КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ ФОРМЫ ОФЛОКСАЦИНА (ZANOCIN OD) В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ САЛЬПИНГООФОРИТОМ

А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов
Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

Цель исследования: определить эффективность пролонгированного офлоксацина (Zanocin OD) в лечении больных острым сальпингоофоритом в амбулаторно-поликлинических условиях. Клинический диагноз верифицирован бактериологическим исследованием отделяемого из влагалища, уретры и шеечного канала, а также данными трансвагинальной эхографии. Для лечения пациенток применяли две схемы антимикробной химиотерапии: 1) амоксициллин/клавуланат в сочетании с доксициклином или макролидами (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин) – 12 наблюдений; 2) офлоксацин (Zanocin OD 800 мг/сутки) в сочетании с метронидазолом или тинидазолом (1000 мг/сутки), один раз в сутки – 17 наблюдений. Общая продолжительность антибактериальной терапии составила 10 суток. Установлено, что при правильномсоблюдении режима приёма препаратов достоверные отличия в эффективности различных  схем антимикробной терапии отсутствуют. Однако применение схемы Заноцин ОД+тинидазол более оправдано при амбулаторном лечении больных острым сальпингоофоритом, учитывая возможность однократного приёма лекарственного средства и, следовательно, более лёгкую выполняемость назначений врача .

Ключевые слова: острый сальпингоофорит, заноцин ОД, амбулаторное лечение

Воспалительные процессы придатков матки на протяжении многих лет занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний и являются одной из ведущих причин нарушения репродуктивной функции женщины [2,4]. В литературе проблема гнойных воспалительных заболеваний придатков матки всесторонне обсуждалась. Достаточно широко освещены вопросы этиопатогенеза, морфологии, диагностики и лечения острых сальпингоофоритов [1-5].

В большинстве случаев лечение пациенток с острым воспалением придатков матки проводится в условиях стационара, где обеспечивается комплексная противовоспалительная терапия, включающая инфузионные и физические методы. Однако с развитием амбулаторно-поликлинической помощи (так называемый «стационар одного дня») возникла необходимость в выделении группы больных острым сальпингоофоритом, у которых возможно амбулаторное лечение без снижения его эффективности в целом. Залогом успеха такого лечения следует признать появление пролонгированных  форм пероральных химиопрепаратов с широким спектром антимикробного действия.

Цель исследования:

определить эффективность пролонгированного офлоксацина (Zanocin OD) в лечении больных острым сальпингоофоритом в амбулаторно-поликлинических условиях.

Пациенты и методы

Нами обследованы 39 больных острым сальпингоофоритом в возрасте 18-38 лет (средний возраст – 27,3+1,46 лет). При изучении особенностей менструальной функции установлено, что у всех женщин менструации установились с менархе. Длительность менструального кровотечения варьировала от 3 до 7 дней при средней продолжительности менструального цикла – 27,12+1,30 дней. Средний возраст начала половой жизни составил 19,24+0,57 лет. При этом ее раннее начало (14-17 лет) отмечено в 42% наблюдениях. К моменту обследования 36% пациенток указывали на наличие двух и более половых партнеров.

Анализ репродуктивной функции показал, что одну и более беременностей имели 56% больных. Роды в анамнезе установлены у 19% женщин, аборты – у 54%, среди которых 4,5% составили самопроизвольные выкидыши. От нежелательной беременности предохранялись 32 женщины, среди которых 68% использовали спермициды (фарматекс),  12% – внутриматочную контрацепцию. Причем во всех наблюдениях длительность применения внутриматочных средств не превышала 3 лет.

Среди перенесенных гинекологических заболеваний преобладали воспалительные заболевания матки и/или ее придатков. Из них воспалительные процессы придатков матки отмечены в 24(61%) наблюдениях, эндометриты после родов и абортов – в 5(13%).

Длительность основного заболевания варьировала от нескольких часов до нескольких дней. Основными его клиническими проявлениями были боли различной интенсивности, локализованные в нижних отделах живота (100%), лихорадка субфебрильного типа (100%), нарушения менструальной функции по типу мено- и метроррагии (20%), дизурические расстройства (12%).

Жалобы на обильные гнойные выделения из половых путей предъявляли 8(20%) женщин, умеренные – 10(26%), скудные – 21(54%). При этом выделения из половых путей с неприятным запахом отмечали 9(23%) больных.

У 8 пациенток с началом воспалительного процесса установлены различные нарушения менструальной функции, преимущественно по типу метрорагий. Жалобы на нарушенное мочеиспускание предъявляли 5 женщин.

При изучении морфологии крови изменение острофазных показателей (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ) выявлено у 26 женщин. Анализ мочи  4 женщин обнаружил нейтрофилы, эритроциты и другие патологические примеси.

