Опубликовано в журнале:
«Врач», 2008, №9, с. 1-3

Комбинированная эрадикационная терапия при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

О. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор, И. Зверков, доктор медицинских наук, профессор, Д. Володин, кандидат медицинских наук, Т. Шиндина, А. Сафронов, кандидат медицинских наук, А. Чеботарева,
УНМЦ УД Президента РФ, Москва

Согласно 3 международным рекомендациям (Маастрихт I, 1996; Маастрихт II, 2000; Маастрихт III, 2005), при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) показано эрадикационное лечение [1, 3], причем продолжительность эрадикации составляет от 7 до 14 дней. В последнее время в России резистентность Helicobacter pylori (Нр) к кларитромицину достигла 28–29% [4]. Поэтому стали появляться антибиотики, замещающие кларитромицин в тройной эрадикационной терапии: из макролидов – джозамицин [2], в педиатрии – энтерофурил из группы нитрофуранов [4].

Мы поставили перед собой задачу оценить эффективность и переносимость комбинации препаратов (омепразола (Ромесека), левофлоксацина (Элефлокса) фирмы «Ранбакси» (Индия) и амоксициллина) в эрадикационной терапии ЯБДК, ассоциированной с Нр.

Учитывали критерии отбора пациентов в клиническое исследование: возраст мужчин и женщин от 18 до 65 лет; наличие ЯБДК, ассоциированной с Нр, в стадии обострения. В исследование не включали лиц с:

• язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью сочетанной локализации;
• язвами гигантских размеров (от 30 до 50 мм и более);
• осложнениями в активной стадии (кровотечения; риск перфорации/прободения; субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз);
• декомпенсированными заболеваниями сердца, легких, печени, почек и малигнизированными опухолями;
• беременностью или лактацией;
• эрадикационной терапией, проведенной менее чем за 4 нед до исследования;
• наркоманией.

С учетом вышесказанного в данное исследование были включены 30 больных ЯБДК, ассоциированной с Нр, в стадии обострения. По полу больные распределились следующим образом: 17 мужчин и 13 женщин. Возраст пациентов колебался от 18 до 65 лет (в среднем – 42,2±5,1 года), длительность заболевания составила в среднем 8,4+0,9 года. Распределение течения ЯБДК по типам выглядело так: впервые обнаруженная язва – у 7 (24±7%) пациентов, редко и умеренно рецидивирующая – у 9 (30±9%) больных, часто рецидивирующая – у 14 (47±9%). Наследственность по язвенной болезни выявлена у 6 (20±7%) больных, злоупотребление алкоголем и курением – соответственно у 2 и 12 (7±5% и 40±9%). Осложнения ЯБДК в виде кишечного кровотечения зафиксированы в анамнезе у 5 (17±7%) больных.

Больные получали эрадикационное лечение в течение 10 дней: блокатор протонной помпы омепразол (Ромесек) в дозе 40 мг/сут (по 20 мг утром и вечером за 15–20 мин до еды); Элефлокс (левофлоксацин) в дозе 1000 мг/сут (по 500 мг утром и вечером); амоксициллин в дозе 2000 мг/сут (по 1000 мг утром и вечером).

По окончании курса эрадикационной терапии больные продолжали получать Ромесек в дозе 40 мг/сут до полного рубцевания язвы.

Эффективность лечения оценивали следующим образом:

1. По срокам рубцевания язвы: исходно – эзофагогастро-дуоденоскопия (ЭГДС); контроль ЭГДС через 3, 4 нед от начала лечения и через 4–6 нед после окончания эрадикации; у 12 больных – эндоскопическая рН-метрия исходно и через 4–6 нед после окончания курса эрадикации.

