Опубликовано в журнале
"Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии". 2003 том 2, №4

Профилактика и превентивная терапия инфекционно-воспалительных осложнений внутриматочной хирургии

А.Н.СТРИЖАКОВ, А.И.ДАВЫДОВ, П.В. БУДАНОВ
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №2 ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
(ЗАВ. КАФЕДРОЙ, АКАДЕМИК РАМН, ПРОФЕССОР А.Н. СТРИЖАКОВ)

Наиболее актуальными проблемами современной медицины является профилактика и лечение заболеваний на доклинической стадии. Широкий спектр гинекологической патологии требует оказания неотложной помощи. Это диктует необходимость проведения экстренных внутриматочных операций, что далеко не всегда позволяет провести полноценную профилактику осложнений.

В то же время, имеется высокая частота комбинации инфекционной патологии с другими заболеваниями органов малого таза. Возбудителями инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовых органов является большая группа бактерий и вирусов. Особого внимания заслуживают инфекции, относящиеся к группе, передающихся половым путем (ИППП). Для них характерна смешанная этиология, малосимптомные субклинические формы течения и активация в ответ на неспецифические факторы агрессии, в том числе – операционный стресс.

Все перечисленное требует проведения не только профилактики, но и зачастую превентивного лечения воспалительных заболеваний после экстренных лечебно-диагностических внутриматочных операций.

За последние несколько десятков лет в хирургии и гинекологии разработаны подходы к рациональной профилактике послеоперационных осложнений. Во многих исследованиях для стандартизации подходов к антибиотикопрофилактике выделяют степени риска развития инфекционных осложнений после оперативных вмешательств (Табл. 1).

Степени риска послеоперационных инфекционных осложнений. Таблица 1.

Степень риска развития послеоперационных инфекционных осложнений	Риск развития послеоперационных инфекционных осложнений	Условное обозначение риска оперативного вмешательства	Целесообразность проведения антибиотико-профилактики
I	2-5%	«Чистые»	±
II	7-10%	«Условно чистые»	+
III	12-20%	«Загрязненные»	+
IV	30-40%	«Грязные»	+ в сочетании с антибактериальной терапией

Кроме того, выделяют многочисленные факторы риска, влияющие на возникновение инфекционно-воспалительных заболеваний после оперативных вмешательств в акушерстве и гинекологии.

Назначение антибиотиков с целью профилактики инфекционных осложнений подразумевает обеспечение эффективных концентраций препарата в тканях до момента их контаминации во время и после операции. При этом на фоне длительного применения антимикробных средств вероятность инфекционно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде не только не уменьшается, но и несколько возрастает.

Доказано, что развитие инфекционного процесса предупреждается введением антибиотика не позже 3 часов после создания раневой поверхности (входные ворота для бактериальных возбудителей). С другой стороны, назначение антибиотиков более чем за сутки до операции повышает риск развития резистентности микроорганизмов к препарату.

Поэтому оптимальным режимом антибиотикопрофлактики является первое введение антибиотика периоперационно (или интраоперационно – при кесаревом сечении) и последующие – в течение 12-24 часов.

В современных условиях для антибиотикопрофилактики не используются препараты: ь с бактериостатическим действием – тетрациклины, сульфаниламиды, хлорамфеникол; ь с очень широким спектром действия – цефалоспорины III-IV генерации, карбапенемы, уреидопенициллины; эти препараты должны использоваться в качестве резерва антибиотикотерапии; ь с коротким периодом полувыведения – полусинтетические пенициллины; ь с высоким уровнем резистентности микроорганизмов: пенициллины, гентамицин, котримоксазол; ь токсичные препараты.

Для проведения профилактики инфекционных осложнений после оперативных вмешательств следует использовать антибиотики, активные в отношении основных возбудителей, хорошо проникающие в ткани, с длительным периодом полувыведения, малотоксичные, с низкой аллергогенностью, не приводящие к быстрому развитию антибиотикорезистентности.

