Опубликовано в журнале:
«Стоматология», 2003, №4, с. 67-68

Опыт использования препарата кетанов при одновременном сочетанием применении с местными анестетиками и средствами для внутривенной анестезии

В.М. БЕЗРУКОВ, Л.А. ГРИГОРЬЯНЦ, А.А. ШАФРАНСКИЙ, Л.Н. ГЕРЧИКОВ, В.А. БАДАЛЯН

Use of Ketanov in combination with local and intravenous anesthetics

V.M. 8EZRUKOV, LA. GRIGORYANTS, A.A. SHAFRANSKY, L.N. GERCHIKOV, V.A. BADALYAN
Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Минздрава РФ, Москва

В современной стоматологической практике проблема обезболивания при оказании терапевтической и хирургической помощи у пациентов с различной нозологией остается весьма актуальной. В большинстве публикаций приведены результаты исследований обезболивающего эффекта препаратов с различным механизмом действия — местных анестетиков, анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) на хирургическом стоматологическом приеме и в ближайшем послеоперационном периоде [1—4].

Следует отметить, что в последнее десятилетие наряду с применением местных анестетиков для достижения адекватного обезболивания врачи-стоматологи все чаще применяют кеторолак трометамин — ненаркотический, нестероидный анальгетик, в механизме действия которого лежит способность воздействовать на циклооксигеназный путь обмена арахидоновой кислоты, что в свою очередь приводит к подавлению биосинтеза простагландинов, являющихся медиатором боли и воспаления [5, 6].

По принципу ингибирования синтеза простагландинов кеторолак подобен другим НПВС, таким, например, как пиразолон или кетопрофен, но в отличие от них обеспечивает системную аналгезию, сравнимую с таковой у морфина [7]. Вместе с тем даже при длительном применении не вызывает симптомов зависимости, характерных для опиатов |8]. К преимуществам кеторолака можно отнести способность быстро, глубоко и длительно блокировать выраженные болевые реакции [9, 10], а также простоту применения его таблетированной формы.

В сравнительных клинических наблюдениях D. Mellor и соавт. [11] было показано, что равный обезболивающий эффект достигается при инфильтрационной анестезии 0,5% раствором местного анестетика бупивакаина или внутривенным введением 10 мг кеторолака в водном растворе. При этом после применения кеторолака отмечено значительно меньше побочных явлений.

Целью настоящей работы являлись изучение и анализ влияния кеторолака на величину и продолжительность обезболивающего эффекта препаратов для внутривенной анестезии (дормикум, диприван) и при одновременном сочетанном применении с местными анестетиками (лидокаин, артикаин).

Кроме того, представляло интерес сравнить обезболивающий эффект совместного применения кеторолака с местными и внутривенными анестетиками с аналогичным эффектом нестероидного препарата другой фармакологической подгруппы — кетопрофена. Согласно результатам проанализированного в Канаде многоцентрового исследования о сравнении данных по безопасности применения кеторолака, кетопрофена и диклофенака была определена одинаковая степень безопасности сравниваемых препаратов [12]. Следует отметить, что в отделении амбулаторной хирургической стоматологии ЦНИИС (руководитель — проф. Л.А. Григорьянц) проводят хирургические вмешательства на гайморово-.! пазухе, на нижнечелюстном канале, удаляют новообразования, граничащие с полостью носа и др. Проведение подобных оперативных вмешательств на амбулаторном приеме возможно только при адекватной комбинированной анестезии (местные анестетики и анальгетики) с коррекцией психоэмоционального состояния.

Материал и методы

Под наблюдением находились 120 больных, из них 60 мужчин, 60 женщин в возрасте от 18 до 65 лет.

В исследованиях мы использовали кеторолак производства фирмы «Ранбакси» (Индия), выпускаемый под торговым названием Кетанов.

Критерием включения было наличие болевого синдрома при удалении зубов и других стоматологических хирургических операциях.

