Опубликовано в спецвыпуске журнала
Consilium-medicum. 2008.

Антигипертензивная терапия у больных с дисциркуляторной энцефалопатией

Проф. ААКириченко
Кафедра терапии РМАПО, Москва

1. Артериальная гипертензия (АГ) быстро приводит к нарушению состояния сосудистого русла по двум основным направлениям. Пролиферация интимы и медии сосудов ведет к уменьшению просвета и повышению реакции артерий на суживающие стимулы. Вместе с тем происходит увеличение отложения коллагена в адвентиции, что ведет к ремоделированию сосудистой стенки, увеличению жесткости артерий и ограничению их способности к расширению.

АГ приводит к поражению главным образом мелких (40-80 мкм) перфорирующих ветвей церебральных артерий, в бассейне которых слабо выражено коллатеральное кровообращение. Следствием этого является быстрое развитие дистрофических повреждений глубоких структур мозга, не имеющих выраженной симптоматики на начальных стадиях.

Влияние артериальной гипертензии на сосудистое русло

Повреждение эндотелия

Пролиферация интимы и медии

Увеличение отложения коллагена в адвентиции

Поражение главным образом мелких (40-80 мкм) перфорирующих ветвей церебральных артерий

2. Последние 7 лет кардиологи и терапевты настойчиво рекомендуют снижать артериальное давление (АД) до 140/90 мм.рт.ст и ниже, до "оптимального уровня" (115/80 мм рт.ст). Такой подход обусловлен полученными данными, что только нормализация АД позволяет остановить разрушение сердечнососудистой системы. Представленные на графике данные свидетельствуют, что только снижение АД, без достижения целевого уровня, не останавливает развитие гипертрофии миокарда, в то время как нормализация АД приводит к регрессу данного патологического процесса.

Динамика массы миокарда левого желудочка на фоне антигипертензивной терапии

3. Было показано, что на фоне антигипертензивной терапии ингибитором АПФ эналаприлом восстанавливается вазомоторная функция эндотелия: артерии перестают отвечать выраженным спазмом на любой стимул, сосудистые реакции становятся адекватными. Вместе с тем, нормализуется тромборезистентные свойства сосудистой стенки, улучшается гемостаз.

Изменение сосудодвигательной функции эндотелия при нормализации АД

Кафедра терапии РМАПО

4. На кафедре терапии РМАПО было проведено исследование, целью которого являлась оценка динамики цереброваскулярных расстройств у пациентов с АГ на фоне антигипертензивной терапии. Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) наблюдается преимущественно у пациентов с АГ III ст. Постепенность снижения АД (не более, чем на 20% за 6-12 нед) является обязательным условием лечения таких пациентов, поскольку быстрое снижение АД может иметь катастрофические последствия.

В ходе исследования было показано, что на фоне нормализации АД самочувствие пациентов улучшается: уменьшается частота и выраженность головных болей.

Динамика выраженности головной боли и дискомфорта по ВАШ на фоне нормализации АД у больных с ДЭ I стадии

А.А.Кириченко. Т.А.Токарева, Е.Ю.Эбзеева

5. Жалобы на частое головокружение исходно предъявляли 59% пациентов, к концу 1-го месяца наблюдения - 45,7%, а через 6 мес лечения частое головокружение беспокоило только 2 (5,7%) больных.

Несмотря на улечшение самочувствия больных, при обследовании на фоне проводимой антигипертензивной терапии через 3 и 6 мес динамики исходных неврологических отклонений (чувствительности, живости и симметричности рефлексов, пальце-носовой пробы и устойчивости в пробе Ромберга) выявлено не было.

Динамика выраженности несистемного головокружения на фоне нормализации АД у больных с ДЭ I стадии

А.А.Кириченко. Т.А.Токарева, Е.Ю.Эбзеева

6. Изучение когнитивного статуса пациентов проводилось с использованием информационно-нагрузочных проб (ИНП): таблицы Шульте для оценки способности к концентрации и распределения внимания и пробы "реакция на движущийся объект" (РДО). При повторном проведении ИНП после 6 месяцев антигипертензивной терапии выявлена тенденция к увеличению коэффициента информационной переработки, что отражалось в снижение числа сделанных ошибок при выполнении ИНП.