2. По эффективности эрадикации Нр: Нр-инфекция изучалась исходно и через 4–6 нед после окончания курса эрадикации в 2 биоптатах из слизистой оболочки (СО) антрума желудка (АЖ) с использованием морфологического метода с окраской по Гимзе без дифференцировки (1 биоптат) и быстрого уреазного теста (БУТ) (1 биоптат) и в 1 биоптате из тела желудка (ТЖ) с применением морфологического метода с окраской по Гимзе без дифференцировки. Степень обсемененности Нр слизистой оболочки желудка (СОЖ) оценивалась по критериям, предложенным Л. Аруином и соавт. (1995); при этом выделяли: слабую степень обсемененности – до 20 микробов в поле зрения, умеренную – от 20 до 50 микробов в поле зрения и выраженную – 50 микробов и более в поле зрения.

Активность уреазы оценивали с помощью БУТ в биоптате из АЖ: окрашивание раствора желтого цвета в малиновый за время до 1 ч считалось выраженной реакцией (+++), за время от 1 до 3 ч – умеренной (++) и за время от 3 до 24 ч – слабой (+).

3. Клинически – по срокам купирования язвенного симптомокомплекса (дневных и ночных болей в животе, тошноты, рвоты, изжоги, отрыжки и слюнотечения) и кишечных симптомов (вздутия живота, послабления стула, запора).

4. Безопасность и переносимость лечения оценивали по фиксации и динамике побочных эффектов.

Результаты лечения комбинацией препаратов представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Динамика показателей эндоскопической рН-метрии и степеней обсемененности Нр в СОЖ (M±m)

Методы и показатели	Число больных, %
	исходно	после терапии
рН-метрия:
гиперацидность	58±15	8±8*
нормоацидность	33±15	58±15
гипоацидность	8±8	33±15
анацидность	0	0
БУТ на Нp в АЖ; реакция:
отрицательная	0	80±7*
слабая (>3 ч)	37±9	13±6*
умеренная (1–3 ч)	44±9	7±5*
выраженная (<3 ч)	20±7	0*
Морфология Нр
ТЖ, обсемененность:
отсутствует	17±7	87±7*
слабая (+)	63±9	13±6*
умеренная (++)	20±7	0*
выраженная (+++)	0	0
АЖ, обсемененность:
отсутствует	0	80±7*
слабая (+)	27±8	10±6*
умеренная (++)	50±9	10±6*
выраженная (+++)	24±8	0
Примечание. * - р<0,05.

Таблица 2. Динамика клинических симптомов (М±m)

Симптомы	Число больных, %
	исходно	после терапии
		купированы	сроки, дни
Боли:
дневные	76±8	100	3,6±0,6
ночные	40±9	100	3,8±0,5
Изжога	40±9	100	4,9±0,5
Отрыжка	13±6	100	3,7±0,9
Тошнота	13±6	100	3,8±1,0
Вздутие живота	10±6	67	На 6-й день (2 человека)
Запор	10±6	100	3,7±1,1

Один из критериев эффективности терапии – сроки рубцевания язвы по данным ЭГДС. Исходно у больных диаметр язв колебался от 5,0 до 15,0 мм (в среднем – 7,7±0,8 мм). Одиночные язвы встречались у 26 (87%) больных, множественные – у 4 (13%). Через 3 нед полное рубцевание язвенного дефекта отмечено у 26 (87±6%) человек, через 4 нед – у 30 (100%). Средний срок рубцевания дуоденальной язвы – 19,9±3,0 дня.

Об эффективности комбинированной терапии у больных можно также судить по данным, приведенным в табл. 1.

Исходно из 12 обследованных методом рН-метрии гиперацидность обнаруживалась у 7 человек, нормоацидность – у 4, гипоацидность – у 1. Согласно данным БУТ и результатам применения морфологического метода с окраской по Гимзе, микроорганизмы заселяли у 83% больных ТЖ и у 100% – в АЖ; степень обсемененности приведена в табл. 1.