Как правило, для антибиотикопрофилактики используются цефазолин (цефалоспорин I поколения), при высоком риске инфекционных осложнений – цефамандол и цефуроксим (II поколение). При акушерских и гинекологических операциях создается высокий риск контаминации раны анаэробами. В связи с этим, предпочтение следует отдавать комбинации метронидазола и цефалоспоринов или аминопенициллинам с ингибиторами бета-лактамаз.

Для обеспечения быстрой и эффективной концентрации антибиотика в тканях необходимо выбирать парентеральный (внутривенный) путь введения препарата. С другой стороны принципы превентивной терапии отличаются от принципов классической антибиотикопрофилактики. Особенно это актуально в отношении инфекций, передающихся половым путем. Обоснованное превентивное назначение антибактериальных препаратов приводит к снижению частоты инфекционных осложнений. Однако в литературе практически отсутствуют исследования, посвященные проведению сравнения превентивного лечения и профилактики инфекционных заболеваний в случае экстренных вмешательств.

Критериями отбора пациенток для проведения превентивной терапии являются: § указание на специфические генитальные инфекции в анамнезе, § наличие любых клинических и лабораторных признаков воспалительного процесса на момент принятия решения об операции, § вторичное бесплодие, § привычное невынашивание, § синдром хронической тазовой боли, § перенесенные ранее операции на придатках матки, § инфекции мочевыводящих путей, § иммунодефицитные состояния.

Важным аспектом профилактической противомикробной терапии является выбор антибактериального препарата. Он должен обладать высокой биодоступностью, широким спектром действия, простотой использования, возможностью пролонгированного введения, быстро всасываться при пероральном приеме, обладать низким сродством к белкам плазмы крови, создавать бактерицидные концентрации в тканях, воздействовать на специфических возбудителей генитальных инфекций. Более того, для достижения удовлетворительных показателей комплаентности необходимы пролонгированные формы антибиотиков, позволяющие уменьшить кратность назначения препарата.

Цель настоящего исследования – сравнить эффективность проведения антибиотикопрофилактики и превентивного лечения генитальных инфекций у больных, перенесших экстренные внутриматочные операции.

Пациенты и методы

Для антибиотикопрофилактики использовали 1-2 кратное введение комбинации ампициллина и гентамицина в средней суточной дозе за 1-2 часа до операции. Кратность введения зависела от степени риска развития послеоперационных воспалительных осложнений.

Для превентивной терапии назначали пролонгированную форму ципрофлоксацина (Цифран OD) по 1000 мг 1 раз в сутки. Выбор препарата объясняется тем, что однократный прием Цифрана ОД накануне операции позволяет поддерживать его активные концентрации в плазме крови в течение суток. Начинали лечение за 2-4 часа до операции. С целью профилактики генитального кандидоза применяли однократный пероральный прием 150мг флюконазола (Дифлазон).

Всего нами обследовано 89 больных, средний возраст которых составил 36,8±6,2 лет с колебаниями от 19 до 55 лет. Всем пациенткам, вошедшим в исследование, по различным показаниям в экстренном порядке проводились следующие операции: раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой канала шейки и полости матки (41), гистероскопия (34), трансцервикальная резектоскопия (8), удаление тканей плодного яйца (9), инструментальное удаление внутриматочного контрацептива (22).

Больные были разделены на две группы. В первую группу вошли женщины, имевшие показания для проведения превентивной терапии (62). Вторая группа отобрана путем слепой выборки пациенток групп высокого риска по развитию послеоперационных воспалительных осложнений (27). После выписки из стационара за пациентами осуществляли динамическое наблюдение в течение 3-4 месяцев. В этот период проводили клиническое и лабораторное обследование, включавшее диагностику инфекций, передающихся половым путем, ультразвуковое исследование и оценку состояния мочевыделительной системы. За время пребывания в стационаре и в течение ближайших двух недель после выписки ни у одной женщины, получавшей Цифран OD (1000мг) не было отмечено воспалительных заболеваний органов малого таза и мочевыводящих путей.

