Заседание Консультативного Совета по неврологии Москва, 22 февраля 2008
Лечение легких и умеренных когнитивных нарушений
Д.м.н. Захаров Владимир Владимирович
Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ММА им. И.М. СеченоваКогнитивные расстройства - самый распространенный неврологический симптом, поскольку большая часть коры головного мозга связана именно с обеспечением когнитивных функций, то и практически любое заболевание, которое вовлекает головной мозг, сопровождается когнитивными нарушениями. Когнитивные нарушения объединяют расстройство пяти основных мозговых функций: гнозиса, мышления, памяти, речи и праксиса. Иногда к этим пяти функциям добавляют еще шестую - внимание, вопрос о том, имеет ли внимание свое собственное содержание или является производным остается дискуссионным. Проблема когнитивных расстройств - это прежде всего проблема стареющего населения. Население нашей планеты неуклонно стареет. На сегодня каждый десятый житель планеты старше 60 лет, три четверти пожилых жалуются на снижение памяти, а у 5-8% развивается деменция.
С целью изучения распространенности и структуры когнитивных нарушений (КН) в неврологической практике было проведено крупномасштабное эпидемиологическое исследование "ПРОМЕТЕЙ", в котором принимало участие свыше 3 тысяч пациентов пожилого возраста. Им проводилось короткое нейропсихологическое исследование, включавшее краткую шкалу оценки психического статуса и тест "рисование часов". Из обследованных пациентов жалобы на снижение памяти или умственной работоспособности предъявляли 83,4% человек. Из них у 68,2% КН были подтверждены с помощью объективных нейропсихологических методов исследования. При этом у 25,2% от общей выборки результат по краткой шкале оценки психического статуса составил 24 балла и менее, что свидетельствует о наличии выраженных КН. У остальных 43,0% пациентов результат тестирования составил от 25 до 27 баллов, или были заметные ошибки в тесте "рисование часов". Данные пациенты расценивались как больные с легкими или умеренными (недементными) КН. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой распространенности КН в повседневной амбулаторной неврологической практике. До 70% пациентов пожилого возраста, обратившихся к неврологу, имели ту или иную степень когнитивной недостаточности. Эти данные позволяют считать КН одним из самых частых симптомов в неврологической практике и делают проблему их лечения и профилактики чрезвычайно актуальной.
Распространённость когнитивных нарушений в неврологической практике
Захаров В.В. и соавт., исследование ПРОМЕТЕЙ, 2005Когнитивные нарушения делятся на легкие, умеренные и тяжелые. Легкие КН выявляются только при тщательном нейропсихологическом исследовании и не оказывают влияние на повседневную жизнь, хотя могут вызывать субъективное беспокойство больного. Умеренные КН выходят за рамки возрастной нормы, но пока не приводят к ограничениям в повседневной деятельности и могут лишь влиять только на самые сложные ее формы; пациенты в основном сохраняют независимость и самостоятельность. Тяжелые КН оказывают значимое негативное влияние на повседневную жизнь. Больные испытывают значительные трудности в каждодневной деятельности, профессии, социальной сфере, на поздних этапах - в самообслуживании. К тяжелым КН относятся деменция и монофункциональные тяжелые когнитивные расстройства. Данная классификация отражает не только степень тяжести КН, но также их причинные факторы и прогноз. В основе тяжелых КН (деменции) всегда имеется заболевание головного мозга, причем, как правило, прогрессирующее; в этих случаях прогноз чаще неблагоприятный, возможности лечения деменции достаточно ограничены. Легкие КН далеко не всегда бывают патологическими. К ним относятся, например, естественные возрастные изменения когнитивных функций, которые отмечаются у большинства людей в процессе старения. Легкие КН могут иметь обратимый, динамический характер, связанный с интоксикацией, стрессом, другими внешними воздействиями. Умеренные КН представляют собой ту "развилку", после которой больной может "пойти" либо в сторону деменции (по статистике половина пациентов), либо остаться на том же уровне, либо даже улучшиться в сторону легких КН.
Как правило, КН - это синдром многофакторной этиологии, в основе которого можно выделить сразу несколько причин. Чаще когнитивные расстройства возникают в пожилом возрасте, поэтому немаловажную роль играют естественные возрастные изменения: уменьшение массы мозга с возрастом, изменение со стороны нейротрансмиттерных систем. Сами по себе возрастные изменения приводят только к легким когнитивным нарушениям, тем не менее, они создают неблагоприятный фон для развития умеренных и более тяжелых когнитивных расстройств. Другая причина - это нарушения системного метаболизма, например, различные заболевания внутренних органов, изменяя системный метаболизм, могут приводить к расстройствам когнитивных функций. Не менее часто бывают психогенные когнитивные расстройства, связанные с расстройствами тревожно-депрессивного ряда. И, наконец, если речь идет о деменции или умеренном когнитивном нарушении, то в их основе лежит органическое заболевание головного мозга, чаще всего, дегенеративное или сосудистое.
