Опубликовано в журнале:
АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ »» 2004, 49; 4

Терапия бронхолегочных инфекций у курильщиков

В. И. СОКОЛОВА, В. А. ОРЛОВ, Ю. В. СУРКОВА, В. А. ШЕНДЕРОВИЧ, Л. Б. СМИРНОВА.
Российская медицинская академия последипломного образования, Государственный научный центр по антибиотикам, Москва

Therapy Of Bronchopulmonary Infection in Smokers
V. I. SOKOLOVA, V. A. ORLOV, YU. V. SURKOVA, V. A. SHENDEROVICH, L. B. SMIRNOVA
Russian Academy of Postgraduate Medical Training, Moscow. National Research Centre of Antibiotics, Moscow

Проведено изучение эффективности и безопасности применения новой пролонгированной формы ципрофлоксацина (Цифран ОД) у бронхолегочных больных (n=23). Ципрофлоксацин применяли внутрь в дозе 1 г один раз в сутки. Больные были разделены на две группы: первую группу составили больные с обострением хронического бронхита; вторую группу — пациенты с бактериальной пневмонией. Выздоровлением в результате применения ципрофлоксацина у больных 1-ой группы наступило в 77,7% случаев, у 26,3% больных наблюдали клиническое улучшение. При лечении пневмонии выздоровление наблюдали в 100% случаев. Применение ципрофлоксацина характеризовалось отсутствием выраженных побочных эффектов.

Ключевые слова: ципрофлоксацин, пролонгированная форма, хронический бронхит, пневмония, курильщики.

Инфекционные заболевания нижних дыхательных путей (ИЗНДП) являются самыми частыми инфекциями, встречающимися в терапевтической практике. К наиболее серьезным заболеваниям из группы ИЗНДП относятся внебольничная пневмония и обострение хронического бронхита (ХБ). Последнее является причиной около 7% всех госпитализаций больных в стационары. Заболеваемость внебольничной пневмонией достигает 1—3/1000 человек в год. Летальность при внебольничной пневмонии составляет 1—2% в амбулаторной практике и 10—15% в стационаре. Тревогу у социальных и медицинских служб вызывают высокие показатели нетрудоспособности и инвалидизации больных с ХБ. Все эти факты характеризуют пневмонию и ХБ как одну из самых актуальных проблем отечественной медицины [1, 2]. Учитывая тяжесть и неблагоприятный прогноз этих заболеваний, антибактериальная терапия должна назначаться в ранние сроки, когда врач, как правило, не располагает микробиологическими данными, поэтому первичный выбор антибиотика носит эмпирический характер. Назначение препарата основывается на эпидемиологическом анамнезе, особенностях клинического течения болезни, возрасте больных, наличии фонового заболевания, а также на знании аллергологического анамнеза, в частности переносимости антибиотиков и других лекарственных средств.

Исследования показали, что наиболее частой этиологической причиной внебольничных пневмоний и обострений ХБ являются Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Klebsiellapneumoniae и др. [З, 4]. При развитии внутрибольничной инфекции нередко выделяют Pseudomonas aeruginosa. Одним из наиболее активных препаратов в отношении P.aeruginosa, a также патогенов (Legionella spp., Chlamydia spp. и Mycoplasma spp.) с внутриклеточной локализацией является ципрофлоксацин. Применение его при ИЗНДП несколько ограничено из-за относительной невысокой активности in vitro в отношении S.pneumoniae. Но хорошее проникновение ципрофлоксацина в ткани бронхолегочной системы, где создаются высокие концентрации, в 2—5 раз превышающие сывороточные, позволяет достигать адекватной противопневмококковой активности. Это подтверждается клинико-бактериологической эффективностью ципрофлоксацина при лечении ИЗНДП, не уступающей эффективности стандартной терапии беталактамными антибиотиками [5—8].

