Опубликовано в журнале:
Кремлевская медицина. Клинический вестник »» № 1 ЯНВАРЬ - МАРТ 1998г.

Кларитромицин  в терапии урогенитального хламидиоза

Н. С. Потекаев, Н. Н. Потекаев
Центральный Научно-Исследовательский Кожно-Венерологический Институт. Москва.

Урогенитальный хламидиоз приобрел в наши дни особое значение для практической медицины и по существу является наиболее распространенным заболеванием среди болезней, передающихся половым путем [12]. Ежегодно в мире им заболевают около 80 млн человек. Нарастает хламидиоз беременных и новорожденных, увеличивается его внутрисемейное распространение, растет ассоциация этой инфекции с другими инфекциями, передаваемыми половым путем, нередко несколькими [7, 8, 9]. В связи с этим следует ожидать, что хламидиоз постепенно превратится в своеобразную угрозу обществу.

Кроме того, в последнее время определенную долю в передаче этой инфекции занимает бытовой путь. В семьях, в которых родители страдают хламидиозом, примерно 40 % детей подвержены этому недугу, причем нередко экстрагенитальным формам (около 7% заболевших детей). Инфекция в семье передается при тесном бытовом контакте, при несоблюдении элементарных гигиенических правил [3]. Имеются наблюдения хламидиоза в трех поколениях: дедушки, бабушки, дети и внуки. И. И. Ильин и В. В. Делекторский в свое время предложили в подобных ситуациях говорить о семейном хламидиозе.

Хламидийная урогенитальная инфекция способна локализоваться в вульве, уретре, влагалище, шейке и слизистой оболочке матки, вызывая эндометрит, цервицит, вульвовагинит, уретрит. Преодолевая плацентарный барьер, инфекция обуславливает самопроизвольные аборты [2]. При вертикальной передаче заражение плода происходит при прохождении родовых путей. Возможно и внутриутробное заражение. Поражаемости хламидиозом способствуют оральные и внутриматочные контрацептивы, антибиотики, кортикостероидные гормоны, а также абразии и другие оперативные вмешательства на гениталиях. В последнее время у больных урогенитальными инфекциями, в том числе хламидиозом выявлены закономерные нарушения кишечного экобиоценоза [1].

Методы лабораторной диагностики хламидиоза обширны. Наиболее удобен, относительно прост и недорог метод прямой иммунофлюоресценции, который, кроме того, по надежности и информативности не уступает культуральному. В настоящее время в практику распознавания хламидиоза входят так называемые перспективные методы. По предварительным данным иммуноферментный анализ может быть использован как тест отбора при обследовании обширных контингентов [9]. Иммунохроматография и полимеразная цепная реакция не уступают по своей надежности иммунофлюоресценции и выделению хламидий в культуре клеток [5].

Лечение хламидиоза урогнитального тракта — сложная и трудная задача. Она усугубляется ассоциацией хламидиоза у многих больных — до 50 %, по мнению большинства авторов, с другими заболеваниями, передаваемыми половым путем [6,10]. В результате этого возникает иммунная перестройка организма, выявляемая иммунобиологическими исследованиями. Помимо этого клиническая картина инфекции характеризуется нередко вялым или латентным течением, в связи с чем патологический процесс длительное время остается нераспознанным, а запоздалое лечебное вмешательство оказывается недостаточно эффективным. Имменно поэтому, не смотря на увеличение количества антибактериальных препаратов, претендующих на роль наиболее эффективного средства в терапии хламидиоза, проблема достаточно быстрого и гарантированного излечения этого заболевания остается актуальной по сей день. Длительное время основными средствами в лечении хламидиоза являлись препараты тетрациклинового ряда. Однако они требуют довольно длительного приема, что повышает риск появления тяжелых побочных действий. Помимо этого, тетрациклины противопоказаны при беременности. После применения хинолоновых антибиотиков, таких, как ципролет, максаквин часты рецидивы. Макролиды относятся к числу активных противохламидийных препаратов. Эритромицин — единственный антибиотик, разрешенный к применению у беременных и новорожденных. Этот факт имеет принципиально важное значение, поскольку, по данным зарубежных авторов, почти у 30 % беременных женщин была выявлена Chlamydia trachomatis [7].

