Заседание Консультативного Совета по неврологии
Москва, 22 февраля 2008

Нейропротективная терапия в остром и раннем восстановительном периоде инсульта

Профессор
Румянцева Софья Алексеевна Кафедра неврологии ФУВ РГМУ

Среди всех цереброваскулярных заболеваний наибольшую медицинскую и социальную значимость в России, как и в большинстве развитых стран мира, представляет инсульт - как в структуре общей смертности, так и инвалидизации. Каждый год в мире переносят инсульт около 10 млн. человек, а в России - более 450 тыс. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям, в большинстве стран инсульт занимает 2-3 место в структуре общей смертности населения, в России - 2-е место, уступая лишь кардиоваскулярной патологии. Таким образом, инсульт ввиду высокой частоты развития, большого процента смертности и занимающий лидирующее место по причинам инвалидизации населения, нуждается в своевременной диагностике, лечении и профилактике.

Частота развития инсульта

Частота инсульта
- 1-2 на 1000 населения в США²
- 2 на 1000 населения в Западной Европе³
- 3 на 1000 населения в Восточной Европе^З

20 миллионов пациентов в год во всем мире^4,5

5 млн. жизней в год уносит инсульт

1. Straus SE, et al. JAMA 2002;288:1388-1395; 2. American Stroke Association. Stroke. Heart Disease and Stroke Statistics 2004 Update; 3. Brainin M, et al. Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory. Eur J Neurology 2000;7:5-10; 4. World Health Organization. World Health Report 1999. Genova: WHO 1999; 5. Bonita R. Lancet 1992;339:342-344; 6. Hankey GJ, Warlow CP. Lancet 1999;354:1457-1463; 7. Henon H. Clin Exp Hypertens 2002;24:677-686.

Постинсультная инвалидизация в нашей стране является одной из самых высоких в мире. Высокий уровень развития постинсультной деменции, расстройств координации, речевых нарушений - всё это приводит к тому, что менее 20 % (по последним данным, не менее 17 %) пациентов, перенесших первый инсульт, а тем более - повторный инсульт, возвращаются к "доинсультному" уровню жизни. В этой связи своевременно начатая терапия острого периода инсульта имеет первостепенное значение как для течения самого заболевания, так и для прогноза и тяжести постинсультных осложнений.

Частота развития последствий инсульта

Постинсультная инвалидизация составляет от 70 до 82%

Гемипарезы у 48%

Гемиплегия у 14%

Афатические нарушения у 30%

Постинсультная деменция у 30%

Нарушения координации у 12%

Одним из важных направлений терапии как острого, так и раннего восстановительного периода инсульта является нейропротекция, под которой понимается комплексное, своевременно начатое и непрерывно проводимое (по крайней мере, за период терапии) медикаментозное воздействие, включающее в себя коррекцию субстратной перфузии, энергетического гомеостаза, водного баланса и, безусловно, коррегирующую нейромедиаторную терапию. По данным анализа историй болезни и амбулаторных карт больных, перенесших инсульт или имеющих симптомы дисциркуляторной энцефалопатии и хронической ишемии головного мозга тяжелой степени, адекватную нейромедиаторную терапию получает не более 10 % больных. Ноотропил^® (пирацетам), обладающий не только ноотропным, но и модулирующим нейромедиаторным действием, по данным как зарубежных, так и отечественных исследований зарекомендовал себя как эффективный и безопасный препарат для применения в остром и раннем восстановительном периодах ишемического инсульта.