Основные причины когнитивных нарушений
Поскольку на сегодняшний момент КН являются частично курабельным состоянием, то вопрос ранней диагностики наиболее актуален. Для постановки диагноза умеренной деменции, проведение батареи сложных тестов не столь обязательно, поскольку симптомы заболевания достаточно очевидны, а для определения легкой деменции и, тем более, недементных КН обязательно нужно использовать нейропсихологические шкалы. Необходимо также и всестороннее обследование пациента для исключения причин потенциально обратимых КН (дисметаболические расстройства, гипертиреоз, дефицит витаминов группы В и т.д.). Вторичная профилактика включает в себя лечение сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются вторым после возраста по значимости фактором риска как дегенеративных, так и сосудистых КН. Следует стремиться к установлению точного нозологического диагноза в каждом конкретном случае. Поскольку когнитивные функции формируются в результате интегрированной деятельности разных отделов головного мозга, то весьма перспективно воздействие на нейротрансмиттерные системы. Пациенты с когнитивными расстройствами должны находиться под динамическим наблюдением, поскольку в первые месяцы и годы наблюдения возможна корректировка диагноза и, соответственно, корректировка проводимой терапии. Основная цель ведения недементных легких и умеренных когнитивных нарушений - это профилактика прогрессирования, профилактика деменции.
Принципы ведения КН
Ранняя диагностика и раннее начало терапии Всестороннее обследование пациентов - исключение причин "потенциально обратимых" КН Вторичная профилактика нарастания КН - лечение ССЗ, оптимизация микроциркуляции Установление точного нозологического диагноза Нейротрансмиттерная терапия - оптимизация процессов синаптической передачи Динамическое наблюдение - корректировка диагноза и проводимой терапии Основная цель ведения лёгких и умеренных когнитивных нарушений - профилактика прогрессирования когнитивных расстройств (профилактика деменции) На сегодняшний день существует порядка 20 различных дефиниций недементных когнитивных нарушений, которые имеют собственный диагностический критерий, собственное представление и концепцию. В первую очередь - это доброкачественная старческая забывчивость, при которой пожилые люди жалуются на снижение памяти и у которых есть объективное снижение памяти. Снижение памяти в этом случае почти не прогрессирует, поэтому термин "доброкачественное" вполне правомочен. Однако, длительные наблюдения свидетельствуют, что примерно в половине случаев доброкачественная старческая забывчивость со временем трансформируется уже в "недоброкачественную" (деменция). Возраст-зависимое снижение памяти - диагноз, который официально рекомендован Национальной ассоциацией психиатров в Соединенных Штатах в качестве диагноза, если имеется снижение памяти в пожилом возрасте, не связанное с деменцией. Диагноз "возрастные когнитивные нарушения" также признан Международной психиатрической лигой при Всемирной организации здравоохранения и также официально рекомендован в качестве нозологического диагноза. Термин "умеренные когнитивные нарушения", часто используемый в последние годы, также имеет свои диагностические критерии и подходы к терапии.
Дефиниции недементных когнитивных нарушений
Доброкачественная старческая забывчивость Возрастное снижение памяти Возрастные когнитивные нарушения Когнитивные нарушения без деменции Забывчивость позднего возраста Умеренные когнитивные нарушения Традиционно для лечения КН легкой и средней степени выраженности используют ноотропные препараты. История ноотропов началась с 70-х годов прошлого века, когда с появлением первых препаратов нового класса и открытие их уникальных фармакологических свойств привела Giurgea, руководителя группы исследователей пирацетама и координатора исследований в UCB, к формулировке полностью новой категории лекарств: ноотропных препаратов.
Согласно концепции Giurgea ноотропные препараты должны обладать целым рядом характеристик, отражающих их основные фармакологические свойства. Всем этим критериям (представлены на слайде) полностью удовлетворяет первый из класса ноотропов - препарат Ноотропил® (пирацетам).