Таблица 1.
Чувствительность к ципрофлоксацину микроорганизмов, выделенных из мокроты бронхолегочных больных

Микроорганизы	Общее число изученных штаммов	S	I	R
S.pneumoniae	9	6	2	1
S.pyogenes	13	7	3	3
S.aureus	2	2	—	—
Candida spp.	5	—	—	—
Moraxella catarrhalis	1	—	1	—
E.coli	2	2	—	—
Klebsiella spp.	1	1	—	—
Acinetobacter spp.	3	3	—	—
Alcaligenes xylosoxidans	1	1	—	—
Burkholderia cepacia	2	2	—	—
ВСЕГО:	39	24 (70,6%)	6(17,6%)	4
		88,2%		11,8%

Примечание:1:,— чувствительные, I — умеренно чувствительные, R — резистентные штаммы.

В настоящем сообщении представлены результаты изучения клинической и микробиологической эффективности пролонгированной лекарственной формы ципрофлоксацина — Цифрана ОД (Ranbaxy, Индия).

Материал и методы

При изучении клинической эффективности были использованы нижеследующие показатели. Критерии включения:

• пациенты старше 18 лет;
• обострение хронического обструктивного и необструктивного бронхита;
• бактериальная пневмония легкой и средней тяжести течения;
• предшествующая антибактериальная терапия без эффекта.

Критерии исключения:

• беременные или кормящие женщины;
• гиперчувствительность к фторхинолонам;
• онкологические заболевания.

Клиническая эффективность оценивалась следующим образом:

• выздоровление — полное исчезновение симптомов и признаков острой инфекции;
• улучшение — неполное исчезновение симптомов и признаков инфекции, отсутствие необходимости в назначении дополнительной антибактериальной терапии;
• без эффекта — отсутствие регресса клинических симптомов болезни.

Бактериологическая эффективность оценивалась как:

• эрадикация — полное исчезновение выделенных возбудителей из очага инфекции;
• персистирование — сохранение первоначально выделенного возбудителя к концу лечения.

В программу обследования больных включали учет общеклинических симптомов (кашель, суточный объем мокроты, одышка, температура), данные аускультативного и рентгенологического исследования, клинический анализ крови, биохимические показатели крови (ферменты ACT и АЛТ, щелочная фосфатаза, мочевина и др. параметры), а также бактериологическое изучение мокроты.

Посевы мокроты проводили количественно на кровяной агар, шоколадный агар, среду Сабуро с определением концентрации бактерий в 1 мл мокроты. Чувствительность выделенных микроорганизмов определяли методом диффузии в агар на среде Мюллера-Хинтон, а также с добавлением в агар 5% дефибринированной крови для роста стрептококков и пневмококков. Идентификацию выделенных культур проводили с помощью идентификационных наборов МИКРОЛА-ТЕСТ (Чехия).

У больных с обострением ХБ оценивали функцию внешнего дыхания (ФВД).

Результаты и обсуждение

Изучено 39 штаммов микроорганизмов, выделенных из мокроты бронхолегочных больных. Монокультура получена у 83% обследованных, в 17% случаев выявлялись ассоциации, чаще всего с Candida spp. Из табл. 1 видно, что из 34 изученных штаммов (5 штаммов грибов рода Candida не исследовались) 24 (70,6%) культуры были чувствительны к ципрофлоксацину, 6 (17,6%) обладали умеренной чувствительностью к препарату и 4 (11,8%) культуры были резистентны.

Проведено сравнение чувствительности к ципрофлоксацину с используемым в пульмонологической практике макролидом рокситромицином диско-диффузионным методом (содержание в дисках ципрофлоксацина — 5 мкг, рокситромицина — 30 мкг). Чувствительность к рокситромицину была изучена у 22 штаммов микроорганизмов. Чувствительными были 9 (40,9%) штаммов, 1 штамм (4,5%) характеризовалася умеренной чувствительностью и 12 (54,6%) штаммов были резистентны к рокситромицину. Таким образом, возбудители, выделенные из мокроты бронхолегочных больных, были более чувствительны к ципрофлоксацину (суммарная чувствительность — 88,2%), тогда как к рокситромицину суммарная чувствительность составила всего 45,4%.

Ципрофлоксацин (Цифран ОД) применяли в дозе 1 г однократно в сутки per os для лечения 23 больных с внебольничной бактериальной пневмонией и обострением ХБ.