Критерием исключения из исследования являлись: возраст моложе 18 лет и старше 65 лет; указания в анамнезе на язвенную болезнь, обострение хронического гастрита, беременность и лактацию, нарушения свертываемости крови, хроническую почечную недостаточность, аллергию на НПВС.

Оценку болевого синдрома проводили по 4-балльной системе: 1 — боли нет, 2 — слабая, 3 — умеренная, 4 — нестерпимая. Продолжительность обезболивающего действия определяли в минутах или часах. Анальгетический эффект препаратов оценивали, рассчитывая показатель индекса боли.

У всех пациентов проводили контроль гемодинамики — артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), до применения препаратов и через 60 или 90 мин после приема.

Все результаты были обработаны методом вариационной статистики по Стьюденту.

С помощью метода рандомизации пациенты были распределены на следующие группы: пациенты 1-й группы получали препарат кетанов по 10 мг внутрь за 30 мин до проведения местной анестезии (ксилостезином или ультракаином). Пациенты 2-й группы принимали кетопрофен: 1 таблетка внутрь за 30 мин до инъекции местного анестетика (ксилостезин или ультракаин). Пациентам 3-й группы назначали кетанов: 10 мг внутрь за 30 мин до внутривенного введения дипривана. Пациентам 4-й группы вводили раствор кетанова: 10 мг внутримышечно за 10 мин до внутривенного введения дипривана. Пациентам 5-й группы назначали кетопрофен: 1 таблетка внутрь за 30 минут до внутривенного введения дипривана.

Результаты и обсуждение

Клинические исследования показали, что обезболивающий эффект был достигнут у всех пациентов, принимающих кетанов.

Пациенты 1-й группы, получавшие кетанов по 10 мг внутрь за 30 мин до проведения местной анестезии, при хирургической санации полости рта при умеренной боли отмечали снижение болевых ощущений через 10—15 мин после приема одной таблетки и полное купирование болевого синдрома через 25—30 мин. Также у пациентов наблюдалось значительное снижение болевых ощущений при инъекции для проведения инфильтрационной и проводниковой анестезии. Выявлено потенцирование местной анестезии и отсутствие болевых ощущений в постоперационном периоде на протяжении в среднем 6 ч.

При нестерпимой боли обезболивающий эффект наблюдался через 25—30 мин и сохранялся в послеоперационном периоде до 5 ч.

Клинический пример.

Пациентка М. обратилась в клинику с жалобами на головные боли и периодическое обострение гайморита слева в течение 2 лет. При рентгенологическом обследовании обнаружен пломбировочный материал в верхнечелюстном синусе слева, выпот и утолщение оболочки в пазухе. Из анамнеза было выявлено, что 3 года назад было проведено пломбирование каналов 26 зуба. Через 1 год после пломбирования у пациентки произошло обострение гайморита, в связи с чем она обратилась в клинику ЛОР-болезней, где ей была проведена пункция верхнечелюстной пазухи. Обострения гайморита наблюдались 2—3 раза в год.

После купирования острых воспалительных явлений в верхнечелюстном синусе было проведено хирургическое вмешательство по вышеописанной методике с проведением предварительной премедикации препаратом кетанов. При вскрытии пазухи обнаружено, что она заполнена гнойным содержимым и конгломератом, состоящим из небольшого количества пломбировочного материала, окруженного пластилиноподобной массой грязно-коричневого цвета. После удаления этого конгломерата были выявлены выраженные утолщения слизистой оболочки и ее полипозные разрастания. Удалена измененная слизистая оболочка, сформировано соустье, пазуха тампонирована йодоформной турундой, которая удалена на 3-й сутки. Послеоперационное течение гладкое. Динамическое наблюдение через 6 мес не выявило жалоб и рецидива процесса.

У пациентов 2-й группы, получавших кетопрофен по 1 таблетке за 30 мин до введения местного анестетика, отмечалось снижение болевых ощущений при умеренной боли на 20—25 мин, а при нестерпимой — интенсивность боли уменьшалась, но адекватная анестезия наступала после местной анестезии. В послеоперационном периоде при приеме кетопрофена болевой синдром купировался на 2—3 ч.

