Опубликовано в спецвыпуске журнала
Consilium-medicum. 2008.

Ноотропы в интенсивной терапии: проблемы и решения

Проф. С.А. Румянцева
Кафедра неврологии ФУВ РГМУ, Москва

1. Основными проблемами современного мира являются высокий уровень общей смертности, рост смертности от предотвратимых причин и рост инвалидизации. Основной вклад в рост инвалидизации вносят пациенты с неврологической патологией и неадекватно используемыми методами лечения. Высокий уровень инвалидизации наблюдается при церебральных поражениях любой этиологии: при экзотоксикозах, эндотоксикозах, ведущую роль среди которых играет алкоголизм, а также при соматических заболеваниях. Многие соматические заболевания приводят к вторичным морфо-функциональным изменениям вещества головного мозга. У 43% больных с тяжелой соматической патологией, находившихся в отделении, возникают тяжелые неврологические осложнения.

2. Основной медико-социальной проблемой неврологии, ведущей к росту летальности и инвалидизации является инсульт. Инсульт является острой церебро-васкулярной патологией и именно скорость развития патологического процесса определяет тяжесть морфо-функциональных изменений головного мозга и прогноз заболевания. Основными факторами повреждения мозга при инсульте являются ишемия, гипоксия и провоцируемый ими оксидантный стресс, который приводит медиаторному дисбалансу.

Функционирование нейронов обеспечивается высоким потреблением энергии. Изменения объема крови и уровня энергосубстратов являются главными факторами повреждения энергозависимых структур мозга.

Факторы повреждения мозга при инсульте

3. При церебро-васкулярной патологии крайне важен темп развития симптомов. При остром процессе (инсульте и любых критических состояниях) возникновение очаговых нарушений прямо зависит от степени морфологического поражения и уровня дисбаланса субстратов.

4. Эрготропные и трофотропные нейромедиаторные системы мозга существуют в состояние абсолютного динамического равновесия, что обеспечивает адекватное функционирование головного мозга. Любая патологическая ситуация, в том числе острая церебро-васкулярная недостаточность, приводит к формированию дисбаланса с избытком эрготропных нейромедиаторов и дефицитом трофотропных, в первую очередь ГАМК-эргических систем. Энергетический дефицит инициирует развитие глутаматной эксайтотоксичности..

Системы нейромедиаторов

5. Постинсультная инвалидизация составляет от 70 до 80%. Высокая неврологическая инвалидизация является результатом тяжести поражений мозга и не всегда адекватной терапии, проводимой без учета факторов патогенеза. Иногда выбор средств терапии медиаторного дисбаланса проводится вслепую.

Постинсультная инвалидизация
Гемипарезы 48%
Гемиплегия 14%
Афазия 22% Деменция 30%
Нарушения координации 12%

6. В ряде случаев активно проводимая терапия приводит к ухудшению состояния больных. На рисунке представлены результаты МРТ пациентки на 1 и 4 сут после возникновения ишемического инсульта. На фоне агрессивной антигипертензивной терапии с достижением целевого уровня АД, активной дегидратации и применения стимуляторов нейрометаболизма определяется выраженное ухудшение клиники и морфологической картины заболевания.

Динамика тяжелого инсульта при применении стимуляторов нейрометаболизма, активной дегидратации, бесконтрольном снижении АД

7. Можно ли проводить эффективную нейропротективную терапию в острой стадии инсульта? Нейропротекция - своевременное воздействие на системном и церебральном уровнях на факторы патогенеза, нарушающие нейрональный гомеостаз. Терапевтическая стратегия эффективной нейропротекции заключается в последовательной коррекции субстратной перфузии, энергетического гомеостаза и водного баланса. После решения указанных задач становится возможным проведение терапии, коррегирующей баланс медиаторов.

Воздействие на гемодинамику пациента должно осуществляется таким образом, чтобы на острой стадии инсульта стабильные уровни систолического и диастолического АД обеспечивали адекватную церебральную перфузию: САД составляло не ниже 170 мм рт.ст., ДАД - не ниже 90 мм рт.ст., церебральное перфузионное давление - не менее 80 мм рт.ст.