Больные были разделены на две группы: первую группу составили больные с обострением ХБ (12 мужчин и 7 женщин); во вторую группу вошли пациенты с бактериальной пневмонией 3 мужчин и 1 женщина. У всех больных (23 чел.) были выражены легочные и внелегочные симптомы: кашель со слизисто-гнойной мокротой, суточные объемы которой составляли от 20 до 50 мл, фебрильная и субфебрильная температура, периодические ознобы, одышка, выраженный гипергидроз, слабость и др. Возраст больных находился в пределах от 26 до 72 лет (табл. 2).

Таблица 2.
Характеристика больных, получавших лечение ципрофлоксацином

Характеристика больных	Первая группа (больные с хроническим бронхитом, п=19)	Вторая группа (больные с бактериальной пневмонией, п=4)
Мужчины / женщины	12/7	3/1
Средний возраст, лет	49	55
ИК*, стаж курения	Высокий	—
Число обострений в году	2—3 раза	—

Примечание: ИК — индекс курения.

Таблица 3.
Бактериологическая эффективность ципрофлоксацина при применении у бронхолегочных больных

Возбудитель	Количество штаммов
	выделенных до лечения	эрадикация
S.pyogenes	13	10(77,7%)
S.pneumoniae	9	8(88,8%)
S.aureus	2	2
M.catarrhalis	1	1
E.coli	2	2
Klebsiella spp.	3	3
Acinetobacter spp.	3	3
Alcaligenes xylosoxidans	1	1
B.cepada	2	2

Динамика симптомов заболевания в процессе лечения ципрофлоксацином.

Клиническая картина ХБ определяется фазой заболевания (обострение, ремиссия), характером воспалительного процесса, глубиной и уровнем поражения бронхиального дерева, наличием бронхиальной обструкции. Ведущей жалобой больных ХБ является кашель с выделением мокроты, одышка, чаще экспираторного характера. У больных ХБ с преимущественным поражением мелких бронхов обострение нередко протекает с одышкой, со свистящими хрипами, кашлем с отделением вязкой мокроты, иногда кашель малопродуктивный, что объясняется (Б. Е. Вотчал) отсутствием рецепторов кашлевого рефлекса в мелких бронхах.

Клинические признаки бронхиальной обструкции были выявлены у 14 пациентов и подтверждены данными по оценке ФВД. У большей части больных обострение ХБ было связано с вирусно-бактериальной инфекцией, которая повторялась 2—3 раза в течение года. Кроме того, у всех пациентов был высокий индекс курения, играющий существенную роль в поддержании бронхолегочной инфекции, по поводу которой они проходили ранее курс лечения, чаще всего ампициллином и макролидами (рокситромицином или эритромицином). Лечение ципрофлоксацином больных ХБ в суточной дозе 1 г продолжалось от 10 до 12 дней.

У 4 больных пневмония протекала на фоне хронического бронхита и выраженных диффузных пневмосклеротических изменений. Двум больным с пневмонией проводилась комбинированная антибиотикотерапия: ципрофлоксацин внутрь и парентерально метронидазол. Длительность терапии составила 12—14 дней.

У всех больных клиническое улучшение наступало на 3—4-й день лечения. Отмечалось снижение количества мокроты и степень ее гнойноети, уменьшение кашля и одышки к 4—5 дню лечения. Лихорадка и субфебрильная температура полностью исчезала к 3—4 дню терапии. К 10 дню лечения значительно улучшалась аускультативная картина в легких и закономерно снижался лейкоцитоз с нейтрофилезом. Положительная динамика наблюдалась и в показателях ФВД (ЖЕЛ, ОФВ и МОС25-75) как в первой, так и во второй группе больных. Динамические изменения симптомов болезни в период лечения ципрофлооксацином представлены на рисунке.

Известно, что при хроническом бронхите происходит гипертрофия и увеличение количества под слизистых желез, а также гиперплазия бокаловидных клеток, ремоделирование бронхиальной стенки с инфильтрацией, отеком слизистой и гипертрофией волокон гладкой мускулатуры. Обильная секреция слизи, изменение ее реологических свойств, вязкости секрета и повреждение стенки бронхов нарушают мукоцеллюлярный транспорт, что наряду с другими механизмами патогенеза способствует формированию обструктивного синдрома и активизации инфекции. В связи с этим пациенты с выраженным бронхообструктивным синдромом одновременно с антибиотиком получали жидкий будесонид по 0,5 мг/мл 2 раза в сутки через небулайзер и лазолван, что способствовало улучшению мукоцеллюлярного клиренса и купированию бронхообструкции.