В 3-й группе пациенты получали кетанов внутрь за 30 мин до проведения внутривенной анестезии при санации полости рта. В этой группе мы наблюдали за продолжительностью обезболивания в постнаркозном периоде, так как при плановом назначении больных на лечение под наркозом больных с острой болью не было. Однако при лечении под общей анестезией, как правило, проводится лечение кариозных полостей, депульпирование и удаление зубов в один прием. Диприван обладает слабым анальгетическим эффектом, поэтому для достижения адекватного обезболивания и снижения общей дозы дипривана применяется комбинированная анестезия — кетанов, диприван и местная анестезия. Положительный эффект отмечался у всех пациентов, продолжительность анестезии составила в среднем 6 ч.

В 4-й группе больных применяли раствор кетанова (10 мг) для инъекций. Кетанов в одном шприце с раствором седуксена (10 мг) вводили внутримышечно за 10 мин до проведения внутривенной комбинированной анестезии. После индукции в наркоз диприваном проводили местную инфильтрационную или проводниковую анестезию (ксилостезин, ультракаин). В постнаркозном периоде отмечалась длительная анальгезия до 6 ч.

У пациентов 5-й группы, получавших кетопрофен по 1 таблетке внутрь за 30 мин до введения дипривана в посленаркозном периоде, выявлено появление болевого синдрома через 3—4 ч.

Анализ побочных эффектов показал, что кетанов хорошо переносится пациентами. Побочных реакций в виде кожной сыпи, зуда, тошноты, головокружения не обнаружено. На величину АД, ЧСС и ЧД прием кетанова существенного влияния не оказывал.

Врачам хорошо известно, что, покидая кабинет врача после тех или иных стоматологических манипуляций, после завершения действия местных анестетиков, пациент остается «один на один» с болевым синдромом. Некоторые анальгетики недостаточно эффективны у стоматологических больных. Для купирования отсроченных послеоперационных болей мы рекомендовали пациентам прием препарата кетанов по 1 таблетке 2—3 раза в сутки в течение 1—2 дней. Все пациенты отмечали адекватное купирование зубной боли и в период после манипуляций.

Таким образом, на основании результатов исследования выявлено значимое потенцирующее влияние кетанова на местную и общую анестезию.

Проведенное рандомизированное сравнительное исследование эффективности и переносимости препаратов кетанов и кетопрофен показало преимущество кетанова по анальгетическому действию.

При отсутствии противопоказаний кетанов может быть рекомендован как препарат выбора для потенцирования действия местных и общих анестетиков, а также для купирования болевого синдрома после стоматологических манипуляций.

ЛИТЕРАТУРА
1. Барер Г.М., Петрикас А.Ж. Клин стоматол 1997; 1: 21—22.
2. Pendeville P.E. et al. Acta Anaesthesiol Belg 1995; 46: 1: 25-30.
3. Trombelli L. et al. J Clin Periodontol 1996; 23: 2: 128—132.
4. Batirum D., Gutmann J. J Can Dent Assoc 1996; 62: 1: 36—42.
5. Preshaw P.M. et al. J Periodontol 1998; 69: 7: 777—783.
6. Jeffcoal P.J. et al. J Periodontol 1995; 66: 5: 329—338.
7. O'Hara D.A. Clin Pharmacol Ther 1987; 41: 560—561.
8. Gavin M.C. et al. Pharmacotherapy 1990; 10: Suppl: 1275-1319.
9. Лебедева Р.Н. и др. Фармакотерапия острой боли. М: Аир-Арт 1998; 46.
10. Беляева Р.Н. и др. Стоматология 1995; 6: 35.
11. Mellor D.J. et al. Br J Anaesth 1998; 81: 4: 511-514.
12. Forrest J.B. et al. Br J Anaesth 2002; 88: 2: 227-233.