Из группы макролидов наше внимание привлек кларитромицин — полусинтетический кислотоустойчивый антибиотик. Кларитромицин превосходит эритромицин по фармакокинетике, о чем свидетельствуют лучшее его всасывание в кишечнике, более высокая концентрация в плазме и длительный период полувыведения, а также усиленное проникновение в ткани. Противомикробная активность препарата in vivo усиливается за счет благоприятного характера его распределения с накоплением в тканях и органах в концентрациях, превышающих таковые в крови. Кроме того, важным аспектом механизма действия кларитромицина является способность к проникновению внутрь клетки, которая и обеспечивает ему преимущество при лечении инфекций, вызванных микроорганизмами, размножающимися внутри клеток хозяина, в частности хламидиоза. В отношении 9 клинических и 2 лабораторных штаммов Chlamydia trachomatis кларитромицин примерно в 8 раз активнее эритромицина, что обеспечивает более удобное двукратное применение препарата в амбулаторной практике. Однако наибольший интерес, на наш взгляд, представляет заключение итальянских ученых, изучавших влияние кларитромицина на иммунную систему человека. В ходе своих исследований они пришли к выводу, что в результате терапии кларитромицином не только не отмечается угнетающего влияния на иммунный ответ, а, напротив, происходит активация фагоцитарно-макрофагальной системы и ряда ферментов, участвующих в разрушении патогенных бактерий [4]. Этот факт указывает на уникальное, присущее данному антибиотику иммуностимулирующее свойство. Еще в 1988 году в Японии проводилось изучение эффективности кларитромицина у группы больных урогенитальными инфекциями, находившихся под наблюдением ряда клиник и практикующих врачей. По объединенным данным, из 204 больных хламидийным уретритом, получавших кларитромицин в суточной дозе от 200 до 900 мг в течение 3—14 дней, клинический эффект был прекрасным или хорошим у 188, т. е. у 92%. Кроме того, из 116 больных уретритом, вызванным уреаплазмой, излечение было достигнуто у 99, т. е. у 85%.

С конца 1996 года под нашим наблюдением находится 26 пациентов (16 мужчин и 10 женщин) в возрасте 17—46 лет, получавших курс кларитромицина по поводу урогенитального хламидиоза. Диагностика осуществлялась с использованием реакции прямой иммунофлюоресценции с целью обнаружения С. trachomatis в соскобном материале уретры, а также при помощи изоляции возбудителя на культуре клеток. Через 10 дней после окончания лечения проводился контроль путем культурального исследования, а через 3 недели методом прямой иммунофлюоресценции.

У 18 пациентов хламидиоз был ассоциирован с другими урогенитальными инфекциями: у 5 выявлены трихомонады, у 3 — гонококк, у 4 — гарднереллы, у 2 — микоплазмы, у 1 — гонококк и трихомонады, у 1 — трихомонады и гарднереллы, у 2 — Candida albicans (с поражением уретры). При первичном осмотре жалобы на выделения из уретры, боли, рези, жжение при мочеиспускании, а также чувство дискомфорта предъявляли 14 больных. Из них у 12 хламидии ассоциировались с другими урогенитальными инфекциями. Из 8 больных, у которых хламидиоз был единственной причиной уретрита, у 4 отмечалось его асимптомное течение.

Предшествующее лечение, оказавшееся неэффективным, проводилось 4 больным. Один пациент получил 5 курсов разнообразной антибиотикотерапии такими препаратами, как сумамед, рулид, максаквин, вибрамицин, абактал, на фоне иммуномодулирующих средств. Двое получили 3 курса. Один больной принимал максаквин по 1/2 таблетки 2 раза в день в течение 2 недель. При детальном расспросе большинство пациентов с впервые выявленным хламидиозом указывали на наличие в прошлом периодических скудных выделений и чувство дискомфорта в области мочеиспускательного канала.