Во второй группе у 1 больной на третьи сутки после выскабливания полости матки развился эндометрит, что потребовало смены антибиотика и проведения антибактериальной терапии. Другие осложнения послеоперационного периода в этой группе были представлены сальпингоофоритом (3 больных – 11,1%), циститом (2 – 7,4%), пиелонефритом (1). Всего инфекционно-воспалительные осложнения после внутриматочных вмешательств зарегистрированы у 7 (25,9%) больных. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила в первой группе (превентивное лечение) 4,8±0,5 дня, во второй группе (классическая антибиотикопрофилактика) 9,2±2,6 дня.

За время последующего наблюдения было отмечено, что среди женщин, которым проводилась профилактическая схема введения антибиотиков, частота инфекций, передающихся половым путем и воспалительных заболеваний мочевыводящих путей был выше, чем в группе пациенток, получавших превентивную терапию в пролонгированной форме ципрофлоксацина (Цифран OD). Так, в ближайшие 1-2 месяца после стационарного лечения у 2 больных этой группы был диагностирован хламидиоз (7,4%), у 1 – торпидная гонорея, у 5 (18,5%) микоплазменная и уреаплазменная инфекция, у 1 – трихомониаз в сочетании с папилломавирусной инфекцией. То есть, общая частота ИППП у женщин группы высокого риска инфекционных осложнений в послеоперационном периоде составила 33,3%, что более чем в четыре раза выше, по сравнению с общей популяцией. При этом частота генитальных инфекций у больных, получавших антибиотикопрофилактику, по данным анамнеза составляла 18,5% (Рис. 1).

Рис. 1. Частота инфекций, передаваемых половым путем, выявленная у обследованных больных спустя 2 мес после выписки из стационара

Генитальные инфекции в анамнезе встречались у 24 (33,3%) женщин, принимавших Цифран OD. Среди 62 больных, получавших превентивную терапию Цифраном OD в виде однократной дозы 1000мг, за 4 месяца последующего обследования было выявлено 6 (9,7%) наблюдений идентификации Ureaplasma urealyticum. Других инфекций, относящихся к группе ИППП, обнаружено не было.

Следует отметить, что все больные, получавшие Цифран OD, соблюдали режим приема препарата. Однократный прием препарата («single dose») позволяет обеспечить наибольший комплаенс использования Цифрана OD. Только 4 женщины на фоне данного лечения отмечали тошноту и головную боль (6,5%). Во второй группе зарегистрировано 3 случая аллергических реакций на фоне введения комбинации ампициллина и гентамицина (11,1%). Частота генитального кандидоза на фоне применения Цифрана OD была меньше в сравнении традиционной антибиотикопрофилактикой – 12,9% и 25,9% соответственно. По-видимому, это обусловлено отсутствием назначения антимикотических препаратов при разовом введении антибиотика. Таким образом, необходимо выделение группы больных, требующих проведения превентивного лечения инфекционных заболеваний органов малого таза. Это позволяет начать терапию на ранних этапах развития инфекционного процесса, что особенно важно при экстренных внутриматочных вмешательствах. Традиционная антибиотикопрофилактика в данном случае малоэффективна, так как не обеспечивает полноценной элиминации возбудителя из очага воспаления. Высокоэффективным препаратом для превентивной терапии инфекционных заболеваний органов малого таза и мочевыводящих путей у женщин, перенесших внутриматочные операции, является Цифран OD – пролонгированная форма ципрофлоксацина для перорального введения. Цифран OD характеризует быстрое всасывание из желудочно-кишечного тракта, высокая биодоступность, создание устойчивых бактерицидных концентраций в тканях, активность в отношении возбудителей ИППП, высокая комплаентность.

Цифран ОД^® -