Язвенная болезнь

Профессор П.Я. Григориев, профессор Э.П. Яковенко (РГМУ)

Перед участниками круглого стола, посвященного лечению язвенной болезни с целью предупреждения обострений и осложнений ее, поставлено ряд вопросов на которые необходимо ответить

Ответы:

Прежде всего необходимо повсемесно внедрять в практику европейские или отечественные рекомендации по диагностике и лечению больных язвенной болезнью (ЯБ), ассоциированной с Helicobacter pylori (Н.р.), ибо известно, у подавляющего числа больных ЯБ, язвы в двенадцатиперстной кишке и желудке возникают и рецидивируют на фоне геликобактерного хронического активного гастродуоденита и поэтому без эрадикации (уничтожения) этой бактерии не наступает полной ремиссии болезни и сохраняется склонность к развитию обострений и осложнений, угрожающих жизни больного (коровотечение, прободение стенки пораженного органа, стенозирование и др.).

Профилактика этих осложнений состоит прежде всего в обеспечении эрадикации (уничтожения) этой бактерии, в гастродуоденальной слизистой оболочке (СО) с помощью комбинированной курсовой медикаментозной терапии, которую можно проводить в амбулаторно-поликлинических условиях, но, естественно только в тех лечебно профилактических учреждениях, в которых созданы надлежащие условия для диагностики и лечения этих больных. Например, при язвенной бoлезни надо всем больным проводить эзофагогастродуоденоскопию, множественную прицельную биопсию (5-6 биоптатов), гистологическое исследование биоптатов с целью выявления бактерии и исключения "раковой" язвы, определения активности и выраженности гастрита а антруме и теле желудка в соответствии с "сиднейской" системой.

Высокий уровень эрадикации этой патогенной бактерии возможен при условии, если в медикаментозной комбинации будут включены: омепразол (ромесек и др.) или ланзопразол (ланзофед и др.), или рабепразол (париет и др.) в стандартной дозе два раза в день в сочетании с кларитромицином (клацид, клабакс и др.) по 500 мг два раза в день с амоксициллином (флемоксин и др.) по 1000 мг два раза в день + метронидазол (трихопол, клион и др.) или тинидазол по 500 мг два раза в день. Курс лечения не менее 7 дней. Принцип лечения больных язвенной болезнью состоит в снижении желудочной секреции хлористоводородной кислоты с помощью ингибиторов протонной помпы (ИПП) или блокаторов Н2 гистаминовых рецепторов (БН2ГР) как минимум до 6-7 внутрижелудочного и дуоденального уровня рН. Комбинация антибактериальных препрартов должна соответствовать отечественным рекомендациям, ибо только при этом обеспечивается развитие ремиссии язвенной болезни, заживление язвы и эрозии, восстановление целостности гастродуоденальной слизистой оболочки подавление активности воспаления, нормализации содержания гастрина и других интестинальных гормонов, восстановления резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к агрессивным факторам, включая нестероидные противовоспалительных препараты. Таким образом, положительные эффекты успешной эрадикации пилорического геликобактериоза укорачивает сроки регрессии обострения, обеспечивает профилактику опухолей желудка.

Конечно при приеме большого колличества лекарственных средств у ряда больных возникают побочные эффекты (сухость во рту и др.) и даже у некоторых больных после эрадикации Helicobacter pylori в связи с высоким уровнем продукции кислоты присоединяются симптомы гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), но они обычно купируются, если пролонгируется прием антисекреторного препарата (например, ромесека). Эффект лечения больных язвенной болезнью может отсутствовать, если не соблюдается режим образа жизни (употребление алкоголя) и больной не выполняет в полном объеме рекомендации врача.

Если больному не проведена эрадикационная терапия в полном объеме, как это предписывается Российскими стандартами, а терапия производилась с использованием неполной медикаментозной комбинации. Например, антисекреторный препрат в не двойной суточной дозе, вместо коллоидного субцитрата использовались викалин, викаир, фосфолюгель, альмагель или другой препарат с антацидными свойствами по 1 дозе 2-3 раза в день. У больного на этой терапии также наступает улучшение, но никогда не происходит эрадикации Helicobacter pylori, не наступит ремиссия, возможно зарубцуется язва. Уменьшится активность и выраженность воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки за счет уменьшения колонизирующих бактерий, но у этих больных в лучшем случае имеет место лишь "подавление" патогенности бактерии, а не уничтожение ее, рецидивы и осложнения болезни можно предупредить, если аналогичные курсы терапии будут повторятся 3-4 раза в год.

Нами в повседневной врачебной практике на протяжении ряда лет с успехом для лечения больных язвенной болезнью используется комбинированный препарат "", содержащий омепразол (20 мг), кларитромицин (250 мг) и тинидазол (500 мг). Все три таблетки рекомендуется больному не разжевывая принимать во время завтрака и обеда в течении 7 дней, а после этого в течении 4-х недель продолжить прием ромесека (1 таблетка в 15 часов) в комбинации с викалином (6 таблеток в сутки) или бисмофалька (6 таблеток в сутки). Оказалось, что эта комбинация самая дешевая и высокоэффективная, лечение можно проводить в амбулаторных условиях, а главное ко 2-3 дню от начала лечения полностью исчезают симптомы болезни и у подавляющего большинства больных с неосложненной формой язвенной болезни, так как у большинства больных уничтожается бактерия, то есть наступает выздоровление. Вместо викалина при особо упорных формах мы используем препарат де-нол (коллоидный субцитрат висмута). С более подробными рекомендациямипо лечению больных с язвенной болезнью можно ознакомится в отечественных стандартах и соответствующих монографиях.