Всем больным проводилась терапия кларитромицином на фоне внутримышечных инъекций неовира, который, как известно, кроме иммуномодулирующего, обладает и умеренным противохламидийным свойством. Как уже было указано выше, кларитромицин тоже способен активизировать иммунную систему. Лечение осуществлялось после санации сопутствующих урогенитальных инфекций и проводилось по следующей схеме: инъекции неовира по 2—4 мл внутримышечно через каждые 48 часов — на курс 5—10 инъекций (дозировка препарата и количество инъекций зависели от массы тела и давности заболевания). В день второй инъекции неовира — одномоментный прием 500 мг кларитромицина в качестве ударной дозы. На следующий день после приема ударной дозы кларитромицин назначался по 250 мг (1 таблетка) через каждые 12 часов в течение 9 дней. Препарат переносился хорошо. Побочных явлений отмечено не было. В качестве корригирующей терапии все больные получали нистатин по 1 млн ЕД 2 раза в день. Пациентам с сопутствующим кандидозом гениталий был назначен дифлюкан.

В итоге проведенного лечения урогенитального хламидиоза кларитромицином в течение 10 дней в суточной дозе 500 мг на фоне инъекций неовира был достигнут убедительный клинический эффект, подтвержденный бактериологически. Из 26 наблюдавшихся нами больных излечение было достигнуто у 24 (92,3%). Лишь у 2 больных, получивших до обращения к нам неоднократные курсы разнообразной антибиотикотерапии, при повторных иммуногистохимических и культуральных исследованиях после проведенного нами лечения вновь обнаружены хламидии.

Таким образом, кларитромицин является эффективным противохламидийным средством, позволяющим добиться успеха при лечении больных хроническими формами урогенитального хламидиоза, а также получавших в прошлом безрезультатную терапию. Обладая свойством индуктора фагоцитарно-макрофагальной системы, этот препарат способствует активации клеточного иммунитета. Дальнейшая работа по использованию кларитромицина может привести к существенному сдвигу в проблеме лечения хламидийной инфекции.

Литература

1. Делекторский В. В., Яшкова Г. Н., Мазурчук С. А. // Хламидиоз. Бактериальный вагиноз. (Клиника—диагностика—лечение). — М., 1995. — 30 с.
2. Козлова В. И., Пухнер А. Ф. // Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания         гениталий. — М., 1995. — С. 174—178.
3. Суворова К. Н., Антоньев А. А., Кузнецова Н. П., Малова И. О. // Кожные и венерические болезни у детей. — Иркутск, 1995. — C. 298—303.
4. Auteri A., Pasqui A. L., Bruni F. et al. // Int. J. Immunotherapy. — 1993. — Vol. IX, № 4. — P. 211—216.
5. Chemesky M. A., Jang D., Lee H. et al. // J. Clin. Microbiol. — 1994. — Vol. 32, № 11. — P. 2682—2685.
6. Holmes К. // Sex. Transm. Dis. — 1984. — Vol. 64 — P. 557—589.
7. Jerant-Patic V., Zirarnov J., Vujkov V. et al. // Med. Pregl. — 1993. — Vol. 46, № 5—6. — P. 209—212.
8. Koroku М., Kumamoto Y., Hirose T. et al. // Sex. Transm. Dis. — 1994. — Vol. 21, № 6. — P. 329—331.
9. Sanders J. W., Hook E. W., Welsh L. E. et. al. // J. Clin. Microbiol. — 1994. — Vol. 32. — P. 24—27.
10. Schachter J. // Sex. Transm. Dis. — 1986. — Vol. 66, № 3. — P. 1780—1788.
11. Taylor-Robinson D. // Br. Med. J. — 1994. — Vol. 308. — P. 150—151.
12. World Health Organization Working Group: Guidelines for the prevention of genital chlamydial infections. WHO Report EUR/ICP/CDS 199, 1989, Geneva, Switzerland.

Клабакс -