Современное лечение язвенной болезни:
новые препараты

Сателлитный симпозиум в рамках
VIII Российского Национального Конгресса "Человек и Лекарство"
[ 5 апреля 2001 г ]

Дифференцированная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Академик РАЕН, профессор А.И. Пальцев
Кафедра внутренних болезней НГМА, г. Новосибирск, Россия

Прошло более 17-ти лет с тех пор, как в журнале "LANCET" B. Marshall и G. Warren (19) сообщили о связи между инфицированием грамотрицательной бациллой и гастритом. С тех пор этот микроб, получивший позже название HP (НР), находится в центре внимания гастроэнтэрологов. Не случайно, уже опубликовано вряд ли поддающееся счету количество работ, посвященных хеликобактериозу. Поэтому некоторые авторы (1, 15) пишут, что "романтический" период середины 90-х годов сменился новым, который условно называют "критическим". Глобальные исследования, проведенные почти во всех странах мира, показали, что инфицированность населения НР составляет от 30% до 80% в обследованных регионах. Однако распространенность заболеваний, ассоциированных с HP, встречается в 10-15% случаев (5, 6, 7, 11, 20). Исследования, проведенные с помощью ПЦР (13), показали, что НР с геном Сад А обнаруживался у 87,5% больных язвенной болезнью желудка и у 59,4% - больных язвенной болезнью 12-перстной кишки. Те же авторы, (14) рассматривая воспалительные и иммунные ответы слизистой оболочки желудка на инфекцию HP, указывают в качестве основных на 3 механизма. Они отмечают, что при высвобождении бактерией токсинов стимулируется привлечение воспалительных клеток и повреждение ими слизистой оболочки желудка, одновременно, инициируется их миграция с помощью индукции клетками эпителия интерлейкина-8 и других цитокинов, вовлекаемых в воспалительный процесс.

Вторым важным механизмом в развитии воспаления являются повреждение эпителия бактериальными продуктами и стимуляция факторов, способствующих притоку воспалительных клеток.

И, наконец, третий - несомненно важный механизм заключается в иммунной реакции организма хозяина. Наблюдается активация макрофагов и моноцитов факторами хематтракции, продуцируемыми НР. Это приводит к экспрессии на их поверхности молекул второго класса основного комплекса гистосовместимости HLA-DR, что в свою очередь является основным событием развития воспалительной реакции, заключающейся в Т и В клеточном ответе системы иммунитета.

Исходя из изложенного, становится понятным, почему инфекция HP признана наиболее частым этиологическим фактором язвенной болезни. Вместе с тем, широко-масштабные исследования, проведенные в разных странах мира в последнее время, показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с НР, приходится 70-80% дуоденальных и 50-60% желудочных язв (3). Более того, даже при назначении самых эффективных препаратов для проведения эрадикационной терапии около 20% , а по некоторым авторам и более, лечение оказывается неэффективным (4, 5, 6). Общепризнанной причиной неэффективности антихеликобактерной терапии является резистентность HP к антибиотикам. Неадекватно проведенная антихеликобактерная терапия ведет к формированию вторичной резистентности, переходу микроба из вегетативной формы в кокковую (9).

Не случайно, в настоящее время, пытаются усилить эрадикационные схемы путем увеличения дозы препаратов, продолжительности лечения до 10-14 дней, что нередко приводит к увеличению побочных действий. Так еще задолго до того, как наступила антихеликобактерная "эра" у больных язвенной болезнью весьма часто выявлялись дисбиотические изменения в составе микрофлоры кишечника, которые заключались в уменьшении бифидо - и лактобактерий. Естественно, что при назначении двух антибактериальных препаратов, при этом некоторые из них, например: ципрофлоксацин, селективно влияют на кишечную микрофлору (9), ситуация может существенно ухудшаться. Вместе с тем, несмотря на углубление наших знаний на цитологическом, субклеточном и молекулярном уровнях, основные положения учения И.П. Павлова о единстве организма, функциональных взаимосвязях органов и роли коры головного мозга, несомненно психических процессов в реакциях организма, должны приобретать еще большую актуальность (12). По-прежнему сохраняют свою актуальность результаты работ его школы о двух фазах желудочной секреции: нервно-рефлекторной и нервно-гуморальной, а также об астеническом, инертном и нормостеническом типе секреции, влиянии коры на желудочную секрецию. Не случайно в настоящее время продолжают уточняться механизмы формирования язвенной болезни на основании многоуровневых изменений регуляторных систем, с позиций психосоматической патологии (10).