Нейропротекция в остром периоде инсульта

Коррекция водного баланса (объем суточной инфузии должен составлять 15-20 мл/кг веса)

Коррекция субстратной Перфузии (поддержание уровня сатурации кислорода не менее 94%, применение коллоидов и кристаллоидов - 1:1, использование диуретиков)

Коррекция энергетического гомеостаза (применение антигипоксантов, антиоксидантов с целью повышения резистентности к гипоксии и купирования оксидантного стресса)

Коррекция баланса нейромедиаторов (применение препаратов для поддержания на адекватном уровне утилизации и синтеза медиаторов, нормальной работы ГАМК- и глютаматергических рецепторов)

В рандомизированном мультицентровом исследовании PASS (Piracetam in Acute Stroke Study) 927 больным с ишемическим инсультом Ноотропил^® назначался внутривенно в дозе 12 г/сут 4 нед. и в последующие 8 нед. в дозе 4,8 г/ сут перорально. В первой подгруппе (460 больных) лечение начиналось в первые 7 ч от начала инсульта, во второй подгруппе - в первые 12 ч. Установлено, что в подгруппе с ранним началом лечения по сравнению с плацебо были статистически значимыми лучший регресс неврологических симптомов по шкале Оргогозо, улучшение показателей повседневной функциональной активности по шкале Бартеля и более выраженный регресс афатических расстройств. В большей степени это проявлялось у больных с инсультом средней тяжести и тяжелым инсультом. Таким образом, терапию Ноотропилом целесообразно начинать как можно в более ранние сроки от момента постановки диагноза.

Результаты

Достоверное лучшие результаты выявлены в группе больных с тяжелым и среднетяжелым инсультом, получавших пирацетам в первые 7 часов после инсульта

Достоверное уменьшение неврологического дефицита (по шкале Оргогозо), повышение показателей повседневной бытовой активности (по шкале Бартеля)

Уменьшение средней длительности госпитализации (21,8 против 30,3 дней) и стоимости лечения

De Deyn PP, Reuck JD, Deberdt W, Vlietinck R, Orgogozo JM., 1997

Еще одной мишенью для использования Ноотропила является постинсультная афазия. В одном из рандомизированных исследований, проведенного с применением позитронно-эмиссионной томографии у больных с постинсультной афазией Ноотропил^® назначался больным в дозе 4,8 г/сут с одновременным проведением интенсивных логопедических занятий и регистрацией мозгового кровотока в 14 речевых зонах полушария мозга. Отмечено увеличение кровотока в левой поперечной височной извилине, левой триангулярной части нижней лобной извилины и в задней части левой верхней височной извилины в группе больных, получавших Ноотропил^® вместе с речевым тренингом. В группе плацебо увеличение кровотока получено при выполнении словесных заданий только в зоне, связанной с вокализацией. Таким образом, в результате исследований при лечении Ноотропилом совместно с речевым тренингом выявлено статистически значимое уменьшение афатических расстройств в исследуемой группе.

Ноотропил^® в лечении постинсультной афазии

В ряде проспективных рандомизированных двойных слепых контролируемых исследований тестировались наиболее часто используемые препараты для лечения афазии (пирацетам, бифемалан, пирибедил, бромокриптин, идебенон, декстран 40)

Клинический эффект в отношении постинсультной афазии был обнаружен только в отношении пирацетама

Пирацетам (Ноотропил^®) в сочетании с речевым тренингом оказывает положительное влияние, как на острую, так и на хроническую (длительность варьировала от 4 недель до 3 лет) афазию

Ricci S. et al, 2002, Huber W., 1999

В России уже накоплен значительный опыт использования Ноотропила в качестве дополнительного средства к базисной терапии острого инсульта, позволяющего добиться значительного улучшения речевой функции, слухового и визуального гнозиса, пространственного праксиса, общей активности. Кроме того, при включении в схему лечения Ноотропила улучшение ментальных функций наступает быстрее, чем при использовании одной базисной терапии. Российские неврологи также отмечают хорошую переносимость препарата при использовании в высоких дозах длительными курсами (30 дней и более). Разнообразие форм выпуска и наличие различных дозировок позволяет эффективно использовать Ноотропил^® у разных категорий пациентов. Оптимальные дозы Ноотропила для внутривенного введения в первые 14-28 дней острого инсульта составляют 6-12 г/сут. Учитывая отсроченное нейротрансмиттерное действие препарата, приводящее к повышению пластичности нервной ткани, для достижения максимального клинического эффекта необходимо длительное применение высоких поддерживающих доз: начиная с 14-28 дня внутрь по 4,8 г/сут на протяжении 4-6 недель.