На фоне проводимой терапии при проведении ИНП наблюдалось достоверное снижение стартовых показателей АД, менее выраженное их повышение во время нагрузок и возвращение к исходным значениям до окончания пробы. Данные транскраниальной церебральной оксиметрии свидетельствовали, что на фоне нормализации АД профиль динамики церебральной оксигенации во время ИНП у пациентов с АГ приближается к профилю здоровых людей.

Динамика количества допущенных ошибок при информационно-нагрузочной пробе

А.А.Кириченко. Т.А.Токарева, Е.Ю.Эбзеева

7. Достоверное увеличение эквивалентного показателя памяти по шкале Векслера после 6 месяцев антигипертензивной терапии отмечено как у пациентов с достижением "целевого уровня" АДтак и у пациентов, у которых снижение АД не достигло "целевого уровня". Выявлено достоверное улучшение показателей логической памяти, запоминания текста. Улучшение показателей психического контроля, запоминания цифр и парных ассоциаций не достигло статистически значимого уровня.

Динамика эквивалентного показателя памяти по шкале Векслера

А.А.Кириченко. Т.А.Токарева, Е.Ю.Эбзеева

8. Настороженное отношение к агрессивной антигипертензивной терапии основано на мнении, что снижение АД может способствовать ухудшению перфузии в бассейне измененных сосудов, нарастанию ишемии головного мозга и приводить к развитию когнитивных нарушений. Данные крупных международных исследований свидетельствуют об обратном.

В исследовании Syst-Eur у 2000 пациентов с АГ изучалась эффективность блокатора кальциевых каналов нитрендипина в течение 2 лет с оценкой когнитивных функций. В конце исследования у 32 больных выявлена деменция, при этом ее развитие было достоверно реже в группе пациентов, леченных нитрендипином.

В исследовании PROGRESS в ходе изучения эффективности ингибитора АПФ периндоприла для предупреждения повторного инсульта, деменции и когнитивных нарушений у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку за период 4-летнего наблюдения, было зафиксировано достоверное снижение риска развития деменции (на 34%) и более легких когнитивных нарушений (на 45%). Тенденция к снижению когнитивных нарушений при лечении периндоприлом (в комбинации с индапамидом) отмечена и в группе пациентов с АГ, у которых за весь период наблюдения не развился повторный инсульт.

В сравнительном исследовании эффективности эпросартана и нитрендипина для профилактики повторного инсульта, сердечно-сосудистых заболеваний и смертности MOSES целевое снижение АД достигнуто примерно у 75% .Снижение АД не сопровождалось ухудшением физического и когнитивного статуса больных.

В настоящее время нет ответа на вопрос о наличии преимуществ определенной группы антигипертензивных средств перед другими в отношении предупреждения когнитивных расстройств у пациентов с АГ. Имеются только основания предполагать, что блокаторы рецепторов ангиотензина II и ингибиторы АПФ могут обладать такими преимуществами.

В экспериментальных исследованиях показано, что высокий уровень ангиотензина II в плазме крови ухудшает процесс обучения у мышей, приобретение ими и сохранение новых навыков. Использование блокаторов ангиотензина II и ингибиторов АПФ способно улучшить процессы обучения.

9. Использование метаболического препарата Ноотропил® достоверно увеличивает скорость восстановления когнитивных функций при проведении антигипертензивной терапии. Было показано, что применение Ноотропила® в комплексном лечении пациентов с АГ оказывает положительное влияние на динамику эквивалентного показателя памяти по шкале Векслера.

Динамика эквивалентного показателя памяти по шкале Векслера

А.А.Кириченко. Т.А.Токарева, Е.Ю.Эбзеева

10. Количество допущенных ошибок при исследовании реакции на движущийся объект снижается достоверно быстрее в случае, если при лечении пациентов с АГ к схеме антигипертензиыной терапии добавляется Ноотропил.