Применение ципрофлоксацина в лечении больных с обострением ХБ в 77,7% клинических наблюдений дало выздоровление, у 5 (26,3%) пациентов с бронхообструктивным синдромом имело место улучшение. Хотелось бы обратить внимание, что у этих больных наряду с ХБ были и бронхоэктазы. При лечении бактериальной пневмонии в 100% случаев наблюдалось выздоровление.

Эрадикация возбудителей наблюдалась в 77,7% в случае S.pyogenesHB 88,8% при выделении S.pneumoniae и в 100% случаев для остальных возбудителей (табл. 3).

Побочные эффекты были зарегистрированы лишь у одной больной. Они выражались тошнотой, головокружением и были легкими, транзиторными, не требующими отмены препарата. Неблагоприятных изменений со стороны гемограмм и биохимических показателей крови на фоне лечения ципрофлоксацином не зарегистрировано.

Заключение

Изучение эффективности и безопасности применения новой пролонгированной формы ципрофлоксацина (Цифран ОД) проводилось у бронхолегочных больных (п=23). В группе больных хроническим бронхитом установлен высокий индекс курения (ИК), имеющий существенное значение в поддержании инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Выздоровление в результате лечения больных с обострением хронического бронхита наступило в 77,7% случаев, у 26,3% больных наблюдалось значительное улучшение. При лечении пневмонии выздоровление наблюдалось в 100% случаев. Клиническая эффективность антибиотика подтверждалась результатами бактериологического исследования мокроты. До лечения у больных был выявлен рост как грамположительных, так и грамотрицательных возбудителей: S.pneumoniae, S.pyogenes, Mxatarrhalis, Acinetobacter spp., Burkholderia cepacia и др.), суммарная чувствительность (включая и варианты с промежуточной чувствительностью) составила 88,2% и лишь в 11,8% случаев наблюдалась устойчивость к антибиотику.

Применение пролонгированного ципрофлоксацина характеризовалось отсутствием выраженных побочных эффектов и щадящим режимом лечения. Удобство однократного приема в сутки высоко оценивается пациентами и позволяет добиваться точного выполнения предписаний врача. Все это ставит препарат в число перспективных антибактериальных средств для лечения бронхолегочных инфекций.

ЛИТЕРАТУРА
1.       Чучалин А Г. Пневмония — актуальная проблема медицины. Тер архив 1995; 3: 3-7.
2.      Жданов В. Ф. О противовоспалительном лечении хронических бронхитов. Пульмонология 2002, 5: 102—106.
3.      Соколова В. И., Шендерович В. А., Орлов В. А. Фторхинолоны и иммунотерапия в пульмонологии. Учебно-метод пос М.: 2003; 35.
4.      Никонова Е. В., Чучалин А. Г., Черняев А. Л. Пневмонии: эпидемиология, классификация, клинико-диагностические аспекты. Русс меджурн 1997; 5: 17: 1095-1099.
5.      Белоусов Ю. Б., Галеева Ж. А., Ефременкова О. В. Роль фторхиноло-нов в лечении пневмонии. Антибиотики и химиотер 2000; 9: 38—42.
6.      CrucianiM., BasettiD.The ftuoroquinolones as treatment for infection caused by gram-positive bacteria. J Antimicrob Chemother 1994; 33: 403-417.
7.      Соколова В. И., Орлов В. А., Кашина Л. Б. (Смирнова Л. Б.). Фторхинолоны в пульмонологической клинике. II Национальный конгресс «Человек и лекарство», 1995; 186; 2.
8.      Соколова В. И., Орлов В. А., Кашина Л. Б. (Смирнова Л. Б.). Ципро-флоксацин в комплексной терапии хронических бронхитов и тяжелых бактериальных пневмоний. III Национальный конгресс «Человек и лекарство», 1996; 210; 528.

Цифран ОД^® -