. Все это время больные наблюдались у уролога с диагнозом «ХП» (без указания категории). Во время наблюдения каждый  пациент сменил до 14 лечащих врачей и получил от 2 до 26 курсов лечения, не отметив существенного улучшения, в первую очередь, по нашему мнению, в силу бессистемности терапии.

При обследовании пациента с подозрением на ХП необходимо последовательное выполнение всего комплекса диагностических мероприятий, от простейших к сложным.

Физикальное обследование включало в себя пальцевое ректальное исследование простаты (ПРИ). Следует предостеречь от выполнения ПРИ во время первичного осмотра, ибо в этом случае последующий анализ мочи будет недостоверным. На первом этапе выполняли 3-стаканную пробу мочи, позволяющую определить источник лейкоцитурии, пробу Нечипоренко для выявления скрытой лейкоцитурии, и лишь затем – ПРИ с осторожным массажем железы.

Полученный секрет простаты отправляли на посев на неспецифическую флору и микобактерию туберкулеза, проводили световую микроскопию нативного мазка и окрашенного по Граму и Романовскому. Также выполнялось исследование эякулята по нормативам ВОЗ, развернутая урофлоуметрия. Микроскопия мазков и бактериологическое исследование повторялись через 3, 10 и 30 дней, все остальные тесты - через 10 и 30 дней от начала лечения.

Противомикробная терапия проводилась ципрофлоксацином, поскольку этот фторхинолон тропен к тазовым органам и имеет широкий спектр действия, покрывающий весь перечень возбудителей ХП. Тяжесть состояния пациентов не требовала парентерального введения, с первых дней терапия проводилась per os. В качестве препарата предпочтение было отдано , поскольку сложный состав таблетки позволял поддерживать оптимальную концентрацию в крови в течение суток, требовал приема всего один раз в день, что облегчало контроль и повышало положительный настрой пациента на лечение.  Комплексная терапия включала также фитотерапию (эскузан и простанорм); с целью иммуномодуляции и профилактики рецидивов назначался уроваксом по 1 капсуле ежедневно в течение месяца; проводилась локальная лазерная терапия. Интенсивное лечение осуществляли в течение 10 дней, затем пациенты продолжали прием уроваксома и фитопрепаратов до месяца и являлись на контрольный осмотр.

Результаты. Из 49 пациентов у 10 был исходно получен рост различных микроорганизмов в секрете предстательной железы и/или эякуляте. Таким образом, эти больные были отнесены к категории II и исключены из разработки. Оставшиеся 39 предъявляли характерные жалобы, структура которых представлена в таблице 1.

Таблица 1.
Клиническая симптоматика больных ХП (n=39)

Симптом	Число больных	%
Боли различного характера, локализации и иррадиации	37	94,9
Нарушение мочеиспускания	29	74,4
Ослабление полового влечения	27	69,2
Ухудшение эрекции	18	46,1
Нарушение эякуляции	14	35,9

При первичном лабораторном исследовании эксприматов половых желез регистрировалось повышенное число лейкоцитов (от 25 до 70 клеток в поле зрения), резко сниженное число лецитиновых зерен, уменьшение количества и подвижности сперматозоидов. Рост микрофлоры не получен ни в одном случае.

Основные клинические проявления (боли в промежности, над лоном, в паху, в мошонке; странгурия, никтурия, поллакиурия, ослабление струи мочи, эректильная дисфункция) мы учитывали по 3-балльной шкале (0 – нет признака, 1 -  умеренно выражен, 2 – сильно выражен). До лечения болевой синдром, дизурия и половая слабость в среднем проявлялись с силой от 1,8 до 2,9 баллов,  после лечения интенсивность первых двух показателей снизилась до 0,2 – 0,3, однако среднее нарушение эректильной функции оставалось относительно высоким – 0,85, хотя и уменьшилось по сравнению с исходным в 2 раза. Результаты лечения представлены в таблице 2.

Таблица 2.
Эффективность лечения больных ХП категории III-a (n=39)

Признак	Исходно	После лечения
Боль (баллы)	2,9	0,3
Дизурия (баллы)	2,4	0,2
Эректильная дисфункция (баллы)	1,8	0,85
Число лейкоцитов в поле зрения	49,3	6,4
Лецитиновые зерна (баллы)	0,9	2,4
Максимальная скорость мочеиспускания (мл/сек.)	18,7	27,2
Средняя скорость мочеиспускания (мл/сек.)	8,4	12,0

В лабораторных исследованиях секрета предстательной железы важным является не только количество лейкоцитов, как признак воспаления, но и количество лецитиновых зерен, как признак функциональной активности железы. Лейкоциты мы подсчитывали в нативном препарате, основываясь на максимальном количестве клеток в поле зрения. Лецитиновые зерна учитывали также по 3-балльной шкале.