Характеристики ноотропов (по Giurgea)
повышение обучаемости и улучшение памяти; повышение устойчивости способностей к обучению и запоминанию при состояниях, которые ведут к их нарушению (например, при гипоксии); защита мозга от различных физических и химических повреждений (интоксикации, гипоксия и др.); увеличение эффективности механизмов кортико-субкортикального контроля, улучшение информационного обмена в мозге; отсутствие обычных для других психотропных препаратов фармакологических эффектов, таких как седативное действие или стимуляция моторики и одновременно - малое число побочных эффектов и чрезвычайно низкая токсичность Ноотропил® представляет собой производное нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и оказывает целый ряд физиологических воздействий, которые могут объясняться, по крайней мере, частично восстановлением текучести клеточных мембран. На нейронном уровне Ноотропил® модулирует нейромедиацию в диапазоне нейромедиаторных систем (включая холинергическую и глютаматергическую), обладает нейропротекторными и противосудорожными свойствами и улучшает нейропластичность. Эффект препарата на холинергическую и глютаматергическую системы особенно тесно связан с его клиническим благоприятным действием при когнитивных расстройствах.
Строение пирацетама
циклическое производное g-аминомасляной к-ты (ГАМК)
В литературе имеется большое количество данных по использованию Ноотропила в лечении когнитивных расстройств различной степени выраженности. Так, в одном мета-анализе приводятся данные 19 работ, в которых участвовали почти 1500 больных. Все работы были с параллельными группами, двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, проведенные между 1972 и 1993 годами на больных старше 50 лет со связанными с возрастом когнитивными нарушениями и с дегенеративной деменцией. Этот мета-анализ включал работы, которые проводились в течение 6 - 52 недель с дозами Ноотропила 2,4 - 8 г в день, средние дозы - 2,4 г в день. В качестве оценки использовались различные нейропсихологические шкалы, в том числе и клиническая глобальная оценка (CGI). Общая оценка эффективности до лечения и после лечения осуществлялась не лечащим врачом больного, а независимым врачом, который видел пациента только до лечения и на фоне лечения и, не зная, принимал ли больной плацебо или препарат, высказывал свое мнение о динамике состояния больного. Данная шкала является общепринятым стандартом, без которого объективно оценить клиническую значимость изменений достаточно сложно.
Результаты данных мета-анализа по применению Ноотропила в лечении когнитивных расстройств
Число исследований: 19 Дизайн: с параллельными группами, двойные слепые, плацебо vs Ноотропил® Годы: 1972-1993 Дозы (г/день) 2.4-8.0 (средняя = 2.4) Длит-ть лечения (недели): 6-52 (в среднем = 6) Число б-ных (плацебо N*): 665 Число б-ных (Ноотропил® N*): 753 Возраст: 44-94 Оценки: CGI (общая оценка 'улучшение' или 'без перемен/ухудшение') Результаты этого мета-анализа показали, что более, чем у 60% больных, принимавших Ноотропил®, отмечалось улучшение состояния по клинической глобальной оценке по сравнению с 34% больных, принимавших плацебо. Таким образом, продемонстрирована статистически значимая разница между индивидуальными показателями при лечении больных Ноотропилом и плацебо. Результаты анализа подтверждают высокую эффективность Ноотропила при лечении пожилых больных с когнитивными расстройствами.
Мета-анализ: результаты
Результаты мета-анализа демонстрируют эффективность Ноотропила в лечении когнитивных расстройств различной степени выраженностиWaegemans T et al., 2002В другом плацебо-контролируемом исследовании изучалась эффективность различных доз Ноотропила у 162 пациентов с возраст-зависимым нарушением памяти. Ноотропил® назначался разным группам больных в течение 3 месяцев в дозе 2,4 и 4.8 г в день. Всем больным проводилось нейропсихологическое тестирование, включавшее тесты на воспроизведение слов. Оценивалось количество баллов непосредственно при воспроизведении слов вслух после предъявления, отсроченное воспроизведение и суммарный балл. Увеличение количества баллов при приеме Ноотропила в дозе 4,8 г в день было достоверно большим, чем при приеме плацебо, по результатам всех тестов, включая немедленное (р<0.0004), отсроченное (р<0.04) воспроизведение и суммарный балл (р<0.002). Ноотропил® в дозе 2,4 г в день был также эффективнее, чем плацебо (р<0.03), однако достоверно значимое улучшение отмечалось только при проведении на немедленное воспроизведение слов после предъявления. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что 4,8 г Ноотропила в день является наиболее предпочтительной дозировкой при лечении когнитивных расстройств у пожилых пациентов.
Ноотропил® улучшает показатели когнитивных функций у пациентов с возрастным снижением памяти
162 пациента с возраст-связанным снижением памяти без сопутствующей деменции и депрессии Ноотропил® или плацебо назначались в течение 12 недель
Ноотропил® вызывает более значительное улучшение показателей теста воспроизведения слов при дозе 4,8 гI srael L et al., 1994
| Ноябрь 2013 г. |