В основе коррекции отека головного мозга при любых церебральных катастрофах лежит обеспечение баланса вне- и внутриклеточных жидкостей. Для этого необходимо поддержание высокого уровня сатурации (Sat PO₂) не ниже 94%, сохранение стабильного уровня суточной инфузии, адекватное соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов. Средством последней линии является применение осмотических диуретиков (маннитол), которые эффективно влияют на внутричерепную гипертензию.

Поддержание энергообмена обеспечивается поддержанием высокого уровня сатурации и применением препаратов, которые повышают резистентность мозга к гипоксии и купируют оксидантный стресс.

8. Применение заместительной нейротрансмиттерной терапии необходимо начинать при условии стабилизации жизнеобеспечивающих функций организма. Основным направлением медиаторной нейропротекции является коррекция дисбаланса возбуждающих и тормозных нейротрансмиттерных систем.

Адекватную нейромедиаторную терапию получают не более 10% больных.

9. Некоторые нейропротекторы обладают трофическими и модуляторными свойствами, оказывают регенераторно-репаративное действие. Они улучшают пластичность здоровой ткани, окружающей инфаркт, активизируют образование полисинаптических связей, увеличивают плотность рецепторов, способствуют восстановлению нарушенных функций.

К 1972 г. было опубликовано 700 статей и сформирована концепция о новой категории лекарств - ноотропов - препаратов, действие которых направлено на сохранение интеллектуальной сферы человека.

Ноотропил® - один из традиционных, проверенных временем препаратов с медиаторно-моделирующим действием. На 1968-1972 г. приходится "взрыв" исследований по пирацетаму, которые открыли его способность облегчать обучение и предупреждать амнезию, вызываемую гипоксией. Было доказано, что применение пирацетама эффективно в лечении постинсультной афазии.

Ноотропы и доказательная медицина
Представленность исследований препаратов, обладающих ноотропным действием, в международных базах данных (по МНН)

10. Изучение эффективности Ноотропила® в восстановительном периоде инсульта проводилось в европейском мультицентровом исследование PASS I (Piracetam Acute Stroke Study I). В исследовании приняли участие 927 больных с острым ишемическим инсультом, которым назначалось плацебо или пирацетам 12 г/сут внутривенно ежедневно в течение 4 нед, затем 4,8 г/сут ежедневно в течение 8 нед. Терапия проводилась в первые 7 и 12 ч после инсульта (n=452). Оценивались степень неврологического дефицита (шкала Оргогозо) через 4 нед и показатели повседневной активности (шкала Бартель) через 12 нед.

Достоверно лучшие результаты были получены в группе больных с тяжелым и среднетяжелым инсультом, получавших пирацетам в первые 7 ч после инсульта. Данные свидетельствовали о достоверном уменьшение неврологического дефицита (по шкале Оргогозо), повышении показателей повседневной бытовой активности (по шкале Бартель), а также уменьшении средней длительности госпитализации (21,8 против 30,3 дней) и стоимости лечения.

Объем нейропротективной терапии прямо зависит от степени утраты нейрональных функций. Следствием этого является необходимость использования в остром периоде высоких доз Ноотропила.

Европейское мультицентровое исследование PASS I4

11. Разнообразие форм выпуска позволяет использовать гибкие схемы приема. Наличие больших дозировок сокращает кратность приема до 1-2 раз в день. Наличие жидких форм удобно в применении у детей и у пациентов с нарушением глотания. Инъекционные формы препарата повышают эффективность использования в условиях стационара.

12. Параметры клинической активности Ноотропила® включают ноотропное, мнемотропное действие, а также влияние на состояние угнетенного сознания путем повышения уровня бодрствования и ясности сознания.

Ноотропное действие заключается во влиянии на нарушенные высшие корковые функции, повышении уровня суждений и критических возможностей, улучшении кортикального контроля субкортикальной активности, мышления, внимания, речи.

Присущий Ноотропилу мнемотропное действие отражается в улучшении процессов обучения и запоминания.