Во всех наблюдениях  клинический диагноз верифицирован бактериологическим исследованием отделяемого из влагалища, уретры и шеечного канала, а также данными трансвагинальной эхографии.

Результаты исследования

Бактериологическое исследование отделяемого из влагалища, шеечного канала и уретры обнаружило преобладание ассоциированных возбудителей, среди которых преобладали Peptostreptococcus intermedius (20,5%), N.gonorrhoeae (17,9%), E.coli (7,7%) (табл. 1).

При влагалищном исследовании во всех наблюдениях пальпировали утолщенные болезненные придатки матки, также во всех наблюдениях отсутствовало напряжение сводов влагалища. Помимо лабораторных анализов всем пациенткам данной группы выполнено трансвагинальное ультразвуковое сканирование.

Как известно, ультразвуковая картина различных органов и структур во многом определяется их морфологическими характеристиками, поскольку отражательная способность биологических тканей зависит от преобладания в них «жидких» или «солидных» компонентов. Неизмененные маточные трубы отличаются крайне низкой рефракцией вследствие их малого размера и отсутствия акустического окна, позволяющего идентифицировать трубы.

При вовлечении в воспалительный процесс маточных труб отмеча­ются отек и набухание стенок трубы, слущивание выстилающего ее эпителия, образование микроизъязвлений. По мере прогрессирования воспаления  просвет маточной трубы за­полняется воспалительным экссудатом, первоначально серозным, кото­рый в результате смешивания с лейкоцитами и расплавившимися клет­ками слизистой оболочки превращается в серозно-гнойный. Изъязвлен­ные фрагменты маточной трубы слипаются, образуя сеть мешотчатых включений и слепых ходов – так называемый  «псевдофолликулярный сальпингит». Выполненные нами исследования не обнаружили патогномоничных акустических признаков для острого сальпингита без  объемного образования. Однако выявление утолщенной ампулы маточных труб (тубусовидное образование с пониженной эхоплотностью) в соче­тании с клинической симптоматикой заболевания позволяло высказать предполо­жение о вовлечении в патологический процесс маточных труб (рис. 1).

В МКБ-10 гидросальпинкс отнесен к хроническому воспалению маточных труб. Однако мы наблюдали 4 больных с клиникой острого воспаления придатков матки и ультразвуковой картиной гидросальпинкса. По-видимому, эту группу составили пациентки с острым воспалением придатков матки, у которых уже имелся хронический процесс в маточной трубе (ранее такой диагноз трактовался как «обострение хронического сальпингоофорита» [3].

При вовлечении в воспалительный процесс яичников первоначально инфицируются покровный эпителий яичника и близлежащая брюшина (периофорит), в дальнейшем в воспа­лительный процесс вовлекается корковый слой яичника (оофорит). Морфологически это проявляется нарушением микроциркуляции, отеком и инфильтрацией поврежденных тканей. В наших исследованиях ведущим ультразвуковым маркером острого оофорита являлось обнаружение внутри увеличенного яичника многочис­ленных фолликулярных кист (структуры овальной формы с высоким уровнем звукопроводимости) различного диаметра, разделенных тонки­ми гиперэхогенными перегородками (рис. 2). В ряде публикаций подобная ультразвуковая картина описывает нейроэндокринное заболевание – поликистозные яичники. Одна­ко, в отличие от поликистоза, для оофорита нехарактерно утолщение стромы и гиперэхогенная внутренняя структура.

В целом в данной группе больных в ходе трансвагинального ультразвукового сканирования диагностированы следующие нозологические формы воспаления придатков матки:

• острый сальпингит – 15 наблюдений;
• острый сальпингит и оофорит – 20 наблюдений;
• гидросальпинкс – 4 наблюдения.

Таким образом, в данную группу включены больные, у которых в результате  клинического и эхографического исследований  не выявлены показания к хирургическому лечению.

Для лечения этих пациенток применяли комплексную противовоспалительную терапию, основным компонентом которой были антибактериальные препараты широкого спектра действия.

При выборе антибактериального препарата принимали во внимание тяжесть состояния больных, клиническую форму гнойного поражения придатков матки и тип возбудителя патологического процесса.

Учитывая полимикробную флору заболевания, предпочтение отдавали комбинированному применению антибактериальных препаратов, эффективных в отношении грамотрицательных и грамположительных аэробов и анаэробов, гонококков, хламидий и др.

Как показали наши исследования, эффективность консервативной терапии больных сальпингоофоритом зависела в первую очередь от своевременного назначения и рационального выбора антибиотика или комбинации антибиотиков, а также правильного определения оптимальной суточной дозы.

