Заседание Консультативного Совета по неврологии
Москва, 22 февраля 2008

Дислексия: механизмы развития и принципы лечения

Профессор Заваденко Николай Николаевич
Кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета РГМУ

Дислексия, или специфическое расстройство чтения, является наиболее распространенным расстройством учебных навыков у детей. Слово "дислексия" имеет греческое происхождение и означает "трудности со словами" (dys - плохой, неадекватный, lexis - слова, речь). Термин применяют к тем людям, которые с большим трудом овладевают навыками чтения и правописания, в частности, с трудом осваивают письменную речь. Согласно общепринятому представлению, дислексия является неврологическим расстройством генетической природы. Дислексию часто определяют как несоответствие между фактическими и ожидаемыми навыками чтения/правописания с учетом хронологического возраста и коэффициента интеллекта (IQ). Согласно диагностическим критериям Международной классификации болезней (МКБ-10, ВОЗ, 1994), расхождение между навыками чтения и правописания и IQ должно превышать два стандартных отклонения (ВОЗ, 1994). Диагностика осложнена отсутствием единообразных, стандартных тестов чтения и сочетанием дислексии со специфическими нервноповеденческими расстройствами.

Определение дислексии

Дислексия - частичная неспособность к освоению навыка чтения, связанная с нарушениями функций или недоразвитием определенных участков коры головного мозга. Обычно дислексия сочетается с дисграфией - сложностями в овладении письмом

По критериям МКБ-10 низкие показатели чтения и письма при дислексии не должны быть связаны с отсутствием нормальных условий для обучения, расстройствами зрения и слуха, перенесенной черепно-мозговой травмой и другими неврологическими и психическими заболеваниями

Распространенность дислексии у школьников составляет 5-10%. По сравнению с нормально читающими у лиц с дислексией обработка информации происходит в иных областях головного мозга, и при выполнении задания на чтение их мозг реагирует иначе. В связи с тем, что письменная речь лежит в основе систем образования во всем мире, расстройство учебных навыков может иметь пожизненные последствия. Несмотря на это, течение дислексии можно улучшить. Прогноз определяется ранним выявлением и вмешательством, комплексным интенсивным лечением. Показано, что дети с дислексией нуждаются в высоко интенсивных систематических вмешательствах на протяжении длительного периода времени, при этом ставится цель достичь достаточного улучшения и привить им навыки "учебного чтения", необходимые в процессе обучения.

Дети не "перерастают" дислексию !

Более чем у 70 % школьников, которым в 3-м классе был подтвержден диагноз дислексии, проявления дислексии сохраняются и во взрослом возрасте

Без своевременного и адекватного лечения течение дислексии может приобрести длительный, хронический характер

Shaywitz et al., 1999

Лечение дислексии представляет собой комплексный подход, включающий немедикаментозное воздействие, направленное на тренировку познавательных функций, связанных с предполагаемым характером основной проблемы, и/или их закрепление в качестве компенсаторного механизма. Сбалансированная программа реабилитации предполагает индивидуальное обучение, в том числе систематические занятия по развитию навыков определения фонем, владения голосом, беглости использования и расширения словарного запаса. Хорошо согласованная программа лечения также включает возможности для развития навыков письма, чтения и обсуждения прочитанного. Целый ряд эффективных стандартизованных методик обучения направлены на конкретные компоненты или группу взаимосвязанных дефицитов, имеющих отношение к проблемам фонологического кодирования. Кроме того, полезным может оказаться медикаментозное лечение дислексии.

Комплексный подход в лечении дислексии

Прогноз дислексии зависит от комплексного лечебного подхода

Семья и учителя должны быть информированы о проявлениях и механизмах дислексии, оказывать поддержку и помощь детям с дислексией (дополнительное время для выполнения заданий, особенно контрольных, работа с компьютерами, обучение через прослушивание текстов, записанных на аудионосители и др.)

Индивидуальный подход к обучению должен включать коррекционные программы, систематизированное обучение фонематическим навыкам, фонетике, беглости чтения, увеличение словарного запаса, улучшение понимания прочитанного текста

Коррекционная программа должна включать задания по письму, чтению и обсуждению прочитанного

Важная роль отводится фармакологическому лечению

Ноотропил^® в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях улучшал скорость и точность чтения у детей с дислексией; отмечено также улучшение вербального обучения, кратковременной памяти и точности письма. После полного года школьного обучения дети стали более понятливыми. Успеваемость на фоне лечения соответствовала успеваемости здоровых детей, в то время как нелеченные дети с дислексией все больше отставали. Ноотропил^® переносился хорошо большинством детей, несмотря на высокие дозы препарата. Таким образом, пирацетам повышает обучаемость, что способствует успеху реабилитационной речевой терапии.