При поступлении у пациентов в среднем обнаруживалось 49,3 лейкоцита в секрете простаты; количество лецитиновых  зерен соответствовало в среднем 0,9 балла. По окончании лечения в основной группе число лейкоцитов сократилось почти в 8 раз (в среднем 6,4 клеток), насыщенность мазка лецитиновыми зернами, напротив, возросла в 2,7 раза (в среднем 2,4).

 Максимальная скорость потока мочи исходно была 18,7 мл/сек., средняя – 8,4 мл/сек. По окончании лечения эти показатели увеличились соответственно в контрольной группе до 27,2 и 12,0 мл/сек.

Весьма наглядной была динамика нативных и окрашенных мазков в отношении микрофлоры: исходно обнаруживались единичные бактерии, через 3 дня их количество значительно возрастало – как Грам-положительных, так и Грам-отрицательных палочек и кокков. Мы полагаем, этот феномен мнимого ухудшения свидетельствует о восстановлении оттока из хронических инфекционно-воспалительных очагов предстательной железы и подтверждает необходимость назначения антибактериальной терапии, даже в случае якобы антибактериального ХП. Вместе с тем в  мазках секрета простаты и эякулята, полученных через 10 дней приема цифрана ОД 1,0, флора не определялась; отмечалось значительное уменьшение числа лейкоцитов и увеличение числа лецитиновых зерен. В то же время роста микроорганизмов не было получено ни в одном случае. При контрольном осмотре через 30 дней достигнутый эффект полностью сохранялся.

В случае хронического многолетнего заболевания говорить о выздоровлении неправомочно, поэтому конечную эффективность мы оценивали по следующим параметрам:

• Значительное улучшение (число лейкоцитов в мазках не превышало 8 в поле зрения, визуализировалось множество лецитиновых зерен, флора не определялась; клиническая симптоматика отсутствовала или была слабо выражена);
• Улучшение (число лейкоцитов в мазках не превышало 12 в поле зрения, лецитиновых зерен было умеренное количество, флора не определялась; клиническая симптоматика была слабо выражена);
• Отсутствие эффекта;
• Ухудшение.

Значительное улучшение было отмечено у 36 пациентов из 39 (92,3%); улучшение зарегистрировано у оставшихся трех (7,7%).

Следует отметить хорошую переносимость цифрана ОД 1,0 – ни в одном случае не зафиксированы сколько-нибудь значимые побочные реакции. Полагаем, хорошие результаты обусловлены в немалой степени удобством дозировки – при расспросе уточнялось, что пациенты принимали лекарства утром, и ни разу прием не был пропущен.

Отдаленные результаты прослежены у 12 больных (3 месяца), ни у одного пациента не возникло обострение заболевания.

Заключение. Хронический простатит категории III-a является латентно инфекционным, что служит основанием для назначения противомикробной терапии. Оптимальным антибактериальным препаратом является в дозе 1,0, назначаемый один раз в сутки в течение 10 дней в комплексе с этиопатогенетической терапией. высоко эффективен, хорошо переносится больными, удобен в приеме, облегчает контроль  лечебного процесса. 

ЛИТЕРАТУРА
1. Белясова Т.М., Бобровский И.Л., Сергиенко Н.Ф. Асимптоматический инфекционный простатит. //Пленум Правления РОУ: материалы. – Саратов, 2004. – С. 327-328.
2. Давидов М.И. Этиология хронического простатита. //Пленум Правления РОУ: материалы. – Саратов, 2004. – С. 333-334.
3. Зигангирова Н.А., Мартынова В.Р., Колкова Н.И. и др. Антиапоптозная активность хламидий. //Вестник Российской АМН. – 2005. - № 1. – С. 34-36.
4. Киншт В.Н., Кузнецов П.В. Особенности лабораторной диагностики ЗППП.//Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы: сб.тез. – Новосибирск, 2000. – С. 58-60.
5. Коган М.И., Щангичев А.В., Краснов В.П. Спектр жирных кислот у больных с воспалительной формой (категория III-a) синдрома хронической тазовой боли. //Пленум Правления РОУ: материалы. – Саратов, 2004. – С. 240.
6. Куксин В.М. Дифференциальная диагностика туберкулеза предстательной железы: автореф. дисс. … к.м.н. – Новосибирск, 2003.
7. Лоран О.Б., Сегал А.С. К этиологии хронического абактериального простатита. //Пленум Правления РОУ: материалы. – Саратов, 2004. – С. 243.
8. Пушкарь Д.Ю. Лечение хронического бактериального простатита. //Пленум Правления РОУ: материалы. – Саратов, 2004. – С. 289-315.
9. Naber K.G., Bergman B., Bishop M.C. EAU Guidelines on urinary and male genital tract infections. – 2002. – P. 49-55.