Вопрос о взаимоотношении макро- и микроорганизма, роли окружающей среды всегда был центральным в инфектологии. Поэтому, несомненно, понятными являются слова Г.Ф. Коротько (8) о том, что деятельность висцеральных систем вряд ли может быть отнесена к настолько примитивным, что не заслуживает признания сложно организованной.

Вероятно еще и поэтому известный Российский терапевт, гастроэнтеролог Я.С. Циммерман (16, 17), рассматривая концепцию патогенеза язвенной болезни и перспектив ее излечения, высказывает ряд положений, которые несомненно представляют интерес. Автор ставит целый ряд вопросов, на которые сегодня действительно нет ответа: почему язвенная болезнь развивается у одного из 8-10 инфицированных НР, чем объяснить сезонность обострений, как понять тот факт, что язвенная болезнь встречается чаще в 4 раза у мужчин, чем у женщин и при этом. преимущественно у лиц молодого возраста, почему этой болезнью страдает только человек, хотя НР находят и у некоторых животных, по какой причине не совпадают частота рубцевания и эрадикация НР и еще многие почему?

Т.Л. Лапина (11), обсуждая вопросы патогенеза язвенной болезни, считает, что возникновение язвенной болезни имеет генетическую предрасположенность, но генетически обусловлена и возможность инфицирования НР. A.M. Blaser (18) предостерегает от опасности расширения показаний к эрадикационной терапии, так как инфекция HP тесно связана с организмом человека и не исключается взаимная адаптация микро- и макроорганизма.

Все изложенное позволят понять почему, несмотря на существенные успехи в лечении язвенной болезни при проведении базисной и эрадикационной терапии, неустанно идут дальнейшие поиски.

Нами наблюдалось 129 человек в возрасте от 19 до 63 лет, мужчин 97, женщин 32, из них 33 пациента страдали язвенной болезнью желудка и 96 язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Лечение их заключалось в следующем:

1. 50 человек получали стандартную тройную терапию, включавшую омепразол (чаще это был Ромесек фирмы "Ранбакси") в дозировке по 20 мг 2 раза в день, амоксициллин по 500 мг. 3 раза в день и метронидазол 250 мг 3 раза в день. Лечение проводилось в течение одной недели.

2. Во второй группе, состоявшей из 59 человек, лечение проводилось Ромесеком, амоксициллином в тех же дозировках. В качестве третьего препарата применялся свежеприготовленный 0,05% раствор нитрата серебра по 30 мл за 30 минут до еды. Одновременно назначались КВЧ- и оксигенобаротерапия. Терапия ингибитором протонного насоса и антибиотиком осуществлялась также в течение 7 дней, препараты серебра применялись 2-3 недели, КВЧ-терапия 10-12 процедур на курс лечения и оксигенобаротерапия - 8-10 процедур.

3. Третья группа, состоявшая из 20 человек, получала препарат "Пилобакт Комбикит", который в соответствии с правилами биоэтики проходил испытания на кафедре внутренних болезней Новосибирской Государственной Медицинской Академии и Областной клинической больницы г. Новосибирска. Суточная доза "Пилобакта", принимаемая 2 раза в день, включает в себя:

• 2 капсулы ромесека 20 мг,
• 2 таблетки кларитромицина ("Ранбакси") 250 мг
• 2 таблетки тинидазола 500 мг

В последней группе исследование на настоящий момент полностью закончено только у 14 человек, поэтому показатели обсемененности и рубцевания язвенного дефекта рассчитаны только у этого количества (табл. 3, 4).

Как видно из представленных таблиц (табл. 1) соотношение мужчин и женщин составляло 4:1. Почти также представлено соотношение числа больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки к числу пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка. Более 90% наблюдавшихся были представлены лицами молодого и среднего возраста. Анализ изменения клинических симптомов (табл. 2) показал, что хотя они и не были статистически значимыми, все-таки следует отметить, что, как купирование болевого, так и диспепсического синдромов быстрее наступали во второй и третьей группах.

Что касается показателей обсемененности и рубцевания язвенных дефектов (табл. 3 и 4), то, как показали наши исследования, лучшие результаты получены во второй и, особенно, в третьей группах, наблюдаемых пациентов.