Известно, что схемы лечения острых сальпингоофоритов должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей: гонококков, хламидий, неспорообразующих анаэробов, грамположительных кокков, энтеробактерий. Для лечения больных острым сальпингоофоритом, включенных в настоящее исследование, применяли две схемы антимикробной химиотерапии:

1)       амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки в сочетании с доксициклином или макролидами (азитромицин  1 р. в д., эритромицин, кларитромицин или спирамицин – 2-3 р.в д.) – 12 наблюдений;

2)       офлоксацин (zanocin OD 800 мг/сутки) в сочетании с метронидазолом или тинидазолом (1000 мг/сутки), один раз в сутки – 17 наблюдений.

Общая продолжительность антибактериальной терапии составила 10 суток. Оценку эффективности медикаментозной терапии осуществляли в следующие сроки: 1,3,7,10 сутки от момента начала лечебных мероприятий и далее через 1-3 месяца после выписки из стационара. Основными критериями эффективности терапии считали:

• купирование клинических симптомов заболевания (боль, лихорадка, бели, дизурические расстройства);
• отсутствия этиологического возбудителя;
• отсутствия рецидивов заболевания при наблюдении.

При математическом анализе учитывали:

• количество пациенток с положительным клиническим эффектом;
• количество пациенток с положительным микробиологическим эффектом;
• количество пациенток с сочетанными положительными клиническим и микробиологическим эффектами.

На рисунке 2 представлены результаты лечения больных острым сальпингоофоритом с помощью различных схем антибактериальных препаратов.

Анализ результатов исследования показал, что достоверных отличий в эффективности различных  схем антимикробной терапии не установлено, хотя отмечалась тенденция к лучшей микробиологической эффективности схемы с применением Заноцина ОД. В то же время, применение схемы Заноцин ОД + тинидазол более оправдано при амбулаторном лечении больных острым сальпингоофоритом. Фактически специальная лекарственная терапия заключается в однократном приеме препаратов, чему благоприятствует фармокинетика офлоксацина – биодоступность 98-100%, достижение терапевтической концентрации в сыворотке крови через 2 часа от момента приема препарата и ее сохранение в течение 24 часов.

Заключение

Таким образом, в современных условиях целесообразно выделение группы больных острым сальпингоофоритом, лечение которых может проводится в амбулаторно-поликлинических условиях без снижения его эффективности. При выделении таких групп больных следует учитывать результаты клинического исследования и трансвагинальной эхографии (отсутствие гнойных тубо-овариальных образований, клинических и ультразвуковых признаков пельвиоперитонита). То есть, пациентки которым не показано хирургическое вмешательство (в том числе, малоинвазивное), а их диагноз не вызывает сомнений.

Среди широкого спектра антимикробных химиопрепаратов, оправданных в амбулаторно-поликлинической практике, следует выделить пролонгированную форму офлоксацина (Zanocin OD), применение которого в комплексе с препаратами тинидазола или метронидазола  позволяет оптимизировать патогенетическое лечение однократным пероральным приемом лекарственных средств в сутки, что обеспечивает лучшую выполняемость назначений врача.

Таблица №1
Результаты бактериологического исследования

Тип возбудителя	Количество
St.aureus	2 (5,1%)
E.coli	3 (7,7%)
Str.pyogenes	2 (5,1%)
N.gonorrhoeae	7 (17,9%)
Bacteroides fragilis	2 (5,1%)
St. Epidermidis	1 (2,5%)
Pr.vulgaris	1 (2,5%)
Klebsiella	1 (2,5%)
Peptostreptococcus anaerobius	2 (5,1%)
Peptostreptococcus intermedius	8 (20,5%)
Роста нет	10 (2,6%)

Рис. 1.
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Острый сальпингит

выявление утолщенной ампулы маточных труб (тубусовидное образование с пониженной эхоплотностью - выделено стрелками) в соче­тании с клинической симптоматикой заболевания позволяло высказать предполо­жение о вовлечении в патологический процесс маточных труб

Рис. 2.
Результаты лечения больных острым сальпингоофоритом с помощью различных схем антибактериальных препаратов.

Литература

1. Адамян Л.В., Козаченко А.В. Современные подходы к  хирургическому лечению гнойно-воспалительных образований органов малого таза. В кн.: Эндоскопия в гинекологии. Под редакцией В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. Москва, 1999, 418-424
2. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Титченко Л.И., Дуб Н.В. Современные методы диагностики тяжелых гнойных воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1999, 2, 23-28
3. Савельева Г.М., Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания придатков матки. Методы диагностики, профилактики, терапии. Акушерство и гинекология, 1990, 1, 67-75
4. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. Москва, Медицина, 1996
5. Bevan C.D., Ridgway G.L., Rothermel C.D. Efficacy and safety of azithromycin as monotherapy or combined with metronidazole compared with two standard multidrug regimens for the treatment ofacute pelvic inflammatory disease. J. Int. Med. Res., 2003, 31, 1, 45-54

Заноцин ОД^® -