После курса эрадикации из 12 больных нормоацидность зафиксирована у 7, гипоацидность – у 4 человек и гиперацидность – у 1. Эрадикация была достигнута у 80% пациентов (24 человек). При этом микроорганизмы сохранились в ТЖ у 4 больных (слабая степень обсемененности, хотя исходно у 3-х человек из них она была слабой и у 1 – умеренной) и в АЖ у 6 (слабая степень обсемененности – у 3 человек и умеренная – у 3, хотя исходно 4 человека из них имели умеренную степень обсемененности и 2 – выраженную).

После лечения прослеживалась следующая закономерность: у 3 больных со слабой степенью обсемененности (ТЖ) и умеренной (АЖ) она не изменилась; у 1 осталась без изменений слабая степень обсемененности в ТЖ и АЖ (хотя исходно в АЖ была выраженная степень обсемененности); у 2 больных в ТЖ Нр не определялся и осталась прежней в АЖ слабая степень обсемененности (хотя исходно в АЖ она была умеренной). Из 6 больных с сохранившимися микроорганизмами в СОЖ произведена pН-метрия, показавшая, что характеристики кислотной продукции не изменились у 3 человек; боли в животе купировались за период от 5 до 10 дней; побочных эффектов не обнаруживалось.

Динамика симптомов представлена в табл. 2.

Исходно у больных отмечались дневные и ночные боли в животе (у 23 и 12 соответственно), изжога (у 12 человек), отрыжка и тошнота (у 4), вздутие живота и запор (у 3). После лечения симптомы исчезли в срок от 3 до 5 дней; реже они сохранялись до 6 дней и у 1 больного вздутие живота сохранилось на весь период терапии.

Оценивали также переносимость и безопасность лечения. У 7 (24+8%) человек зафиксировано вздутие живота и у 3 из них (10+6% случаев) – послабление стула, у 2 (7+5%) – аллергическая реакция в виде крапивницы. Симптомы появились в срок 2–5 дней от начала терапии, не носили тяжелого характера и не привели к изменению лечения.

Исследование показало, что комбинация препаратов (Ромесек, Элефлокс вместо кларитромицина и амоксициллин) оказалась эффективной в 10-дневном эрадикационном лечении ЯБДК, ассоциированной с Нр.

Рубцевание дуоденальной язвы наступило у 87% больных за 3 нед и у 100% – за 4 нед; эффективность эрадикации составила 80%.

Переносимость и безопасность комбинации препаратов – в целом хорошая; побочные эффекты: вздутие живота и послабление стула, аллергическая крапивница встречались у 30% пациентов, были слабовыраженными и не потребовали изменения лечения.

У 6 больных не наступило эрадикации Нр; при этом сохранились в основном без изменений степень обсемененности Нр в СОЖ (у 4 человек), а также показатели кислотной продукции; достигнуто длительное купирование болей в животе; побочные эффекты отсутствовали.

Вышеизложенное позволяет заключить, что:

• комбинация препаратов (Ромесек+Элефлокс+амоксициллин) эффективна в лечении ЯБДК, ассоциированной с Нр; рубцевание язвенного дефекта наступило у всех пациентов за 4 нед; эрадикация Нр достигнута у 80% больных;
• переносимость и безопасность комбинации препаратов в целом хорошая; отмеченные вздутие живота, послабление стула и аллергическая реакция в виде крапивницы были слабовыраженными и не потребовали изменения дозы препаратов.

ЛИТЕРАТУРА
1. Васильев Ю. В. Язвенная болезнь: патологические аспекты и медикаментозное лечение // Consilium medicinum. – 2002; 2: 4–10.
2. Иванова Е. В., Володин Д. В., Минушкин О. Н. Роль антихеликобактерной терапии в профилактике язвенных гастродуоденальных кровотечений // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007; 5 (приложение 30): 24.
3. Минушкин О. Н., Володин Д. В., Зверков И. В. и соавт. Возраст и эрадикационное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Тер. архив. – 2007; 2: 22–26.
4. Многоцентровое исследование по применению нитрофуранов в терапии хеликобактериоза // Мед. вестн. – 2007; 42 (427): 16–17.