Как отмечает Я.С. Циммерман (17) "идеальный" метод антибактериальной терапии при НР-ассоциированной язвенной болезни должен отвечать следующим требованиям:

• обладать высокой терапевтической и санирующей активностью в отношении НР;
• не вызывать опасных побочных эффектов;
• после короткого курса лечения обеспечить эрадикацию НР не менее чем у 80% больных;
• обладать доступной стоимостью для большинства пациентов

Проведенные нами исследования показали, что наиболее всего перечисленным критериям отвечают результаты терапии, полученные во второй и особенно в третьей группах.

Однако более полное мнение о степени эффективности эрадикационной терапии "Пилобактом" можно будет сформировать после завершения исследования на всей клинической группе пациентов из 30 человек.

Таблица № 1. Распределение больных по полу, возрасту и локализации язвенного дефекта

Пол	Возраст, локализация язвенного дефекта
	До 20 лет		21-30 лет		31-40 лет		41-50 лет		51-60 лет		Старше 60 лет
	ЯБЖ	ЯБДК	ЯБЖ	ЯБДК	ЯБЖ	ЯБДК	ЯБЖ	ЯБДК	ЯБЖ	ЯБДК	ЯБЖ	ЯБДК
Мужчины	-	3	-	17	4	23	3	15	5	9	11	7
Женщины	-	-	1	5	2	7	1	5	2	3	4	2
Оба пола	-	3	1	22	6	30	4	20	7	12	15	9

Таблица № 2. Изменение клинических симптомов под влиянием лечения

Симптомы	Группа № 1 (N=50)			Группа № 2 (N=59)			Группа № 3 (N=20)
	До лечения (%)	Купированы после лечения (%)	Сроки купирования (дни)	До лечения (%)	Купированы после лечения (%)	Сроки купирования (дни)	До лечения (%)	Купированы после лечения (%)	Сроки купирования (дни)
Боли в эпигастрии	93	97	4+/-0,5	95	100	3+/-0,7	89	100	4+/-0,6
Боли в пр. подреберье	87	95	5+/-0,3	83	97	4+/-0,5	93	100	4+/-0,8
Ночные боли	85	100	3+/-0,6	78	100	3+/-0,3	87	100	3+/-0,1
Голодные боли	79	95	4+/-0,1	83	100	4+/-0,0	81	100	3,5+/-0,2
Тошнота	21	94	3+/-0,3	19	97	2+/-0,1	25	95	2+/-0,1
Отрыжка	64	100	5+/-0,2	67	100	3+/-0,2	59	100	4+/-0,3
Изжога	47	100	3,5+/-0,3	59	100	3,1+/-0,2	63	100	4,1+/-0,2
Рвота	9	100	2+/-0,5	8	100	2+/-0,0	11	100	2+/-0,2
Запоры	19	11	3+/-0,5	23	2	2+/-0,3	21	9	2+/-0,6

Таблица № 3. Динамика показателей обсемененности HP

Показатели обсемененности	Группа № 1 (N=50)		Группа № 2 (N=59)		Группа № 3 (N=14)
	До лечения N (%)	После лечения N (%)	До лечения N (%)	После лечения N (%)	До лечения N (%)	После лечения N (%)
Гистологическое исследование (пилорический отдел):
Выраженное обсеменение	38 (76%)	0 (0%)	43 (72,9%)	0 (0%)	10 (71,4%)	0 (0%)
Умеренное обсеменение	9 (18%)	2 (4%)	11 (18,6%)	3 (5,3%)	3 (21,4%)	0 (0%)
Слабое обсеменение	3 (6%)	9 (18%)	5 (8,5%)	10 (17,0%)	1 (7,2%)	1 (7,2%)
Быстрый уреазный тест в пилорическом отделе:
Выраженная реакция (<1 часа)	35 (70%)	0 (0%)	47 (79,6%)	0 (0%)	9 (64,2%)	0 (0%)
Умеренная реакция (1-3 часа)	10 (20%)	3 (6%)	10 (17,0%)	2 (3,4%)	3 (21,4%)	0 (0%)
Слабая реакция (> 3 часов)	4 (10%)	8 (16%)	2 (3,5%)	10 (17,0%)	2 (14,4%)	2 (14,4%)

Таблица № 4. Сроки рубцевания язвенного дефекта

Сроки рубцевания по данным ФГДС:	Группа № 1 (N=50)	Группа № 2 (N=59)	Группа № 3 (N=14)
3–4 недели	37 (74%)	52 (88,1%)	13 (92,8%)
6 недель	11 (22%)	7 (11,9%)	1 (7,2%)
8 недель	2 (4%)	---	---