Динамика количества допущенных ошибок при исследовании реакции на движущийся объект

А.А.Кириченко. Т.А.Токарева, Е.Ю.Эбзеева

11. Неблагоприятные неврологические аспекты антигипертензивной терапии связаны в первую очередь с неадекватно поспешным снижением АД. Гипоперфузия мозга у больных длительной цереброваскулярной патологией может возникать при снижении АД даже на 15-20% от обычных "рабочих" значений. Это связано с развитием структурно-функциональных изменений мелких артерий и артериол головного мозга, вследствие которых компенсаторное их расширение в ответ на снижение АД не обеспечивает поддержание достаточного церебрального кровотока. Необходимо целенаправленно расспрашивать пациентов с целью выявления симптомов избыточного снижения АД. В большинстве случаев гипоперфузионные состояния, вызванные значительным снижением АД, проявляются головокружением (неустойчивостью) и общей слабостью, иногда появлением неврологических симптомов, и быстро регрессируют при нормализации АД. В этом состоянии у пациентов могут отмечаться повышенная утомляемость, потливость, сердцебиение, одышка при небольшой физической нагрузке.

Нередко поводом для ошибочного усиления антигипертензивной терапии является повышение АД, выявляемое обычно в ранние утренние часы, у пациентов с ночной гипотонией. Разобраться в таких случаях помогает суточное мониторирование АД.

12. Для избегания медикаментозной гипотензии очень важно распознавание таких ловушек как "гипертензия белого халата" и "псевдогипертензия".

"Псевдогипертензия" часто выявляется только благодаря появлению выраженных признаков гипотонии на фоне назначенной антигипертензивной терапии.

Для выявления "псевдогипертензии" пользуются тестом Ослера: пальпирование плечевой и радиальной артерий ниже манжеты после повышения в ней давления до полного исчезновения пульса - непульсирующая артерия продолжает отчетливо определяться. У таких пациентов разница между манжеточным и внутриартериальным давлением может быть от 10 до 50 мм рт.ст. и больше.

13. Важными аспектами антигипертензивной терапии являются регулярность приема антигипертензивных средств и адекватный контроль АД. Многие пациенты с артериальной гипертензией измеряют АД и принимают антигипертензивные средства нерегулярно. При решении о приеме антигипертензивных средств обычно ориентируются на свое самочувствие без контроля АД: головная боль и головокружение расцениваются ими как надежные критерии необходимости приема антигипертензивных средств. Это может привести к избыточному снижению АД и провоцировать развитие сосудистых церебральных осложнений.

14. Стойкая нормализация давления может привести к восстановлению патологических изменений, вызванных артериальной гипертензией. При нормализации давления, стабильно удерживающейся более года, может восстанавливаться соотношение толщины стенок артерий и их просвета, снижается вероятность развития инсульта и деменции, исчезает гипертензия в почечных клубочках, уменьшается выраженность гипертрофии левого желудочка, сокращаются размеры левого предсердия.

Было доказано, что медленное (каждые 6 недель) в противоположность быстрому (каждые 2 недели) титрование иАПФ ведет к лучшему управлению АД и менее серьезным, хотя не меньшим по количеству, неблагоприятным эффектам (ARCH INTERN MED/VOL 160, JUNE 26, 2000, 1842-1847). Таким образом, способность к адаптации тем выше, чем медленнее и постепеннее осуществляется медикаментозная коррекция уровня АД.

Выводы

Вопреки существующим опасениям ухудшения когнитивных функций на фоне снижения артериального давления у пациентов с ДЭ. управляемое снижение артериального давления, наоборот, способствует повышению/сохранению умственной работоспособности

Однако необходимо иметь в виду, что неадекватное снижение АД может быть не менее опасным, чем гипертенэия

Не следует забывать в погоне за "оптимальными" цифрами АД о человеке, которого лечим