П.Х. Джанашия, В.А. Назаренко, С.А. Николенко

Дислипопротеидемии: клиника, диагностика, лечение

»»

Лечение гиперлипопротеидемий

Модификация образа жизни

Уровень липидов плазмы крови зависит от многих взаимосвязанных факторов: характера питания, массы тела, степени физической активности, потребления алкоголя, курения. Модификация образа жизни пациента заключается в комплексном воздействии на эти факторы. Повышению уровня ХС ЛПНП способствуют избыточное потребление насыщенных жиров, ХС и чрезмерная калорийность рациона. Гиподинамия приводит к снижению уровня ХС ЛПВП и к избыточной массе тела, которая ассоциируется с гиперлипидемией (особенно с гипертриглицеридемией) как непосредственно, так и через нарушение толерантности к углеводам вплоть до развития сахарного диабета II типа. Ожирение, особенно так называемое центральное, или андроидное (с избыточным отложением жира на животе при худых бедрах и ягодицах), тесно связано с повышенной резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией и с атерогенными сдвигами липидограммы, в частности, с высоким содержанием "мелких плотных" ЛПНП. Курение приводит к снижению уровня ХС ЛПВП примерно на 20%. Злоупотребление алкоголем является одной из причин повышения уровня ТГ, а в некоторых случаях провоцирует ГЛП I и V типов с гиперхиломикронемией и высокой гипертриглицеридемией, что чревато возникновением острого панкреатита. Широко известные сведения об антиатерогенном эффекте алкоголя, связанным с повышением уровня ХС ЛПВП, касаются лишь его потребления в минимальных количествах.

Основной целью диетической терапии является уменьшение риска ИБС посредством снижения потребления насыщенных жиров, ХС и общей калорийности рациона (табл. 7). Ликвидация калорического дисбаланса обычно требует не только ограничения калорийности пищи, но и повышения физической активности.

Таблица 7. Диетическая терапия гиперлипротеидемий

Ингредиенты	Диета I ступени	Диета II ступени
Общие жиры	Менее 30%
Насыщенные	8-10%	Менее 7%
Полиненасыщенные	До 10%
Мононенасыщенные	До 15%
Углеводы	Более 55%
Белки	Около 15%
Холестерин	Менее 300 мг в день	Менее 200 мг в день
Общая калорийность	Достаточная для поддержания идеального веса

Примечание. Указанные проценты выражают долю от общей калорийности пищевого рациона.

Рекомендуемая диета является стандартной, эффективна при любых типах ГЛП и приводит к снижению как уровня ХС, так и ТГ сыворотки крови. При этом обеспечивается полноценность пищевого рациона, в том числе достаточное количество белка, незаменимых аминокислот, микроэлементов и витаминов.

Важное значение придается сбалансированному потреблению насыщенных, полиненасыщенных и мононенасыщенных жиров. Известно, что при увеличении соотношения полиненасыщенных жирных кислот к насыщенным более 2 нередко наблюдается нежелательное снижение уровня ХС ЛПВП.

Гиполипидемическая диета характеризуется ограничением потребления как жиров в целом, так и насыщенных жиров и ХС при относительном увеличении содержания полиненасыщенных жирных кислот. Количество белков практически не изменяется, так что поддержание калорийности рациона обеспечивается за счет увеличения потребления углеводов, причем главным образом сложных углеводов, а не рафинированных cахаров.

Диета I ступени заключается в ограничении очевидных источников ХС и насыщенных жиров и рекомендуется не только больным ИБС или лицам с повышенным риском ее развития, но всему населению, придерживающемуся обычного характера питания, свойственного западным странам. Она не требует радикального пересмотра сложившегося характера питания. Следует резко ограничить или исключить потребление продуктов, наиболее богатых ХС и насыщенными жирами: яичного желтка, печени, почек, мозгов, сала, сливочного масла, плавленых сыров, жирных сортов мяса, сметаны. При приготовлении пищи рекомендуется использовать только растительные масла (подсолнечное или оливковое) или мягкие маргарины. Потребление мяса ограничивается в связи с тем, что оно является основным источником ХС. Допускается потребление курятины и индюшатины без кожи, молодой баранины, телятины, постной говядины. Разрешены любые виды рыбы - как постной, так и жирной, морской и пресноводной. Ограничиваются молоко и молочные продукты. Допускается потребление молока с содержанием жира не более 1%, йогурта, сыра и творога с пониженным содержанием жира.

Основной акцент в питании делается на продукты растительного происхождения: картофель, рис, злаковые культуры, фрукты. В настоящее время при подборе подходящих источников пищи для больных с ГЛП все большее значение придают гороху, бобам и чечевице, особенно тем их сортам, которые богаты белками и растворимыми волокнами.

Диета II ступени требует достаточно жестких ограничений потребления насыщенных жиров и ХС. Исключаются такие продукты, как яичные желтки, печень, почки, мозги, сливочное масло, сало, жирные сорта мяса, цельномолочные продукты. Разрешены рыба, сыр и творог с пониженным содержанием жира. Можно употреблять все фрукты и овощи, бобовые и злаковые культуры. Поскольку для соблюдения диеты II ступени необходима консультация диетолога, ее применение ограничивается достаточно узким кругом лиц.

Гиполипидемические диеты проверены многолетней практикой, безопасны и настоятельно рекомендуются всем пациентам, нуждающимся в первичной или вторичной профилактике ИБС. Диета I ступени приводит к снижению уровня ХС плазмы крови на 5-7%, а диета II ступени - на 8-10%. Несмотря на такой относительно скромный эффект, у ряда больных, особенно у пациентов со IIв и IV типами ГЛП, удается добиться нормализации уровня ЛП, а у других - получить благоприятный фон для реализации действия гиполипидемических препаратов.

Интенсивная диетическая гиполипидемическая терапия у лиц с высокой мотивацией способна привести и к значительно большим результатам. В 1990 г. в США было завершено небольшое, но весьма показательное исследование по модификации образа жизни, в которое было включено 48 больных с ангиографически документированной ИБС. В течение года они соблюдали жесткую вегетарианскую диету. На долю жиров приходилось не более 10% от общей калорийности пищевого рациона, на долю углеводов - 70-75% калорийности; потребление ХС не превышало 5 мг в день.

Все пациенты отказались от курения и выполняли специальную программу физических тренировок. Контрольную группу составили больные, у которых проводилось обычное лечение. В основной группе удалось добиться снижения уровня общего ХС на 24%, а ХС ЛПНП - на 37%. Такой эффект обычно получают только с помощью медикаментозной (нередко комбинированной) гиполипидемической терапии. По данным повторных коронароангиографических исследований, степень стенозирования коронарных артерий у пациентов основной группы уменьшилась в среднем с 40 до 38%, а в контрольной группе увеличилась с 43 до 46% (различия статистически значимы). Кроме того, наблюдалось значительное (почти вдвое) уменьшение частоты приступов стенокардии, а также их тяжести и продолжительности. Это исследование является ярким примером того потенциального значения, которое имеет коррекция факторов риска ИБС.