Применение Ноотропила при лечении дислексии у детей: результаты двойных слепых исследований

Авторы	Группы детей с дислексией	Суточная доза Ноотропила	Сроки лечения	Результаты (по сравнению с группой плацебо)
C.R. Wisher et al [1979]	46 мальчиков	3,3 г	8 недель	Увеличение скорости чтения, уменьшение ошибок
M. Di lanni et al [1985]	257 мальчиков	3,3 г	12 недель	Увеличение скорости чтения, улучшение слухо-речевой памяти. Не изменилось число ошибок и понимание прочитанного
G. Levi [1987]	127 мальчиков	3,2 г	20 недель	Увеличение скорости чтения, уменьшение ошибок, улучшение понимания прочитанного и письма
C.R. Wisher et al [1987]	225 мальчиков и девочек	3,3 г	36 недель	Увеличение скорости чтения, уменьшение ошибок, улучшение понимания прочитанного
A. Van Hout [1990]	36 мальчиков	1,5 г (детям до 10 лет); 3,3 г (старше 10 лет)	12 недель	Увеличение скорости чтения, уменьшение ошибок, улучшение слухо-речевой памяти

В нашем исследовании Ноотропил^® назначался 18 детям в возрасте 8-12 лет, страдающих дислексией, контрольная группа составила 22 человека. Доза в пересчете на вес ребенка в среднем была 100 мг/кг в день. Суточная доза - от 2,4 до 3,2 г в день делилась на два приема. Продолжительность терапии составила 2 месяца. В контрольной группе медикаментозная и педагогическая коррекция не проводились, тем не менее осуществлялась постановка диагноза, объяснение родителям сути проблемы с дачей определенных рекомендаций.

Оценка эффективности лечения Ноотропилом в основной и контрольной группах детей с дислексией 8 - 12 лет (Заваденко Н.Н., Румянцева М.В., 2008)

Группы детей с дислексией	Число пациентов	Лечение
Лечение Ноотропил®ом	18: 15 мальчиков, 3 девочки	100 мг/кг в день (2400-3200 мг в день), 2 раза в день (утром и днем) в течение 2 месяцев
Контрольная группа	22: 18 мальчиков, 4 девочки	Лечение и педагогическая коррекция не проводились

Методика обследования включала опросник Ахенбаха о симптомах для родителей, неврологическое обследование легких отклонений по Denckla (1985), батарею тестов для исследования навыков чтения и письма, нейропсихологические тесты быстрого автоматического называния слов (RAN) и быстрого называния изменяющихся стимулов (RAS), графомоторный тест, тест Bourdon-Vos (1988) на устойчивость внимания. Навыки произнесения слов по буквам, фонологического распознавания и декодирования оценивались в тесте прочтения одиночных реальных слов и псевдослов, фонологическая чувствительность проверялась по способности удалять фонемы из слова с образованием нового, фонологическая память - по повторению псевдослов.

Методы исследования

Опросник нарушений поведения для родителей (Achenbach, 1991)

Оценка развития координаторной сферы и тонкой неврологической симптоматики по методике Denckla (1985)

Оценка навыка чтения (коэффициент техники чтения, Корнев А.Н., 1995) и навыка письма под диктовку

Фонематические навыки и навыки автоматизации

Поддерживаемое внимание (корректурная проба Bourdon-Vos)

По результатам исследования благоприятное воздействие Ноотропила на навыки чтения и письма наблюдалось у 56% детей с дислексией, в частности повышение беглости и точности чтения, а также значимое снижение количества специфических ошибок (дисфонемических и зрительно-пространственных) при диктанте, улучшение фонологических навыков, автоматического извлечения слов и внимания. Было отмечено положительное влияние на двигательные функции у детей с дислексией. Значимо улучшились показатели при выполнении двух видов заданий на движение (хождение по прямой линии и поддержание осанки; задания на повторяющиеся движения кистей рук и стоп). Также выявлен положительный поведенческий ответ на лечение, со значимым улучшением средних значений для всех факторных показателей, включая проявления тревожности. Отмечена тенденция к уменьшению числа психосоматических жалоб, проблем с социализацией и вниманием. В контрольной группе исходные факторные показатели не претерпели значимых изменений.

Индивидуальная оценка (% случаев) исследованных показателей в двух группах детей с дислексией

Исследованные показатели	Лечение Ноотропил®ом	Контрольная группа
Навыки чтения (коэффициент техники чтения, скорость чтения и количество ошибок) и навыки письма под диктовку	56 %	10 %
Поддерживаемое внимание	72 %	41 %
Координация движений (ходьба и равновесие)	72 %	32 %
Мелкая моторика (чередующиеся движения кистей и стоп)	67 %	23%

Таким образом, усилия специалистов должны быть направлены на раннее выявление дислексии у детей.

Разработка и применение комплекса мер, направленных на коррекцию дислексии, должны осуществляться своевременно и носить индивидуальный характер. Ноотропил^® хорошо подходит для лечения дислексии и может быть использован как действенный компонент полимодального вмешательства. Это лечение хорошо переносится, во время лечения побочных эффектов не наблюдалось. Терапия Ноотропилом должна включать в себя адекватные дозировки (2,4 - 3,2 г/день) и длительный курс применения - в течение всего учебного года, сочетая с немедикаментозными методами коррекции.

Выводы

Проведение продолжительных (в течение двух и более месяцев) курсов лечения Ноотропилом с применением индивидуально подобранных доз является оправданным и эффективным подходом к лечению дислексии у детей

Результаты проведенного исследования подтверждают положительное действие Ноотропила на показатели чтения и письма в виде возрастания скорости и точности чтения, уменьшения специфических ошибок при чтении и письме под диктовку